Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten
KI-Zusammenfassung
Ein Krankenhaus verlangte nach Aufrechnung durch die Krankenkasse weitere Vergütung für eine stationäre Tumoroperation. Streitpunkt war, ob eine Ileumteilresektion als eigener OPS (5-454.20) neben der Hemikolektomie rechts (OPS 5-455.41) abrechenbar ist oder als „Ileummanschette“ in 5-455.4 aufgeht. Das SG bejahte die gesonderte Kodierung, weil die Resektion aus onkologischen (nicht nur operationstechnischen) Gründen erfolgte und das Ausmaß über eine bloße Manschettenresektion hinausging. Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Kasse bestand daher nicht; die Aufrechnung war unwirksam, die Nachzahlung samt Zinsen wurde zugesprochen.
Ausgang: Krankenkasse zur Zahlung des aufgerechneten Vergütungsbetrags nebst Zinsen verurteilt; Aufrechnung mangels Erstattungsanspruchs unwirksam.
Abstrakte Rechtssätze
Der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für stationäre Behandlung richtet sich nach § 109 Abs. 4 SGB V i.V.m. KHEntgG, KHG und den Fallpauschalenvereinbarungen und setzt eine notwendige Krankenhausbehandlung i.S.d. §§ 27, 39 SGB V voraus.
Eine nach OPS gesondert abbildbare Resektion eines Nachbarorgans ist zusätzlich zu kodieren, wenn sie nicht als in einem anderen OPS enthaltene, operationstechnisch erforderliche Mitresektion erfasst ist.
Die Mitresektion eines Ileumanteils ist bei der Hemikolektomie rechts nur dann vom einschlägigen OPS erfasst, wenn sie als operationstechnisch erforderliche „Ileummanschette“ anzusehen ist; eine aus onkologischen Gründen erweiterte Segmentresektion fällt hierunter nicht.
Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Krankenkasse wegen Überzahlung scheidet aus, wenn die Krankenhausabrechnung anhand zutreffender OPS-Kodierung und DRG-Zuordnung ordnungsgemäß ist; eine darauf gestützte Aufrechnung ist dann unwirksam.
Zinsen auf einen nach Aufrechnung vorenthaltenen Vergütungsbetrag können ab dem Zeitpunkt des Verzugs nach den einschlägigen vertraglichen Zinsregelungen (hier: Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 SGB V) verlangt werden.
Vorinstanzen
nachgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg 5. Senat, 26. Januar 2022, L 5 KR 1829/20, Urteil
Orientierungssatz
1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten richtet sich nach den §§ 109 Abs. 4 S. 2 SGB 5, 7 Abs. 1 Nr. 1, 9 Abs. 1 KHEntgG, 17 KHG i. V. m. dem Fallpauschalenkatalog. Die stationäre Krankenhausbehandlung muss notwendig i. S. der §§ 27, 39 SGB 5 sein. (Rn.22)
2. Die Operation eines Tumors bei Teilresektion des Ileus ist nach dem OPS-Kode 5-454.20 zu vergüten. (Rn.24)
3. Hat das Krankenhaus den operativen Eingriff u. a. entsprechend dem zutreffenden OPS-Kode kodiert und abgerechnet und steht demzufolge der Krankenkasse kein Erstattungsanspruch zu, so ist der Vergütungsanspruch des Krankenhaus in der von ihm geltend gemachten Höhe von der Krankenkasse zu erfüllen. (Rn.37)
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 3.084,40 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.08.2017 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
Streitig ist die Vergütung für eine Behandlung.
Die Klägerin, ein Krankenhaus, behandelte vom 19.06.2016 bis 27.06.2016 stationär eine Versicherte der Beklagten, einer Krankenkasse, Frau ... (geb. 01.03.1953). Die Versicherte hatte einen Tumor im Bereich des Zoekums entwickelt. Sie wurde am 19.06.2016 zur operativen Therapie stationär im Haus der Klägerin aufgenommen. Am 20.06.2016 erfolgte eine erweiterte Hemikolektomie rechts.
Am 06.07.2016 stellte die Klägerin der Beklagten für die Behandlung der Versicherten 11.955,89 € in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst. Sodann legte sie die Sache dem MDK vor, welcher im Gutachten vom 29.09.2016 zu dem Ergebnis kam, die Kodierung sei zu ändern, was die Klägerin in der Fallbesprechung akzeptiert habe. Soweit aber auch OPS 5-454.20 (Teilresektion des Ileums) zusätzlich kodiert werde, sei das unzutreffend. Entsprechend dem OP-Bericht sei ein Absetzen des Ileums von ca. 40 cm vor dem tumorösen Prozess erfolgt. Dies stelle integraler Bestandteil der Hemikolektomie rechts dar und könne damit nicht extra kodiert werden.
Die Beklagte teilte der Klägerin mit, es bestehe ein Erstattungsanspruch von 3.084,40 €. Die Klägerin teilte mit, die Resektion sei nicht integraler Bestandteil des geänderten OPS 5-455.41. In diesem Kode sei die Mitresektion einer Ileummanschette enthalten, im vorliegenden Fall seien 40 cm Ileum entfernt worden. Diese Länge sei eindeutig mehr als eine Manschettenresektion.
Am 01.08.2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie werde den Betrag nunmehr verrechnen.
Am 29.05.2019 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht Mannheim erhoben. Die Kodierung des OPS 5-454.20 sei zutreffend erfolgt. Es seien nach den Kodierrichtlinien alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen worden und im OPS abbildbar seien, zu kodieren. Dies schließe diagnostische, therapeutische und pflegerische Prozeduren ein. Die Definition einer signifikanten Prozedur sei, dass sie entweder chirurgischer Natur sei, ein Eingriffs- oder Anästhesierisiko berge oder Spezialeinrichtungen oder -geräte oder spezielle Ausbildung erfordere. Bei der Versicherten sei eine erweiterte Hemikolektomie rechts mit partieller Omentumresektion, eine Ileumresektion und eine komplette Lymphadenektomie bis an den Pankreaskopf und eine partielle Bauchwandresektion erfolgt. Entgegen der Auffassung der Beklagten sei die Segmentresektion des Ileums (OPS 5-454.20) nicht integraler Bestandteil der Hemikolektomie, welche mit OPS 5-455.41 abgebildet werde. Nach dem OP-Bericht sein 40 cm Ileum reseziert worden. Dabei handele sich nicht um die Resektion einer Manschette, die Bestandteil von OPS 5-455.4 sei. Daher sei der zusätzliche OPS zu kodieren. Die Beklagte habe zu Unrecht am 07.08.2018 den strittigen Betrag aufgerechnet.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, ihr 3.084,40 € zuzüglich Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.08.2017 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Prüfung durch den MDK habe ergeben, dass eine andere DRG als zunächst in der Rechnung angenommen zu vergeben sei. Dem habe sich die Klägerin angeschlossen. Der streitige Betrag stehe ihr aber nicht zu. Die Kodierung sei nicht ordnungsgemäß. OPS 5-454.20 könne nicht kodiert werden, da er integraler Bestandteil der Hemikolektomie sei. Sie bezieht sich auf das Gutachten des MDK.
Das Gericht hat ein Gutachten nach Aktenlage bei Dr. ..., Facharzt für Chirurgie und Sozialmedizin, eingeholt. Bezüglich der Ergebnisse des Gutachtens vom 07.10.2019 wird auf die Gerichtsakte verwiesen.
Die Klägerin hat dazu vorgebracht, die Lokalisation des Tumors und die Infiltration aus onkologischer Sicht habe das erweiterte Ausmaß der Resektion indiziert. Das Resektionsausmaß sei korrekt gewählt und unabdingbar erforderlich gewesen. Sie legt eine Stellungnahme von Prof. Hackert vom 03.11.2019 vor.
Die Beklagte hat vorgebracht, der Gutachter habe ausgeführt, es sei wenig nachvollziehbar, warum 40 cm Ileum entfernt worden seien. Der Vergütungsanspruch werde durch das Gutachten nicht begründet.
Das Gericht hat den Beteiligten einen Vergleichsvorschlag unterbreitet, dem die Klägerin beigetreten ist, die Beklagte hat hingegen mitgeteilt, der Vergleichsvorschlag nicht zuzustimmen. Der Gutachter habe die behauptete Segmentresektion klar widerlegt.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung der Sache ohne die Durchführung einer mündlichen Verhandlung einverstanden erklärt.
Dem Gericht lagen die einschlägigen Akten der Beklagten sowie ein Band Patientenakten der Klägerin vor. Auf den Inhalt dieser Unterlagen wird in Bezug auf die weiteren Einzelheiten des Sachverhalts ebenso Bezug genommen wie auf den Inhalt der in der Sache entstandenen Gerichtsakte.
Entscheidungsgründe
Das Gericht kann ohne die Durchführung einer mündlichen Verhandlung entscheiden, da sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).
Die als Leistungsklage im Gleichordnungsverhältnis erhobene Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf – weitere – Vergütung in Höhe von 3.084,40 € und Zinsen für die Behandlung des Patienten/der Patientin, mit dessen/deren Rechnung die Beklagte im vorliegenden Fall wegen Behandlung der Patientin ... im oben genannten Zeitraum aufgerechnet hatte. Denn die Beklagte hat sich zu Unrecht auf einen Erstattungsanspruch gestützt.
Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund der stationären Behandlung dieser anderen Versicherten der Beklagten ein Anspruch auf die in diesen Fällen in Rechnung gestellte Vergütung zusteht. Eine nähere Prüfung ist daher insoweit nicht vorzunehmen. Diese anderweitigen Vergütungsansprüche der Klägerin gegenüber der Beklagten sind aber entgegen der Auffassung der Beklagten nicht in Höhe der hier streitigen Klageforderung dadurch erloschen, dass die Beklagte wirksam mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung in Form der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärt hat. Ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der Beklagten besteht nämlich nicht, die Klägerin hat für die Behandlung der Versicherten den vollen Rechnungsbetrag zu Recht in Rechnung gestellt.
Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, Urteil vom 10.04.2008, B 3 KR 19/05 R; BSG, Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 1/07). Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen bei Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegen. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vorstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V).
Anspruchsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Klägerin für die stationäre Behandlung ist dann § 109 Abs. 4 Satz 2 und 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 7 Abs. 1 Nr. 1 und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) sowie § 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) i.V.m. den Fallpauschalenvereinbarungen(FPV) für das Behandlungsjahr sowie der Bundespflegesatzverordnung i.V.m. dem Vertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung (KHBV) zwischen der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen. Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 KHEntG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber dem Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, dort in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Vorliegend ist die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 KHEntG i.V.m. § 9 KHEntgG) betroffen. Nach § 17 b Abs. 1 Satz 1 KHG ist für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen. Nach § 18 b Abs. 2 Satz 1 KHG vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam entsprechenden den Vorgaben der Abs. 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage von Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinischen Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauer, Verkürzungen und Leistungsverlagerungen und von anderen Versorgungsbereichen und die Abrechnungsbestimmung, soweit diese nicht im KHEntG vorgegeben werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung haben mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit Wirkung für die Vertragsparteien einen Fallpauschalenkatalog entwickelt einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich gezahlten Entgelten oder vorzunehmenden Abschläge. Der Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles erfolgt hauptsächlich über die Diagnosen- und Prozedurklassifikationen, die durch Eingabe in einen vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zertifizierten „Grouper“ eine bestimmte DRG ergeben. Die wichtigsten Parameter sind dabei die Haupt- und Nebendiagnose sowie ggf. durchgeführte Prozeduren (Operationen, besonders aufwendige Leistungen). Die für den Behandlungsfall zugrundeliegenden Parameter sind die Haupt- und ggf. Nebendiagnosen, die für den einzelnen Fall zu vergeben sind, verschlüsselt nach dem gültigen Klassifikationskatalog der ICD-10, sowie die Prozeduren verschlüsselt nach dem gültigen Klassifikationskatalog für Prozeduren (OPS).
Für die vorgegebene leistungsgerechte Vergütung der Krankenhäuser ist es notwendig, dass vergleichbare Krankenhausfälle derselben die Art je zugeordnet werden. Um eine einheitliche Handhabung zu erreichen, wurden daher zu den DRG Kodierrichtlinien (deutsche Kodierrichtlinien, DKR) von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen, dem Verband der privaten Krankenversicherung und der Beteiligung vom Bund der Ärztekammer und deutschem Pflegerat und des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt. Die konkrete Entgeltabrechnung der DRG ergibt sich dann aus der Multiplikation der entsprechenden Bewertungsrelation (nach dem Fallpauschalenkatalog) mit dem für das Krankenhaus gültigen Basisfallwert, der sich aus dem jeweils gültigen Entgelttarif entnehmen lässt.
Ausgehend von diesen Maßstäben hat die Klägerin im vorliegenden Fall zur Recht auch den OPS-Kode 5-454. 20 (Teilresektion des Ileums) angenommen. OPS 5-454.2 in der Version 2016 (in der Folge sind alle zitierten OPS-Kodes der OPS-Version 2016 entnommen) lautet „Segmentresektion des Ileums“ und ist unter der Überschrift 5-454 – Resektion des Dünndarms – gefasst. Der Haupt-Eingriff bei der Versicherten ist, wie zwischen den Beteiligten zu Recht unstrittig ist, unter 5-455.41 zu fassen (Resektion des Colon ascendens mit Coecum und rechter Flexur (Hemikolektomie rechts)), was der Überschrift 5-455 „Partielle Resektion des Dickdarms“ untergeordnet ist. Unter dieser Überschrift findet sich unter anderen der Hinweis „Die (Teil-) Resektion von Nachbarorganen ist gesondert zu kodieren“. Unter 5-455.4 findet sich hingegen der Hinweis „Die aus operationstechnischen Gründen erforderliche Mitresektion einer Ileummanschette ist im Kode enthalten“.
Während der Operation der Versicherten in Form einer Hemikolektomie rechts bei Karzinom erfolgte im vorliegenden Fall unter anderem auch eine Segmentresektion des Ileums. Entgegen der Auffassung der Beklagten und des MDK ist die hier vorgenommene Segmentresektion aber nicht integraler Bestandteil der hier durchgeführten Hemikolektomie rechts. Der entfernte Teil des Ileums ist nicht als „Ileummanschette“, die aus operationstechnischen Gründen mit entfernt werden musste, im Sinne des Hinweises in 5-455.4 aufzufassen.
Zum einen ergibt sich aus der Stellungnahme von Prof. ... vom 03.11.2019, dass die Teilresektion gerade nicht aus operationstechnischen Gründen erfolgte, sondern aus chirurgisch-onkologischen Gründen, um den Tumor radikal und vollständig sicher zu entfernen. Die Lokalisation des Tumors in der Ileocoekalklappe und die Infiltration des terminalen Ileums machten aus onkologischen Sicht das erweiterte Ausmaß der Resektion oralwärts erforderlich. Mithin ist bereits das Erfordernis des zitierten Hinweises in 5-455.4, nämlich die aus „operationstechnischen Gründen erforderliche“ Mitresektion eines Ileumsteils im vorliegenden Fall nicht erfüllt.
Wie sich aus dem Gutachten von Dr. ...ergibt, ist zum anderen die Mitresektion eines Ileumsegments von mehr als 10-15 cm nicht integraler Bestandteil einer Hemikolektomie rechts. Dies wird auch gestützt durch das Vorbringen des damaligen Operateurs, Prof. Hackert. Auch dieser teilt nachvollziehbar und schlüssig mit, dass die „übliche“ Länge eines mitresezierten Ileumsegments in der Regel 10 cm ist. Aus dem Gutachten des MDK ergibt sich an keiner Stelle, wie lang nach Auffassung des MDK normalerweise die mitentfernten Ileumteile bei einer Operation wie der vorliegenden sind. Mithin ist der hier mit entfernte Ileumteil nicht als „Ileummanschette“ im Sinne des Hinweises in OPS 4 - 455.4 zu sehen.
Soweit Prof. Hackert in seiner Stellungnahme vom 03.11.2019 angegeben hat, es könne sein, dass das entfernte Stück nicht 40 cm, sondern auch nur 30 cm gewesen sei, ergibt sich hieraus nichts Anderes. Auch in der Pathologie war das entfernte Stück noch mehr als 21 cm lang. Ausgehend von den Werten, die sowohl Prof. ... wie auch, mit diesem also übereinstimmend, Dr. Schindler angegeben haben, nämlich von 10-15, max. 20 cm, lag im vorliegenden Fall eine weitergehende Entfernung vor. Im Übrigen dürfte ohnehin bei einer Resektion von mehr als 10 Zentimetern nicht mehr von einer üblicherweise mitentfernten „Manschette“ zu sprechen sein, hierauf kommt es vorliegend aber aus den genannten Gründen nicht an.
Daraus ergibt sich, dass die vorliegend erfolgte Segmentresektion eines Teils des Ileums nicht integraler Bestandteil einer Hemikolektomie rechts war und mithin nicht von OPS 5-455.41 umfasst wird.
Soweit der Gutachter Dr. ...am Ende seines Gutachtens angab, es sei für ihn nicht ersichtlich gewesen, weshalb im vorliegenden Fall ein so großer Teil des Ileums reseziert worden sei, wurde dies durch Prof. Hackert schlüssig und nachvollziehbar erläutert. Im vorliegenden Fall erfolgte die Entfernung des großen Stückes eben nicht aus operationstechnischen Gründen, sondern aufgrund der Lage des Tumors. Um den erforderlichen Sicherheitsabstand zum betroffenen Gewebe einzuhalten, war es ihm Falle der Versicherten erforderlich, dieses große Stück des Ileums mit zu entfernen. Auch dies zeigt wiederum, dass die vorliegend erforderliche und erfolgte Teilresektion des Ileums nicht Bestandteil einer „normalen“ Hemikolektomie rechts ist.
Der entgegenstehenden Auffassung der Beklagten unter Verweis auf den MDK vermag sich das Gericht nicht anzuschließen. Der MDK hat sich nur mit dem einen Satz, die Entfernung stelle einen integralen Bestandteil der Hemikolektomie rechts dar und könne nicht extra kodiert werden, zu dem Fall geäußert. Weitere medizinische Äußerungen liegen ansonsten von ihm nicht vor. Wie dargestellt, erweist sich dies jedoch als unzutreffend. Die Auffassung des MDK ist daher widerlegt.
Soweit die Beklagte in ihrem letzten Schriftsatz vom 19.02.2020 ausführt, aus dem Gutachten ergebe sich, dass die „behauptete Segmentresektion“ klar widerlegt sei, ist dies schon aus logischen Gründen nicht möglich. Bei der Versicherten wurde ein Teil, also ein Segment, des Ileums entfernt. Die Segmentresektion ist mithin nicht nur „behauptet“, sondern hat nachweislich stattgefunden. Dementsprechend hat Dr. ... in der von der Beklagten zitierten Stelle des Gutachtens lediglich angemerkt, dass die Prozedur „Ileumteilresektion“ als gesonderter Eingriff im Fall der Versicherten nicht vollständig erbracht worden und auch nicht erforderlich gewesen sei. Dabei hat er aber in der Anmerkung extra die Worte „gesonderter Eingriff“ kursiv gesetzt. Die Durchführung einer Ileumteilresektion als gesonderter Eingriff (und nicht wie hier als Teil einer anderen Operation) ist im vorliegenden Fall jedoch überhaupt nicht streitig. Die Beklagte hat mithin die entsprechende Passage im Gutachten von Dr. ... fehlinterpretiert. Auch nach OPS ist die Durchführung als selbstständiger Eingriff für die Kodierung nicht erforderlich. Dies ist lediglich bei den OPS-Ziffern 5-453.** erforderlich, wo es ausdrücklich heißt „Ausschaltung eines Darmsegmentes des als selbstständiger Eingriff“ (Hervorhebung nicht im Original). Die vorliegend streitige Maßnahme ist jedoch unter 5-454.** „Resektion des Dünndarmes“ zu fassen. Hier ist es nicht erforderlich, dass diese Resektion oder Teilresektion als selbstständiger Eingriff erfolgt.
Zudem hat der Gutachter auf Seite 6 seines Gutachtens ausdrücklich ausgeführt, dass er der Auffassung des MDK, die Mitentfernung von 40 cm Ileums sei integraler Bestandteil der Hemikolektomie rechts und insoweit nicht gesondert zu kodieren, nicht zustimme. Auf Seite 7 unten und 8 führt er ausdrücklich aus, dass das regelhaft vorzunehmende und operationstechnisch erforderliche Ausmaß der Ileumresektion mit im vorliegenden Fall 40 cm offenbar überschritten gewesen sei und dies somit gesondert zu kodieren sei, nämlich mit 5-454.20. Lediglich wenn die Resektion lediglich 20 cm betragen habe, überschreite dieses Maß nicht den operativ erforderlichen Umfang. Wie dargelegt, ergibt sich auch aus der Pathologie ein mehr als 20 cm großes entferntes Stück, zumal Dr. Schindler auf Seite 7 seines Gutachtens von üblichen Längen von 10-15 cm und dann erst 20 cm ausgeht. Auch hat Prof. Hackert die unterschiedlichen Angaben zur Größe des entfernten Stückes erläutert, dass gestreckte Frischpräparat ist länger als das dann in der Pathologie zu messende. Vor allem aber war die Mitresektion eines so großen Stückes aber eben nicht „aus operationstechnischen Gründen“ erforderlich, wie es aber 5-455.4 erfordert (s.o.). Die Voraussetzungen des Einschlusses aufgrund des Hinweises in diesem OPS sind damit nicht gegeben.
Soweit die Beklagte im Schriftsatz vom 19.02.2020 auf OPS 5-455.4, Hemikolektomie rechts, verweist und darauf, dass die Mitresektion einer Ileummanschette hierin enthalten sei, führt dieser Hinweis nicht weiter. Denn genau dieser Punkt ist ja vorliegend gerade streitig. Es geht in der Klage alleine um die Frage, ob im vorliegenden Fall nur eine Ileummanschette mit entfernt wurde oder ob von einer Teilresektion zu sprechen ist.
Die Auffassung der Beklagten, was der Gutachter im Gutachten ausgesagt und was das Gutachten mithin für den Fall ergeben habe, ist also insgesamt nicht zutreffend, sondern die Beklagte hat das Gutachten in den wesentlichen Aussagen wohl falsch verstanden.
Mithin ist im vorliegenden Fall nachgewiesen, dass die bei der Versicherten aufgrund der Lage des Tumors erforderliche Ileumteilresektion in dem hier vorliegenden Ausmaß nicht integraler Bestandteil der Hemikolektomie rechts war. Folglich war dieser Teil der Operation gesondert zu kodieren und zwar auch, wie von der Klägerin erfolgt, mit dem Kode 5-454.2. Die entgegenstehende Einlassung des MDK ist nicht überzeugend, die Ausführungen der Beklagten im Schriftsatz vom 19.02.2020 sind unzutreffend.
Hat die Klägerin mithin zu Recht für den hier streitigen Eingriff unter anderem auch OPS 5-454.2 kodiert, ergibt sich, dass die ansonsten unstreitige Rechnung in vollem Umfang begründet war. Die Beklagte hatte mithin keinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aus Überzahlung aus dem Anlass der konkreten Behandlung der Versicherten. Die Aufrechnung ist zu Unrecht erfolgt. Der Klägerin steht die Zahlung von 3.084,40 € zu.
Zudem hat die Beklagte der Klägerin Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus der streitigen Summe von 3.084,40 € ab 08.08.2017 zu zahlen. Die Beklagte hat am 07.08.2017 die hier streitige Aufrechnung vorgenommen und war daher ab 08.08.2017 mit der Zahlung in Verzug. Rechtsgrundlage für die Zinsen ist § 19 Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.