Notwendigkeit stationärer Behandlungsbedürftigkeit des Versicherten als Voraussetzung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses

SG Mannheim 2. Kammer · S 2 KR 3116/17 · 14.05.2019

KI-Zusammenfassung

Eine Krankenkasse verlangte die Rückzahlung der Vergütung für eine vollstationäre Aufnahme zur Desensibilisierung vor AB0-inkompatibler Lebendnierentransplantation. Streitig war, ob die Maßnahmen ambulant hätten erfolgen können und damit eine primäre Fehlbelegung vorlag. Das SG bejahte die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung nach § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V, weil das Behandlungsziel nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses (spezialisiertes Labor, engmaschige Überwachung, Infrastruktur) erreichbar war. Die Rückforderung scheiterte; die Klage der Krankenkasse wurde abgewiesen.

Ausgang: Klage der Krankenkasse auf Rückzahlung der Krankenhausvergütung wegen angeblicher Fehlbelegung abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses für vollstationäre Behandlung setzt die Erforderlichkeit der stationären Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V voraus.

Stationäre Krankenhausbehandlung ist erforderlich, wenn das Behandlungsziel nicht durch teil-, vor-/nachstationäre oder ambulante Maßnahmen erreicht werden kann und hierfür die besonderen Mittel des Krankenhauses benötigt werden.

Die Erforderlichkeit der stationären Behandlung bestimmt sich nach dem Behandlungsziel und den zur Zielerreichung notwendigen Mitteln unter Berücksichtigung der konkreten Umstände des Einzelfalls (ex-ante-Sicht).

Bei komplexen, eng getakteten Verfahren zur immunologischen Desensibilisierung im Vorfeld einer Lebendorganspende kann die Notwendigkeit stationärer Behandlung aus der erforderlichen spezialisierten Infrastruktur, Laboranbindung und der engmaschigen Überwachung potenzieller Komplikationen folgen.

Dass sich Risiken einer Behandlung im Verlauf nicht realisieren, ist für die Beurteilung der stationären Erforderlichkeit nicht entscheidend, wenn aus ärztlicher Sicht bei Behandlungsbeginn eine entsprechende Gefahrenlage bestand.

Vorinstanzen

nachgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg 11. Senat, 12. Oktober 2020, L 11 KR 2111/19, noch in Berufung

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten nach §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG, 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1, 17 KHG setzt die medizinische Notwendigkeit der vollstationären Behandlung i. S. von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB 5 voraus.(Rn.18)

2. Die Behandlung im Krankenhaus ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann.(Rn.20)

3. Die Vorbereitung einer Lebendnierentransplantation ist einerseits die Beseitigung des Risikos einer akuten und chronischen Abstoßung des Nierentransplantats und andererseits die Minimierung der Risiken aus der komplexen vorbereitenden Behandlung mit Sicherstellung eines bestmöglichen Gesundheitszustands zum Zeitpunkt der Transplantation. Das setzt zwingend ein spezialisiertes immunologisches Labor und die Infrastruktur eines Krankenhauses voraus. Damit ist die Notwendigkeit stationärer Krankenhausbehandlung gegeben.(Rn.21)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Im Streit steht die Rückforderung der Vergütung einer vollstationären Behandlung der bei der Klägerin versicherten … (im Folgenden: Versicherte) im Krankenhaus der Beklagten vom 27.08.2013 bis 16.09.2013.

Die … geborene Versicherte leidet unter einer erblichen Zystenniere und war seit 2012 bei terminalem Nierenversagen dialysepflichtig. Elf Wochen zuvor wurden in einer großen Operation beide Nieren entfernt, um Platz für die Spenderniere zu schaffen und wegen Infekten. Am 27.08.2013 wurde sie zur Vorbereitung einer Lebendnierentransplantation im Hause der Beklagten stationär aufgenommen. Spender war ihr AB0 inkompatibler Ehemann. Indikation der stationären Behandlung war die Desensibilisierung der Versicherten gegen die bestehende immunologische Barriere. Zwischen dem 28.08.2013 und dem 12.09.2013 wurden zehn Behandlungen mit Immunadsorption und am 14. Und 16.09.2013 zwei Plasmapheresen durchgeführt, jeweils anschließend erfolgten Hämodialysen, elf von 12 bei der Beklagten. Gleichzeitig begann die Immunmodulation mit Tacrolimus. Die kombinierten Blutreinigungsverfahren dauerten jeweils von 7.30 Uhr morgens bis 16.30 Uhr oder 18 Uhr, zwischen neun und zehn Stunden. Dabei wurden häufige Laboruntersuchungen durchgeführt. Nach der Behandlung am 12.09.2013 kam es zu Übelkeit, Erbrechen und vorzeitiger Beendigung der Hämodialyse. Am 16.09.2013 wurde die Versicherte nach erfolgreicher Desensibilisierung – die donor-spezifischen IgG-Anti-HLA-Antikörper gegen ein HLA-Merkmal des Ehemannes waren nicht mehr nachweisbar - zur Transplantation in die Chirurgie verlegt, wo zeitgleich die Nierenentnahme beim Ehemann erfolgte.

Die Klägerin zahle die Vergütung und leitete ein Prüfverfahren ein. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung … (MDK) fand in seinem Gutachten vom 24.07.2014 die Notwendigkeit der stationären Behandlung medizinisch nicht nachvollziehbar. Da keine Notfallsituation bestanden habe, hätte die Behandlung ambulant durchgeführt werden können. Auch Immunadsorption und Plasmapherese hätten nicht vollstationär durchgeführt werden müssen, da die Versicherte selbständig mobil und in gutem Allgemeinbefinden gewesen sei.

Mit Schreiben vom 28.07.2014 forderte die Klägerin die Rückzahlung und beauftragte den MDK auf den Widerspruch der Beklagten hin erneut mit der Begutachtung. Dieser kam im Gutachten vom 10.03.2016 zu demselben Ergebnis. Mit Schreiben vom 11.03.2016 forderte die Klägerin erneut Rückzahlung unter Fristsetzung bis zum 07.04.2016.

Mit ihrer am 13.10.2017 beim Sozialgericht Mannheim erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Ziel weiter. Zur Begründung trägt sie vor, es liege eine primäre Fehlbelegung vor.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 29.532,61 € nebst 5 Prozent Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 08.04.2016 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Bereits formal bestehe keine ambulante Behandlungsalternative, weil für die erforderliche Immunadsorption kein EBM-Abrechnung zur Verfügung stehe. Während der streitigen Behandlung hätten 10 Immunadsorptionen, zwei Plasmapheresen und parallel 11 Dialysen durchgeführt werden müssen. Die Tandembehandlung Immunadsorption mit anschließender Hämodialyse sei körperlich äußerst anstrengend und verlange engmaschige Überwachung, etwa im Hinblick auf den Calcium-Blutspiegel. Täglich seien durchschnittlich drei Blutentnahmen erforderlich gewesen, zusätzlich peroprozentual. Eine Therapie dieser Intensität mit engmaschigster Überwachung sei weder ambulant noch teilstationär durchführbar. Zudem habe in enger Abstimmung mit der Transplantationsimmunologie und der Blutbank die Transplantationsfähigkeit beurteilt werden müssen. Die Versicherte sei mittlerweile seit vier Jahren mit guter Nierenfunktion erfolgreich transplantiert. Der besonders schwierige Fall sei Gegenstand einer Fernsehdokumentation.

Das Gericht hat den … mit der Erstattung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. In seinem Gutachten vom 31.08.2018 hat der Sachverständige die vollstationäre Behandlung für notwendig gehalten. Behandlungsziel sei die Beseitigung eines Risikos einer akuten und chronischen Abstoßung des Nierentransplantats durch Elimination von Antikörpern und Aufhebung der immunologischen Barriere (Desensibilisierung) und die Minimierung der Risiken aus der komplexen Behandlung mit Sicherstellung eines bestmöglichen Gesundheitszustandes punktgenau zum festgelegten Zeitpunkt der Transplantation. Die Desensibilisierung als ambitioniertes Behandlungsziel setze ein speziell geschultes ärztliches und pflegerisches Personal, ein spezialisiertes immunologisches Labor und die Infrastruktur eines Krankenhauses voraus. Beides stehe im Hause der Beklagten zur Verfügung, nicht aber in einer ambulanten Versorgung. Die Risiken der komplexen Behandlung hätten sich infolge der eng getakteten Frequenz der Maßnahmen potenziert. Die Versicherte sei zwar in gutem Allgemeinzustand aufgenommen worden. Dies beziehe sich jedoch auf die Vergleichsgruppe der Dialysepatienten und nicht einer gleichaltrigen gesunden Person. Sie habe Zeichen einer Überwässerung und die einschlägigen für Dialysepatienten charakteristischen Laborparameter aufgewiesen. Sie habe sich elf Wochen zuvor der großen Operation der Nephrektomie unterzogen. Hierdurch habe sie keine physiologische Möglichkeit der Regulierung ihres Flüssigkeitshaushaltes gehabt. Wegen der Immunadsorption sei eine komplexe Hemmung der Blutgerinnungsmittel Heparin und Citrat erforderlich gewesen. Die Immunadsorption führe regelmäßig zur Überwässerung innerhalb weniger Stunden, sichtbar an einer Zunahme von bis zu 1,9 kg oder 3 % des Sollgewichts, was zu einer unphysiologischen Belastung des Herz-Kreislauf-Systems führe. Die Behandlungen beeinträchtigten ausgeprägt die Homöostase der Immuneiweiße, was zu einem erhöhten Infektionsrisiko führe. Die Teilnahme am öffentlichen Leben einschließlich der Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel sei medizinisch nicht geboten. Die langen Behandlungen seien erschöpfend, einhergehend mit dem Risiko schlechter Ernährung. Lange Transportwege seien kontraindiziert. Das Risiko für Blutungen und Kreislaufkomplikationen nach der Dialyse sei hier immer in die Abendstunden und die Nacht gefallen. Die Realisierung dieses Risikos hätte die Infrastruktur des Krankenhauses und jederzeit präsenter Ärzte sowie geschultes Personal erfordert. Dass die Risiken sich nicht realisiert hätten, sei nicht entscheidend für die ex-ante-Sicht der Ärzte. Zusätzlich liege ein Aspekt in der dienenden Funktion des Krankenhauses mit Unterkunft und Verpflegung.

Den MDK-Gutachtern sei zuzustimmen, dass jede Maßnahme für sich bei bestimmten Krankheiten ambulant durchgeführt werden könne bei sehr viel größeren Abständen zwischen den Behandlungen. Die Gutachter verkennten jedoch das Behandlungsziel der Minimierung von Risiken infolge der komplexen Behandlung. Diesen habe jederzeit in der gebotenen Eile mit den spezifischen Mitteln des Krankenhauses begegnet werden müssen, auch bezüglich der Risiken der Erholungsphasen. Jede Realisierung eines Risikos hätte den Transplantationstermin gefährden können. Es habe gegolten, den relativ guten Allgemeinzustand der Versicherten trotz der strapaziösen Behandlung zu erhalten und punktgenau sicherzustellen. Dies sei durch teilstationäre, vor- oder nachstationäre oder ambulante Behandlung nicht sicherzustellen.

Die Klägerin ist dem Gutachten entgegengetreten. Abstrakte Risiken begründeten nicht die Erforderlichkeit stationärer Behandlung. Transplantationen erforderten keine stationären Behandlungen im Vorfeld.

Das Gericht hat den Rechtsstreit am 15.05.2019 mündlich verhandelt. Die Klägerin hat dort vortragen lassen, wenn – wie vom Gutachter angenommen – die enge Taktung der Maßnahmen den stationären Aufenthalt erforderlich gemacht habe, hätten diese in größerem Abstand erfolgen können. Prof. … hat darauf hingewiesen, dass die Vorbereitung zu einer Transplantation immer innerhalb kurzer Zeit durchgeführt werden müsse, weil sich sonst die Antikörper neu bildeten.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte und die Patientenakte verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und im Übrigen zulässig, weil in dem vorliegenden sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG, Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 33/12 R; in juris).

Die Klage ist aber nicht begründet Der geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (vgl. BSG, BSG, Urteil vom 28.11.2013 a.a.O.) in Höhe von 29.532,61 € steht der Klägerin nicht zu, denn die ursprüngliche Zahlung erfolgte nicht ohne Rechtsgrund. Der Beklagte hatte einen Vergütungsanspruch gegen die Klägerin für die Behandlung ihrer Versicherten vom 27.08.2013 bis 16.09.2013.

Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 sowie § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem einschließlich der Verträge nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten entsteht unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sine des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 14.10.2014 – B 1 KR 25/13 R; in juris). Die Beklagte ist eine zugelassene Klinik. Die medizinische Notwendigkeit der vollstationären Behandlung war zur Überzeugung der Kammer gegeben. Die Klägerin meint zu Unrecht, die erfolgte Behandlung hätte ambulant erfolgen können.

Nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Behandlung im Krankenhaus ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann. Ob eine stationäre Behandlung erforderlich ist, ergibt sich aus dem Behandlungsziel und den Mitteln, die zu Erreichung dieses Ziels eingesetzt werden müssen. Dies ist anhand der konkreten Umständen des Einzelfalls nach den medizinischen Erfordernissen zu beurteilen (Wahl in: juris-PK SGB V, Rn. 55 zu § 39 m.w.N.).

In dem streitgegenständlichen Behandlungsfall war zur Überzeugung des Gerichts die vollstationäre Behandlung erforderlich. Behandlungsziel war vorliegend die Vorbereitung der Lebendnierentransplantation des Antikörper-inkompatiblen Ehemannes, einerseits die Beseitigung des Risikos einer akuten und chronischen Abstoßung des Nierentransplantats durch Elimination von Antikörpern und Aufhebung der immunologischen Barriere (Desensibilisierung), andererseits die Minimierung der Risiken aus der komplexen vorbereitenden Behandlung mit Sicherstellung eines bestmöglichen Gesundheitszustandes punktgenau zum festgelegten Zeitpunkt der beiden in dichter zeitlicher Abfolge erfolgenden Operationen, Organentnahme beim Spender und Transplantation bei der Versicherten. Die Desensibilisierung als ambitioniertes Behandlungsziel setzte ein speziell geschultes ärztliches und pflegerisches Personal, ein spezialisiertes immunologisches Labor und die Infrastruktur eines Krankenhauses voraus. Beides steht im Hause der Beklagten zur Verfügung, nicht aber in einer ambulanten Versorgung. Die Risiken der komplexen Behandlung hatten sich infolge der eng getakteten Frequenz der Maßnahmen potenziert. Die Versicherte war zwar bei der Aufnahme in gutem Allgemeinzustand; dies jedoch bezogen auf die Vergleichsgruppe der Dialysepatienten und nicht einer gleichaltrigen gesunden Person. Sie wies Zeichen einer Überwässerung und die einschlägigen für Dialysepatienten charakteristischen Laborparameter auf. Nachdem sie sich elf Wochen zuvor in Vorbereitung der Transplantation der großen Operation der Nephrektomie unterzogen hatte, hatte sie keine physiologische Möglichkeit der Regulierung ihres Flüssigkeitshaushaltes. Wegen der Immunadsorption war eine komplexe Hemmung der Blutgerinnungsmittel Heparin und Citrat erforderlich. Die Immunadsorption führt regelmäßig zur Überwässerung innerhalb weniger Stunden, sichtbar an einer Zunahme von bis zu 1,9 kg oder 3 % des Sollgewichts, was zu einer unphysiologischen Belastung des Herz-Kreislauf-Systems führt. Die Behandlungen beeinträchtigten ausgeprägt die Homöostase der Immuneiweiße, was zu einem erhöhten Infektionsrisiko führe. Die Teilnahme am öffentlichen Leben einschließlich der Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel war medizinisch nicht geboten. Die zwischen neun und zehn Stunden dauernden Behandlungen waren erschöpfend. Lange Transportwege waren kontraindiziert. Das Risiko für Blutungen und Kreislaufkomplikationen nach der Dialyse fiel immer in die Abendstunden und die Nacht, was die Infrastruktur des Krankenhauses und jederzeit präsente Ärzte sowie geschultes Personal erforderte. Dass die Risiken sich nicht realisiert haben, ist nicht entscheidend für die ex-ante-Sicht der Ärzte. Die hat das schlüssige Gutachten des Nep … bestätigt. Die komplexe Behandlung konnte nicht auf einen längeren Zeitraum verteilt werden, um die körperliche Anstrengung für die Versicherte zu minimieren und die Maßnahmen ambulant durchführen zu können, weil die immunologische Desensibilisierung gegen das Spenderorgan dem entgegensteht dergestalt, dass sich die Antikörper dann neu bilden würden, was …11 in der mündlichen Verhandlung, befragt zu den Abläufen von Nierentransplantationen im Allgemeinen, überzeugend dargelegt hat. Zudem besteht keine ambulante Behandlungsmöglichkeit, weil die Immunadsorption ambulant nicht nach EBM abrechenbar ist.

Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.