Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Voraussetzung der Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung über einen Antrag auf Kostenübernahme
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin beantragte die Kostenübernahme für eine stationäre bariatrische Operation. Die Beklagte holte MDK-Gutachten ein, entschied aber nicht innerhalb der gesetzlich vorgesehenen Frist von fünf Wochen und informierte die Versicherte nicht über eine Verzögerung. Das Sozialgericht stellte fest, dass gemäß § 13 Abs. 3a SGB V die Genehmigungsfiktion eintritt und die Leistung als genehmigt gilt. Die Klägerin kann die Operation als Sachleistung verlangen.
Ausgang: Klage auf Gewährung einer bariatrischen Krankenhausbehandlung aufgrund Eintritts der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Tritt eine Krankenkasse bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme nicht innerhalb der vorgesehenen Frist von fünf Wochen nach Antragseingang zur Entscheidung, ohne den Versicherten rechtzeitig schriftlich über die Verzögerung und deren Gründe zu unterrichten, so gilt die beantragte Leistung als genehmigt (§ 13 Abs. 3a SGB V).
Die Frist zur Entscheidung beginnt am Tag nach Antragseingang und läuft auch dann ab, wenn der MDK bis zum Fristablauf sein Gutachten noch nicht erstattet hat; die Krankenkasse hat das Gutachten unverzüglich einzuholen.
Bei Eintritt der Genehmigungsfiktion kann der Versicherte nicht nur Kostenerstattung verlangen; er kann die Leistung auch unmittelbar als Sachleistung (z. B. Krankenhausbehandlung) beanspruchen.
Die Krankenkasse hat den Versicherten über die Notwendigkeit einer gutachtlichen Stellungnahme und über eine etwaige Überschreitung der Entscheidungsfrist sowie deren Gründe rechtzeitig schriftlich zu informieren; unterbleibt diese Mitteilung, gelten die gesetzlichen Rechtsfolgen der Genehmigungsfiktion.
Zitiert von (5)
2 zustimmend · 2 ablehnend · 1 neutral
Orientierungssatz
1. Hat eine gesetzliche Krankenkassen einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine stationäre Behandlung (hier: Operation zur Magenverkleinerung bei Übergewicht) bei Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) nicht innerhalb von fünf Wochen nach Zugang des Antrags entschieden, ohne dass dem Versicherten die Verzögerung und der Grund dafür mitgeteilt wurden, so tritt die Genehmigungsfiktion zugunsten des Versicherten auch dann ein, wenn die Entscheidung nicht erfolgte, da noch das Gutachten des MDK ausstand.(Rn.18)
2. Im Rahmen der Genehmigungsfiktion für die Kostenübernahme einer medizinischen Behandlung nach nicht fristgerechter Entscheidung durch die Krankenkasse kann der Versicherte auch die Erbringung der Leistung als Sachleistung fordern (Anschluss LSG Essen vom 23.5.2014, L 5 KR 222/14 B ER).(Rn.20)
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 8.4.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.6.2014 verurteilt, der Klägerin eine Krankenhausbehandlung zum Zwecke einer bariatrischen Operation als Sachleistung zu gewähren.
2. Die Beklagte hat der Klägerin deren außergerichtliche Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist ein Anspruch auf eine bariatrische Operation.
Die 1982 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 13.2.2014 beantragte sie die Übernahme der Kosten für einen „bariatrischen Eingriff“, um ihr Gewicht zu reduzieren; aktuell liege es bei 126,3 kg. Seit dem 11.11.2013 habe sie vier Termine bei der Ernährungsberaterin xxx wahrgenommen. Außerdem stehe sie im Kontakt mit dem Adipositaszentrum im xxx. Dort halte man einen bariatrischen Eingriff für unumgänglich.
Mit Schreiben vom 28.2.2014 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie könne über den Antrag noch nicht entscheiden; denn sie benötige noch ein Gutachten des MDK. Dies habe sie in Auftrag gegeben.
Nachdem der MDK am 2.4.2014 ein sozialmedizinisches Gutachten erstattet hatte, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 8.4.2014 die beantragte Leistung ab. Zur Begründung gab sie an, durch eine bariatrische Operation werde in ein gesundes Organ - nämlich den Magen - eingegriffen. Dies komme nur als letztes Mittel in Betracht. Der erste Abschnitt der laufenden Ernährungsberatung habe zu positiven Ergebnissen geführt. Angesichts dessen sollte der weitere Verlauf abgewartet werden. Es sei nicht auszuschließen, dass die Klägerin ihr Gewicht auch durch Bewegungsübungen und eine ernährungstherapeutische Begleitung verringern kann.
Hiergegen legte die Klägerin am 16.4.2014 Widerspruch ein. Sie machte geltend, sie habe in den letzten Jahren auf verschiedene Weise versucht, ihr Gewicht zu reduzieren: durch zahllose Diäten, Ernährungsberatung, Führung eines Ernährungstagebuchs und Sport (Walken und Pilates). Ein wesentlicher und nachhaltiger Erfolg habe sich allerdings nicht eingestellt. Entgegen der Annahme der Beklagten hätten auch die Termine bei der Ernährungsberaterin xxx nur vorübergehend geholfen; mittlerweile sei ihr Gewicht sogar höher als vor Beginn der Beratung. Ihr Übergewicht führe zunehmend zu Begleiterkrankungen, insbesondere zu Rücken-, Hüft- und Kniebeschwerden; ein Sportprogramm werde dadurch weiter erschwert. Zudem belaste das Übergewicht sie auch psychisch. Im Hinblick auf ihre langjährigen Erfahrungen gehe sie davon aus, dass sich ihr Gewicht durch weitere konservative Maßnahmen nicht im erforderlichen substantiellen Umfang werde reduzieren lassen. Indiziert sei daher nun ein bariatrischer Eingriff.
Die Beklagte beauftragte daraufhin den MDK am 24.4.2014 mit einem weiteren Gutachten. Nachdem der MDK sein Gutachten am 8.5.2014 erstattet hatte, informierte die Beklagte am 12.5.2014 die Klägerin von dessen Ergebnis und fragte an, ob sie ihren Widerspruch aufrechterhält.
Dies bestätigte die Klägerin noch am selben Tag. Am 27.5.2014 führte sie ergänzend aus, mittlerweile liege ihr Gewicht bei 130,5 kg. Sie sei sich der Risiken eines bariatrischen Eingriffs durchaus bewusst. Da indes alle anderen Anstrengungen zu nichts geführt hätten, sehe sie für sich keine andere Möglichkeit mehr.
Mit Widerspruchsbescheid vom 25.6.2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung bekräftigte sie ihre Auffassung, ein bariatrischer Eingriff komme nur als ultima ratio in Betracht; zuvor müssten alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten erfolglos ausgeschöpft sein. Dies habe die Klägerin nach den Feststellungen des MDK bisher nicht getan. Sie könne und müsse ihre Ernährungsgewohnheiten konsequent umstellen, Bewegungstherapie durchführen und sich konservativ ärztlich behandeln lassen - all dies über einen längeren Zeitraum. Solange dies nicht geschehen ist, scheide ein Anspruch auf eine bariatrische Operation aus.
Mit der am 8.7.2014 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihren Antrag weiter. Sie trägt ergänzend vor, selbst unter einer multimodalen, konservativen und leitliniengerechten Therapie habe sie keinen nachhaltigen und signifikanten Gewichtsverlust erreichen können. So sei auch die von Frau xxx durchgeführte Ernährungsberatung von November 2013 bis November 2014 erfolglos geblieben. Angesichts dessen habe das xxxKlinikum am 4.2.2014 (wie bereits zuvor im Jahr 2012) eine bariatrische Operation für erforderlich erachtet. Dieser Eingriff könne nur im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung erfolgen. Es sei daher klar gewesen, worauf sich ihr Antrag vom 13.2.2014 bezogen hat; dem Antrag fehle es also nicht an der hinreichenden Bestimmtheit. Im Übrigen ergebe sich der Anspruch auf die Behandlung auch aus der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V - unabhängig von der medizinischen Notwendigkeit: Sofern die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einholt, habe sie über den Antrag auf Leistungen grundsätzlich innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Kann sie diese Frist nicht einhalten, müsse sie dies dem Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen; andernfalls gelte die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. So verhalte es sich hier. Die Beklagte habe sie nicht darüber informiert, dass und ob es einen hinreichenden Grund für eine Überschreitung der Fünf-Wochen-Frist gibt. Vor diesem Hintergrund stehe ihr nun der streitige Anspruch zu - und zwar nicht nur als Kostenerstattungsanspruch, sondern als Anspruch auf die Sachleistung selbst.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 8.4.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 25.6.2014 zu verurteilen, ihr antragsgemäß eine bariatrische Operation als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte hat weder einen Antrag gestellt noch ergänzend zur Sache vorgetragen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
1) Die Klage ist zulässig und begründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf eine Krankenhausbehandlung zum Zwecke einer bariatrischen Operation.
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (§ 13 Abs. 3a S. 1, 2, 3, 5 und 6 SGB V).
Gemessen hieran gilt im vorliegenden Fall eine Krankenhausbehandlung zum Zwecke einer bariatrischen Operation als genehmigt (dazu a); die Klägerin kann die Leistung als Sachleistung beanspruchen (dazu b).
a) Am 13.2.2014 hatte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für einen „bariatrischen Eingriff“ beantragt, um ihr Gewicht zu reduzieren. Dieser Antrag war so zu verstehen, dass es der Klägerin um eine Krankenhausbehandlung geht; denn aufgrund der Schwere des Eingriffs kann diese Leistung nur im stationären Rahmen erfolgen. Die Beklagte ist im Übrigen ebenfalls davon ausgegangen, die Klägerin beantrage eine Krankenhausbehandlung; denn im Widerspruchsbescheid hat sie sich u.a. mit § 39 SGB V auseinandergesetzt.
Die Frist zur Bescheidung begann für die Beklagte am Tag nach dem Antrag (vgl. Noftz in: Hauck, SGB V, § 13 Rdnr. 58i), also am 14.2.2014. Da die Beklagte eine gutachtliche Stellungnahme des MDK eingeholt hat, endete die Frist fünf Wochen später, also mit dem 21.3.2014. Die Frist läuft auch dann ab, wenn der MDK - wie hier - bis zu diesem Zeitpunkt sein Gutachten noch nicht erstattet hat (Noftz, a.a.O., Rdnr. 58b).
Vor dem Ende der Frist hat die Beklagte nicht über den Antrag der Klägerin entschieden. Ebenso wenig hat sie der Klägerin schriftlich mitgeteilt, dass und warum sie die Frist nicht wahren kann. Vor diesem Hintergrund gilt die beantragte Leistung nun als genehmigt.
b) Greift die Genehmigungsfiktion ein, ist der Versicherte nicht darauf beschränkt, Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V geltend zu machen. Vielmehr kann er die Leistung auch als Sachleistung fordern (vgl. die zutreffenden Ausführungen des LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.5.2014, L 5 KR 222/14 B ER, Rdnr. 7 – nach Juris).
2) Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.