Voraussetzungen eines Anspruchs des Versicherten auf Weiterbehandlung durch einen nicht zugelassenen Psychotherapeuten

SG Mannheim 4. Kammer · S 4 KR 3674/17 · 07.06.2018

KI-Zusammenfassung

Der Versicherte begehrte von seiner Krankenkasse die weitere Kostenübernahme einer ambulanten Psychotherapie bei einer nicht zugelassenen Therapeutin. Das SG stellte klar, dass außervertragliche Psychotherapie nur ausnahmsweise in Betracht kommt und zudem die medizinische Notwendigkeit nach § 27 SGB V nachzuweisen ist. Mangels Schweigepflichtentbindung konnte das Gericht Befundberichte behandelnder Ärzte nicht einholen; aus den vorliegenden Unterlagen ergab sich die Notwendigkeit der Fortführung nicht hinreichend. Die Klage wurde abgewiesen; weitere Feststellungs- und Erweiterungsanträge wurden als unzulässig bewertet.

Ausgang: Klage auf weitere Kostenübernahme für Psychotherapie bei nicht zugelassener Therapeutin abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Versicherte dürfen Psychotherapeuten grundsätzlich nur innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung in Anspruch nehmen; außervertragliche Leistungserbringer kommen nach § 76 Abs. 1 SGB V nur in Notfällen bzw. ausnahmsweise bei fehlender zeitnaher Verfügbarkeit zugelassener Behandler in Betracht.

Auch bei ausnahmsweise zulässiger Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Psychotherapeuten setzt die Kostenübernahme voraus, dass die Behandlung nach § 27 Abs. 1 SGB V notwendig ist, um Krankheit zu heilen, Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern.

Zur Beurteilung eines Weiterbehandlungsanspruchs sind regelmäßig Befundberichte der behandelnden Leistungserbringer einzuholen; verweigert der Versicherte die hierfür erforderliche Schweigepflichtentbindung, kann ein Anspruch mangels objektivierbaren Nachweises der Notwendigkeit scheitern.

Ergibt sich aus den Unterlagen vor allem ein auf berufliche und soziale Anpassung gerichtetes Unterstützungs- bzw. Coachingziel, ist die medizinische Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Krankenbehandlung im Sinne der GKV nicht ohne Weiteres belegt.

Feststellungsbegehren zu einzelnen Vorfragen (etwa „medizinisch fehlerhafte Einschätzung“) sind als Elementenfeststellung grundsätzlich unzulässig, wenn die Fragen im Rahmen der Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ohnehin zu prüfen sind.

Vorinstanzen

nachgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 13. November 2018, L 11 KR 2469/18, Urteil

nachgehend BSG, 16. Januar 2019, B 1 KR 96/18 B, Beschluss

Orientierungssatz

1. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 S. 2 SGB 5 u. a. die psychotherapeutische Behandlung. Andere als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten dürfen nach § 76 Abs. 1 SGB 5 nur in Notfällen in Anspruch genommen werden.(Rn.43)

2. Ist aufgrund des Störungsbildes des Versicherten in angemessener Zeit kein zugelassener Psychotherapeut verfügbar, so ist ausnahmsweise die Behandlung auch durch außervertragliche Leistungserbringer möglich.(Rn.44)

3. Ob dem Versicherten eine Weiterbehandlung durch einen nicht zugelassenen Psychotherapeuten zu bewilligen ist, hat das Gericht u. a. durch einzuholende Befundberichte des bisher behandelnden Psychotherapeuten und der behandelnden Ärzte des Versicherten zu entscheiden. Verweigert der Versicherte die hierzu erforderliche Schweigepflichtentbindungserklärung und ergibt sich allein aus den psychotherapeutischen Unterlagen keine Notwendigkeit der Weiterführung der ambulanten Psychotherapie, so besteht kein Weiterbehandlungsanspruch des Versicherten bei dem nicht zugelassenen Psychotherapeuten.(Rn.47)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die weitere Kostenübernahme für die Fortführung der Psychotherapie bei der nicht vertraglich zugelassenen Psychotherapeutin … .

Der am … 1970 geborene Kläger leidet unter einem Asperger Syndrom, Depression und Angst gemischt und einer Anpassungsstörung. Er ist bei der ... in W... beschäftigt. Erstmals im Dezember 2015 beantragte er die Durchführung außervertraglicher Psychotherapie bei … in … bei der Beklagten. Der Kläger erklärte, dass er bei mehreren niedergelassenen Psychotherapeuten erfolglos versucht habe, einen Therapieplatz zu erhalten. Die Beklagte genehmigte fünf probatorische und im März 2016 dann 45 Therapiesitzungen. Am 24.02.2017 wurden 15 abschließende Sitzungen Einzelbehandlung Verhaltenstherapie genehmigt.

Im Mai 2017 beantragte der Kläger die Weiterführung der Therapie. Die Beklagte legte die Unterlagen wiederum dem … vor. In der sozialmedizinischen Stellungnahme vom 01.06.2017 kommt dieser zu dem Ergebnis, Therapieziel für die beantragten Sitzungen solle im Wesentlichen sein, dass an den im Erstantrag dargestellten Zielen weiter gearbeitet werde. Der Fokus solle zusätzlich etwas mehr auf die Erwartungen des Klägers an seine Firma und seine Entscheidungsspielräume gelegt werden. Insbesondere solle der weitere Ausbau von Entspannungsfähigkeit, Problemlösungskompetenzen und Grübeln eine wichtige Rolle spielen. Auch das Verständnis sozialer Standardsituationen insbesondere im Job stehe im Fokus. Mithin diene die Behandlung nicht primär der Heilung und Besserung der seelischen Krankheit, sondern primär der sozialen Anpassung. Die Psychotherapie sei als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung aber ausgeschlossen, wenn sie primär der sozialen Anpassung in Form einer Lebensberatung diene. Mit den bisher bewilligten 65 Therapiesitzungen (inkl. der probatorischen Sitzungen) hätten die zur Krankenbehandlung dienenden Therapieziele vollständig erreicht werden können. Eine Verlängerung werde nicht empfohlen.

Mit Bescheid vom 07.06.2017 wurde der Antrag daraufhin abgelehnt.

Hiergegen legte der Kläger am 18.06.2017 Widerspruch per E-Mail ein. Er beantrage Akteneinsicht. In der Folge korrespondierten die Beteiligten darüber, welche Unterlagen dem Kläger vorgelegen hätten bzw. bezüglich welcher Akteneinsicht erforderlich sei.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 12.10.2017 zurückgewiesen. Der Widerspruch sei nicht begründet worden.

Hiergegen hat der Kläger am 02.11.2017 Klage vor dem „Sozialgericht …“ erhoben, wie im Widerspruchsbescheid genannt. Das Amtsgericht … bei dem die Klage eingegangen ist, hat die Klage am 06.11.2017 dem Sozialgericht … vorgelegt. Nach Anhörung der Beteiligten wurde die Sache mit Beschluss vom 04.12.2017 an das örtlich zuständige Sozialgericht … verwiesen.

Der Kläger bringt vor, er habe außervertraglich eine autismusspezifische Therapie 2014/2015 in … begonnen, autismusspezifisch anerkannte Therapeuten seien schwer zu finden. Er habe dann bei der ... in W... im Spezialprogramm „Autism at Work“ begonnen und habe die Therapie im Herbst 2015 daher unterbrechen müssen. Im Raum Heidelberg habe er dann im Winter 2015 … gefunden, die ebenfalls autismusspezifisch ausgerichtet sei. … habe im Frühjahr 2017 die Fortführung der Therapie als angeraten angesehen, daraufhin sei ein Verlängerungsantrag gestellt worden. Der Verlängerungsantrag sei umfassend begründet und medizinisch versiert beschrieben worden. Auf seinen Widerspruch hin habe er dann nur unvollständige Unterlagen von der Beklagten zur Einsicht erhalten. Zum Zeitpunkt der Klage habe er sich bereits in psychiatrischer Behandlung am … befunden. Während des Zeitraums vor der Aufnahme dieser Behandlung habe sich sein gesundheitlicher Zustand über Monate sicher und schrittweise verschlechtert. Arbeitsunfähigkeiten hätten zugenommen. Er sei dann am 23.10.2017 teilstationär in der … aufgenommen worden. Durch die Stellungnahme der Psychotherapeutin aber auch die zunehmenden Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen hätten die Beklagte und der … erkennen müssen, dass Handlungsbedarf in Form einer positiven Entscheidung über die Kostenübernahme bestanden habe. Sowohl die Beklagte wie auch der … hätten fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt. Eine Verschlimmerung sei billigend in Kauf genommen worden.

Die Beklagte hat mitgeteilt, sie halte die Einschätzung des … für zutreffend, dass die Psychotherapie keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sei, wenn sie primär der sozialen Anpassung in Form einer Lebensberatung diene. Das sei beim vorliegenden Sachverhalt der Fall.

Das Gericht hat den Kläger aufgefordert, eine Erklärung über die Entbindung der Schweigepflicht seiner Ärzte unterschrieben und ausgefüllt vorzulegen. Hierauf hat der Kläger mitgeteilt, er werde dem nicht entsprechen. Die Diagnosen seien bereits gestellt worden. Er könne keinen kausalen Zusammenhang einer uneingeschränkten ärztlichen Schweigepflichtentbindungserklärung für den jetzigen Verfahrensstand feststellen. Er verstehe die Absichten des Gerichts nicht. Aus den Unterlagen gingen keine juristischen Feststellungen oder Bewertungen aus, sondern lediglich Behandlungsmaßnahmen Er vermute, dass die offengelegten Unterlagen weitestgehend für Dritte zugänglich würden in Form des Akteneinsichtsrechts in gerichtliche Akten. er vermute, dass sich das Gericht dadurch versuche, ein Urteilsvermögen zur Stellungnahme der Beklagten zu bilden. Das Gericht benötige daher offensichtlich nunmehr Unterlagen der behandelnden Ärzte. Die Anforderung über eine generelle und umfassende Entbindung der Schweigepflicht bei den behandelnden Ärzten sei dazu keineswegs notwendig. Die Beklagte sei in Kenntnis, worum es gehe. Lebensberatung sei keine verschlüsselte Erkrankung und könne nicht verschrieben werden. Weshalb die Beklagte so argumentiere, erschließe sich ihm nicht. Das Gericht solle wohl durch den … in die Irre geführt werden. Wenn das Gericht konkrete Fragen an behandelnde Ärzte habe, sei er bereit, solche konkreten Fragen an seine Ärzte weiterzuleiten mit der Bitte, diese dem Gericht schriftlich zu beantworten. Er bitte also um konkrete Fragestellungen an die behandelnden Ärzte auch vor 2016 auch wenn es ihm unnötig erscheine, denn soziale Lebensberatung könne nicht verschrieben werden.

Das Gericht hat dem Kläger mitgeteilt, vor welchem Hintergrund die Befragung der Ärzte erforderlich sei und dass das Gericht von den Ärzten keine juristischen Äußerungen erwarte, sondern diese sollten sich zu ihrer Behandlung äußern. Es werde daher gebeten, die Schweigepflichtentbindungserklärung vorzulegen.

Hierauf hat der Kläger mitgeteilt, er lehne weiterhin die Schweigepflichtenbindungserklärung ab, sie sei zum derzeitigen Zeitpunkt unnötig. Im Rahmen des Amtsermittlungsgrundsatzes beziehe er sich auf die Unterlagen, die er bereits der Beklagten eingereicht habe. … habe bereits zur Indikation und Notwendigkeit eindeutig Stellung genommen. Darin seien alle begründeten Umstände, die eine Therapie rechtfertigen würden, ersichtlich. Soweit die von … der Beklagten vorgelegten Unterlagen dem Gericht noch nicht vorlägen, sollten diese beigezogen werden.

Die Beklagte hat hierzu mitgeteilt, dass dem Gericht die Verwaltungsakte vorgelegt worden sei, Unterlagen, die der Kläger an den … gerichtet habe, seien nicht in die Verwaltungsakte aufgenommen worden. Nachdem der Kläger nunmehr mitgeteilt habe, dass alle Unterlagen dem Gericht vorzulegen seien, hat die Beklagte dem Gericht die dort vorgelegten Unterlagen vorgelegt.

Der Kläger hat sodann am 28.05.2018 einen Schriftsatz mit „Klageerweiterung und vorläufigen Rechtsschutz“ vorgelegt. Er setze voraus, dass durch seinen Vortrag das Gericht die Änderung für sachdienlich halte, in dem Verfahren bedürfe es eigentlich keiner Änderung, er ergänzt aber die rechtlichen Ausführungen. Es seien gesundheitliche Verschlechterungen eingetreten, er führe noch ein Verfahren gegen die … das er nun diesem Verfahren beiziehen wolle. Er habe Arbeitsunfälle gemeldet, die Anerkennung eines Arbeitsunfalls sei abgelehnt worden, hiergegen habe er Widerspruch eingelegt. Die Ansprüche gegenüber der Beklagten und auch gegenüber der … könnten und sollten aus seiner Sicht in diesem Verfahren vor dem Sozialgericht subsumiert werden, um den Hergang insgesamt betrachten zu können und um das Gericht nicht mit weiteren Verfahren zu belasten. Der Kläger legte diverse Unterlagen vor, u.a. einen Ablehnungsbescheid vom 21.03.2018 der VBG und die Kopie eines Widerspruchsschreibens seinerseits vom 23.03.2018.

Der Kläger begehrt schriftsätzlich,

1. den abschließenden Ablehnungsbescheid über außervertragliche Psychotherapie aufzuheben,

2. weitere psychotherapeutische Sitzungen zu beschließen,

3. die medizinisch fehlerhafte Einschätzung der Beklagten festzustellen,

4. die medizinisch fehlerhafte Einschätzung des … festzustellen,

5. den eingetretenen gesundheitlichen Schaden des Klägers festzustellen,

6. den eingetretenen gesundheitlichen Schaden des Klägers zu bewerten,

7. den eingetretenen wirtschaftlichen Schaden festzustellen,

8. die eingetretenen wirtschaftlichen Schäden durch die Beklagte korrigieren zu lassen,

9. gegebenenfalls im Rahmen der richterlichen Einschätzung andere Rechtsgebiete durch deren Vertreter hinzuzuziehen,

10. zu entscheiden, dass Menschen aus dem Autismusspektrum entsprechend ihrem Bedürfnis einen rechtlichen Anspruch auf kontinuierliche psychotherapeutische Unterstützung haben, sofern sie diese bei ihrer Krankenkasse beantragen,

und

sinngemäß beantragt der Kläger des Weiteren noch in diesem Verfahren die Verwaltungs-Berufsgenossenschaft zu Leistungen zu verurteilen und diesbezüglich auch im Rahmen des einstweiligen Rechtsschutzes zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beteiligten erhielten Gelegenheit, sich zur beabsichtigten Entscheidung durch Gerichtsbescheid zu äußern.

Dem Gericht lagen die einschlägigen Unterlagen der Beklagten (1 Band) vor. Auf ihren Inhalt wird bezüglich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts ebenso Bezug genommen wie auf den Inhalt der in der Sache entstandenen Gerichtsakte.

Entscheidungsgründe

Das Gericht kann durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache rechtlich und tatsächlich einfach gelagert und der Sachverhalt - soweit vom Kläger ermöglicht - ausreichend aufgeklärt ist (§ 105 Sozialgerichtsgesetz - SGG -).

1.)

Soweit der Kläger in seinen Schriftsätzen weitere „Anträge“ gestellt hat, über die oben genannten hinaus, (Schriftsatz vom 09.01.2018 Ziffern 10-12, Schriftsatz vom 22.02.2018 Ziff. 1-3, Schriftsatz vom 07.03.2018 Ziff. 1-4), handelte es sich nicht um durch Urteil oder Gerichtsbescheid zu entscheidende Klageanträge, sondern um Anträge zur weiteren Verfahrensweise im laufenden gerichtlichen Verfahren. Über diese ist daher nicht zu entscheiden.

a.) Soweit der Kläger mit der Klage - sinngemäß - begehrt, den Ablehnungsbescheid vom 07.06.2017 und den Widerspruchsbescheid vom 12.10.2017 aufzuheben und die Kosten für weitere psychotherapeutische Sitzungen bei … zu übernehmen, ist die Klage zulässig.

b.) Im Übrigen, also bezüglich der weiteren Klageanträge, ist die Klage unzulässig:

aa.) Soweit der Kläger begehrt, medizinisch fehlerhafte Einschätzungen der Beklagte und des … festzustellen, fehlt für eine entsprechende Feststellungsklage das Rechtsschutzbedürfnis, es würde sich um eine unzulässige Elementenfeststellung handeln, denn die entsprechenden Feststellungen sind im Rahmen der Überprüfung Rechtmäßigkeit der angegriffenen Bescheide ohnehin schon vorzunehmen.

bb.) Soweit der Kläger beantragt, seinen Schaden festzustellen und seinen Schaden zu bewerten und festzustellen, ist eine entsprechende Feststellungsklage ebenfalls unzulässig. Auch hierbei handelt es sich um eine unzulässige Elementenfeststellung im Rahmen eines Entschädigungsbegehrens.

cc.) Soweit der Kläger beantragt, den eingetretenen wirtschaftlichen Schaden durch die Beklagte korrigieren zu lassen, handelt es sich hierbei nicht um ein Verfahren, das vor den Sozialgerichten geführt werden kann. Im Sozialgesetzbuch gibt es keine Anspruchsgrundlage für Schadenersatzforderungen. Soweit der Kläger der Auffassung sein sollte, dass die Beklagte ihn durch ihr Handeln vorsätzlich oder fahrlässig materiellen Schaden zugefügt haben sollte - was aus den Ausführungen des Klägers nicht eindeutig hervorgeht, insbesondere nicht, wie dieser materielle Schaden sich darstellen soll -, wäre das Verfahren vor den ordentlichen Gerichten zu führen (Amtshaftungsanspruch). Das Vorbringen des Klägers zu diesem Punkt ist jedoch zu vage, um von einem ernsthaft begehrten Schadensersatzverlagen auszugehen und diesen Teil der Sache daher abzutrennen und an die ordentliche Gerichtsbarkeit zu verweisen. Schadenersatz vor den Sozialgerichten kann jedoch nicht eingeklagt werden, eine entsprechende Rechtsgrundlage hierfür gibt es nicht.

dd.) Soweit der Kläger begehrt, andere Rechtsgebiete durch deren Vertreter hinzuzuziehen, hat er dabei offensichtlich seine Ausführungen zur vorsätzlichen bzw. fahrlässigen Schädigung seiner Gesundheit im Blick und mithin wohl eine Einschaltung der Staatsanwaltschaft. Insoweit ist eine Klage unzulässig, da kein Rechtsschutzbegehren besteht. Der Kläger kann ggf. die Staatsanwaltschaft selbst einschalten, wenn er der Meinung ist, dass die Beklagte strafbar gehandelt hat.

ee.) Soweit der Kläger begehrt, zu entscheiden, dass Menschen aus dem Autismus-Spektrum entsprechend ihrem Bedürfnis einen rechtlichen Anspruch auf kontinuierliche psychotherapeutische Unterstützung haben, sofern sie diese bei ihrer Krankenkasse beantragen, besteht für eine entsprechende Feststellungsklage keine Klagebefugnis. Er macht mit diesem Antrag nicht eigene Rechtspositionen geltend, sondern vielmehr im Wege einer Popularklage (vermeintliche) Rechte Dritter. Eine Popularklage ist jedoch unzulässig (vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 12. Aufl., § 55 Rn. 3, 15 d).

ff.) Soweit der Kläger die Klage erweitert und im gleichen Schriftsatz vorläufigen Rechtsschutz beantragt hat, sind diese Begehren ebenfalls unzulässig. Das Gericht hat davon abgesehen, die Klageerweiterung als eigene Klage einzutragen, ebenso den vorläufigen Rechtsschutz, da dies ersichtlich dem Willen des Klägers entgegenliefe. Er macht mit seinem Schriftsatz vom 25.05.2018 ausdrücklich geltend, dass er keine weiteren Verfahren wünscht, sondern dass seine beiden neuen Begehren nunmehr diesem genannten Verfahren hinzuzuziehen seien. Dies ist nicht möglich, die Klageerweiterung unzulässig. Bei der vorliegenden Klage handelt es sich um eine Klage gegen die Krankenkasse des Klägers. Bei seinen Verfahren bezüglich der … handelt es sich um Ansprüche gegenüber einem ganz anderen Verwaltungsträger, nämlich der …. Die Vermengung von einerseits dem Begehren auf Kostenübernahme für Psychotherapie und anderseits irgendwelcher Leistungen der Verwaltungsberufsgenossenschaft haben rechtlich keine Auswirkungen aufeinander und bedingen sich nicht gegenseitig, zudem sind sie gegen jeweils unterschiedliche Beklagte zu führen. Die Einbeziehung der Begehren, die der Kläger gegen die … geltend macht, in die vorliege Klage gegen die Krankenkasse ist daher nicht sachdienlich. Wenn der Kläger Ansprüche gegen die … geltend machen möchte, muss er dies in einem eigenen Verfahren tun. Hinzu kommt, dass offensichtlich das Verwaltungsverfahren, namentlich das Vorverfahren, bei der … derzeit noch nicht abgeschlossen ist. Denn der Kläger hat einen Widerspruchsbescheid der … nicht vorgelegt. Erst auf einen Widerspruchsbescheid hin wäre jedoch eine Klage möglich (§ 78 SGG). Eine Klageerweiterung ist daher nicht sachdienlich, insoweit ist die Klage daher ebenfalls nicht zulässig.

Soweit der Kläger vorläufigen Rechtsschutz begehrt, ist dieser ebenfalls unzulässig. Zum einen richtet er sich ebenfalls nicht gegen die Klägerin, sondern offensichtlich gegen die …, zum anderen hat der Kläger in seinem Schriftsatz vom 25.05.2018 nicht dargestellt, was genau er eigentlich im Rahmen des vorläufigen Rechtsschutzes von der … erreichen will. Wie dargestellt, ist die Kombination einer Klage gegen die Krankenkasse mit einem (vorläufigen) Rechtsschutz gegen die … in einem Verfahren, wie vom Kläger ausdrücklich gewünscht, ebenfalls nicht möglich. Insoweit ist das Begehren des Klägers daher ebenfalls unzulässig.

2.)

Soweit die Klage zulässig ist, also in Bezug auf das Begehren des Klägers, den Bescheid vom 07.06.2017 und ein Widerspruchsbescheid vom 12.10.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Sitzungen bei … als außervertraglicher Psychotherapeutin zu genehmigen bzw. die Kosten hierfür zu erstatten, ist die Klage nicht begründet.

Nach § 27 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V u.a. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Ziffer 1 SGB V). Nach § 76 Abs. 1 SGB V können die Versicherten zwar frei unter den Ärzten wählen, allerdings nur unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, der Medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten oder nach § 116 b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen etc.. Dies bezieht sich auch auf Psychotherapeuten. Andere Ärzte bzw. Psychotherapeuten dürfen nach § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur in Notfällen in Anspruch genommen werden.

… ist nicht zur Behandlung von Kassenpatienten zugelassen, so dass bei ihr die Voraussetzungen nicht vorliegen. Zugunsten des Klägers wird mit der Beurteilung der Beklagten davon ausgegangen, dass bezüglich seines Störungsbildes in angemessener Zeit kein zugelassener Psychotherapeut zur Behandlung verfügbar wäre. In diesem Fall ist ausnahmsweise die Behandlung auch durch außervertragliche Leistungserbringer möglich.

Daraus ergibt sich jedoch noch nicht, dass ein Anspruch auf die Weitergewährung von Psychotherapiesitzungen zu Lasten der Beklagten gegeben wäre. Wie dargestellt, besteht Anspruch auf Krankenbehandlung bzw. Kostenübernahme, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

Dass zum Erreichen dieser Ziele beim Kläger die Weiterführung der Behandlung bei … erforderlich wäre, ist nicht nachgewiesen und lässt sich durch das Gericht nicht ermitteln. Der Kläger hat dem Gericht gegenüber keine Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht erteilt, so dass der Sachverhalt nicht weiter aufgeklärt werden konnte. Er hat es dem Gericht nicht ermöglicht, eigene Fragen an nicht nur …, sondern auch andere ggf. behandelnde (Fach-)ärzte zu stellen. Das Ansinnen, das Gericht möge die Fragen nennen und er stelle die Fragen dann zur Beantwortung an das Gericht an seine Ärzte, ist nicht ausreichend. Das Gericht muss zur Erfüllung der Amtsermittlungspflicht die Möglichkeit haben, an die Behandler Fragen zu stellen, ohne dass sie durch den Kläger redigiert und/oder verändert werden. Diese Möglichkeit hat der Kläger vorliegend nicht gegeben. Das Gericht muss aber Herr des Verfahrens bleiben, eine Abtretung der Frageverpflichtung an den Kläger kommt nicht in Betracht.

Aus den vorgelegten Unterlagen von … im Verwaltungsverfahren lässt sich die Notwendigkeit der Weiterbehandlung im Sinne der genannten Vorschriften nicht schlüssig und zweifelsfrei objektiviert entnehmen. Im Bericht an den … von … vom 16.02.2016 wird ausgeführt, es habe eine aktuelle Belastungssituation bestanden, es solle zunächst zur Kriseninvention am Aufbau eines konstruktiven Gefühlsmanagements gearbeitet werden. Das Umfeld werde mit einbezogen. Das Erlernen von Entspannungsverfahren und weiterer Möglichkeiten seien wichtige Bestandteile der Krisenintervention. Die Möglichkeit, sportliche Aktivitäten zur Stressbewältigung einzusetzen, werde geprüft. Die Diagnose liege noch nicht lange zurück, die Therapie diene auch der Bewältigung der Diagnose und Anpassung an die veränderte Lebenssituation. Auf Basis der Beobachtungen im Gespräch und der Rückmeldungen aus der Arbeit und Beziehung würden krankheitsbedingte Einschränkungen eruiert und angepasste Kompensationsstrategien erarbeitet. Allgemeine Verhaltensregeln oder soziale Zusammenhänge würden vermittelt. Es werde mit Rollenspielen gearbeitet. Auch bezüglich der Ängste solle behandelt werden und die Prüfung der Notwendigkeit einer traumaspezifischen Intervention und gegebenenfalls Durchführung solle erfolgen.

Im Verlängerungsantrag vom 13.02.2017 berichtet … dann ausführlich darüber, was der Kläger alles erreicht habe. Er habe Methoden zur Stressbewältigung eingeübt, er habe Grenzen und Verhaltensregeln des professionellen Mitarbeiters in therapeutischem Kontakt lernen können, zunehmend erkannt, dass er nicht unterdrückt werde, zunehmend es geschafft, die möglichen Konsequenzen der eigenen Verhaltensweisen vorzuahnen und auch Interessen seiner Gesprächspartner bezüglich der von ihnen gemachten Aussagen mit einzubeziehen. Er habe sich auch in die Perspektive seiner Frau hineinversetzen können. Es habe sich eine deutliche Besserung der Symptomatik ergeben, die Emotionalität sei ausgeglichener und große Krisen träten weniger oft ein. Eine Verlängerung der Therapie sei dringend notwendig um die bereits angebrachte Akzeptanz der eigenen Behinderung zu festigen und um konkrete Schritte zur passenden Lebensgestaltung zu unterstützen. Im weiteren Therapieabschnitt solle wesentlich an den im Erstantrag dargestellten Zielen weiter gearbeitet werden. Ein besonderer Fokus werde auf den Ausbau von Entspannungsfähigkeiten, von Problemlösefähigkeiten und der Schaffung eines Ausgleichs zu Stress sowie der weitere Ausbau von sozialen Kenntnissen und Fähigkeiten gelegt. Damit der Kläger noch besser seine Grenzen und die anderer erkennen lerne und damit eigene emotionale Krisen und massive Konflikte reduziert werden könnten, beantrage sie weitere 15 Stunden Einzeltherapie. Daraufhin erfolgte die Weiterbewilligung.

Im weiteren Fortbewilligungsantrag vom 23.05.2017 berichtet … dann, dem Kläger sei es zunehmend gelungen, in Zusammenarbeit mit ihr zu erkennen, dass er nicht alle Signale der Kollegen richtig interpretieren könne und es immer wieder zu Missverständnissen kommen werde, schrittweise sei mit ihm erarbeitet worden, dass er nicht alle Erwartungen erfüllen müsse. Dieser Prozess ist nach ihrer Auffassung noch nicht abgeschlossen. Zur Bewältigung der durch die beruflichen Enttäuschungen ausgelösten Anpassungsstörung werde der Fokus in den weiteren Sitzungen zusätzlich etwas mehr an die Erwartungen an die Firma und seine Entscheidungsspielräume gelegt. Insbesondere solle ein weiterer Ausbau von Entspannungsfähigkeit, Aufbau von Problemlösungskompetenzen und Abbau von Grübeln eine wichtige Rolle spielen. Ein besonderer Fokus sei das Verständnis sozialer Standardsituationen insbesondere im Beruf. Der Kläger habe angegeben, er lerne sich immer besser kennen und wisse immer mehr, wie andere ihm helfen könnten. Er erhoffe sich von der Weiterführung der Behandlung Unterstützung, um das Berufsleben zu überstehen, mehr Sicherheit zu bekommen und weniger misstrauisch zu sein und seine Frau besser zu verstehen. Er setze seine asperger-spezifischen Coping-Strategien, die er in der Therapie erarbeitet habe, in seinem Alltag um. Die anfänglich hohe Kränkbarkeit habe er zunehmend abgebaut, eine Rückmeldung über Fehlverhalten könne er besser annehmen und Grenzen besser akzeptieren. Es müssten aber immer wieder neue Lösungen miteinander erarbeitet werden. Der Kläger sei zu unterstützen, dafür sei die therapeutische Unterstützung notwendig, um die bisherigen Erfolge zu sichern und den Transferalltag auszuweiten. Er schaffe es zunehmend, rechtzeitig Anzeichen von Stress zu bemerken und Gegenmaßnahmen zu ergreifen, so dass er keine massiven Einbrüche mehr habe. Er habe in Gruppensitzungen zunehmend gelernt, dass es wichtig sei, die Grenzen anderer zu respektieren, weil diese genau wichtig seien wie eigene Grenzen. Diese Veränderungen seien aber noch nicht ausreichend und noch nicht stabil genug, um mit herausfordernden sozialen Situationen umgehen zu können. Damit die erfolgreiche Therapie nachhaltige Verbesserungen erzielen könne, sei die Fortführung der Behandlung im Umfang von weiteren 20 Stunden Einzeltherapie erforderlich.

Aus diesen Angaben ergibt sich nicht zur Überzeugung des Gerichts, dass die Weiterführung der Psychotherapie objektiv zwingend notwendig ist, um Krankheitsbeschwerden des Klägers zu lindern oder die Verschlimmerung seiner Krankheit zu verhüten. Ausführlich berichtet die Psychotherapeutin von den eingetretenen erheblichen Verbesserungen im Zustand des Klägers durch die bisher durchgeführte Psychotherapie. Soweit sie ausführt, der Kläger erwarte sich von der Fortführung Unterstützung, um das Berufsleben zu überstehen, mehr Sicherheit zu bekommen und weniger misstrauisch zu sein bzw. seine Frau zu verstehen, erfüllt dies nicht die Voraussetzungen für die Notwendigkeit einer außervertraglichen psychotherapeutischen Behandlung. Der Kläger hat erhebliche Verbesserungen erzielt. Zu Recht stellt der … darauf ab, dass mittlerweile schon 65 Stunden absolviert wurden und sich im Zustand des Klägers doch eine erhebliche Verbesserung eingestellt hat. Mithin ist nicht ersichtlich, dass die Fortführung der begehrten Psychotherapie notwendig zur Heilung bzw. Besserung bzw. Stabilisierung der seelischen Krankheit dient, gerade vor dem Hintergrund des Fokus auf den Beruf des Klägers verfolgt die weitere Psychotherapie nach Aktenlage in der Tat vielmehr eher das Ziel eines lebensbegleitenden Coachings in Bezug auf bestimmte Situationen.

Erforderlich wäre es zur weiteren Abklärung gewesen, neben … auch noch den behandelnden Psychiater sowie nunmehr die behandelnden Ärzte in der Uni-Klinik …, wo, wie vom Kläger mitgeteilt, mittlerweile eine teilstationäre Behandlung stattfand, zu befragen, insbesondere zu dem Zustand der Erstvorstellung in diesem Rahmen und den Befunden sowie dem weiteren Verlauf. Dies war aufgrund der Tatsache, dass der Kläger keine Schweigepflichtentbindungserklärung vorlegte, jedoch nicht möglich. Ebenso konnte vor diesem Hintergrund auch der Entlassbericht oder zumindest Zwischenbericht dieser Maßnahme nicht beigezogen werden. Allein anhand der Unterlagen der Psychotherapeutin war es nicht möglich, zu beurteilen, ob die Weiterführung der ambulanten Psychotherapie im Sinne der Vorschrift des § 27 SGB V notwendig wäre. Es war dem Gericht aber nicht möglich, … persönlich detaillierter zu Schwerpunkt und Zielen einer möglichen weiteren Therapie zu befragen oder dazu, ob nicht ggf. auch Gruppentherapie oder sonstige Maßnahmen ausreichen. Auch insoweit hat der Kläger keine Schweigepflichtenbindungserklärung vorgelegt. Dass die Weiterführung der Therapie notwendig wäre, ist damit nicht objektiviert. Auch die Einholung eines Gutachtens war vor diesem Hintergrund nicht möglich. Denn auch dieses hätte sich zur Beurteilung insbesondere auf weitere Angaben der Psychotherapeutin und den Entlassbericht oder einen Zwischenbericht aus der Uniklinik … beziehen müssen. Die Einholung dieser Auskünfte war jedoch durch den Kläger verunmöglicht.

In dem dem Gericht vom Kläger ermöglichten Prüfungsrahmen konnte das Gericht daher nicht zu der Überzeugung gelangen, dass die Fortführung der Psychotherapie bei … notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern im Sinne des § 27 Abs. 1 SGB V. Das Vorliegen der Voraussetzungen dieser Norm ist daher nicht nachgewiesen.

Die vom Kläger angegriffenen Bescheide sind mithin rechtmäßig, die Klage ist abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.