Fiktion der Genehmigung eines Leistungsantrags durch die Krankenkasse bei Fristversäumnis
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin beantragte am 11.11.2014 die Kostenübernahme für postbariatrische Wiederherstellungsoperationen. Die Beklagte ließ den MDK prüfen, traf bis Ablauf der Fünf‑Wochen‑Frist aber keine Entscheidung. Ein Telefongespräch stellte nach Gerichtsbefund nur die Wiedergabe des MDK‑Gutachtens dar; die Krankenkasse konnte keinen mündlichen Verwaltungsakt beweisen. Daher trat die Genehmigungsfiktion ein und die Leistung war zu gewähren.
Ausgang: Klage auf Gewährung postbariatrischer Operationen wegen Eintritts der Genehmigungsfiktion nach §13 Abs.3a SGB V vollumfänglich stattgegeben
Abstrakte Rechtssätze
Eine Krankenkasse gilt nach § 13 Abs. 3a SGB V als zur Leistung genehmigt, wenn sie nicht innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Frist entscheidet und den Grund einer Verzögerung nicht rechtzeitig darlegt.
Ein Gutachten des MDK ist rein beratend; die bloße Mitteilung des Gutachtens durch Mitarbeiter stellt für sich genommen keinen Verwaltungsakt dar; es bedarf einer behördeninternen Entscheidung und eindeutigen Regelung.
Die Beweislast für das Vorliegen einer (auch mündlich erklärten) Entscheidung trägt die Krankenkasse; sie muss den objektiven Inhalt und die verbindliche Natur der Erklärung nachweisen.
Mündliche Verwaltungsakte sind nach § 33 Abs. 2 SGB X schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, sofern ein berechtigtes Interesse besteht und der Betroffene dies unverzüglich verlangt; das Fehlen einer solchen Bestätigung kann das Vorliegen eines verbindlichen Verwaltungsakts infrage stellen.
Orientierungssatz
1. Die Krankenkasse hat über einen Leistungsantrag nach § 13 Abs. 3a SGB 5 spätestens fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes dafür, dass sie die Frist nicht einhalten konnte, so gilt der gestellte Antrag nach Ablauf der Frist als genehmigt.(Rn.19)
2. Der Begriff der Entscheidung ist in § 31 SGB 10 geregelt. Nach § 33 Abs. 2 S. 1 SGB 10 kann ein Verwaltungsakt schriftlich, elektronisch, mündlich oder in anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, wenn hieran ein berechtigtes Interesse besteht und der Betroffene dies unverzüglich verlangt.(Rn.22)
3. Die Beweislast für das Vorliegen einer Entscheidung trifft die Krankenkasse.(Rn.23)
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Bodylift-Operation nach Lockwood sowie eine Brust- und Thoraxstraffung zu gewähren.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um eine Leistungspflicht der Beklagten zur Gewährung einer Bodylift-Operation sowie einer Brust- und Thoraxstraffung aufgrund einer Genehmigungsfiktion.
Die 1970 geborene Klägerin litt in der Vergangenheit an einer Adipositas permagna. Im März 2013 wurde ihr ein Magen-Bypass gelegt. In Folge der Operation nahm die Klägerin etwa 75 kg ab. Ihr derzeitiges Gewicht liegt seitdem konstant bei unter 70 kg.
Mit Schreiben vom 11.11.2014 stellte sie bei der Beklagten einen Antrag auf Gewährung einer zirkulären Dermofettresektion (modifiziertes Bodylift nach Lockwood) sowie einer Brust- und Thoraxstraffung.
Nach eigenen Angaben gab die Klägerin ihr Schreiben am 14.11.2014 zur Post. Das Antragsschreiben der Klägerin versah die Beklagte nicht mit einem Eingangsstempel. Jedenfalls mit Schreiben vom 25.11.2014 sendete die Beklagte die Unterlagen an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Prüfung, ob die beantragten Maßnahmen medizinisch indiziert seien.
Im Gutachten des MDK kommt dieser durch seinen beratenden Arzt zu dem Ergebnis, dass eine Abdominoplastik medizinisch indiziert sei, da Infektionen im Bereich der Bauchhautfettschürze vorhanden seien. Nicht nachvollziehbar sei die Brust- und Thoraxwandstraffung sowie die Straffung im Bereich des Gesäßes.
Unter dem Datum 18.12.2014 fertigte die Ernährungsberaterin der Beklagten eine Aktennotiz mit dem Inhalt, dass sie aufgrund einer guten Mitwirkung und der erreichten Gewichtsreduktion einem plastisch-chirurgischen Eingriff zustimme.
Am 23.12.2014 meldete sich die Klägerin telefonisch bei der Beklagten und führte ein Gespräch mit einer Mitarbeiterin der Beklagten, der Zeugin X. Einzelheiten des Gesprächs sind zwischen den Beteiligten streitig. Die Zeugin X fertigte über das Gespräch einen Aktenvermerk an.
Am 08.01.2015 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht Karlsruhe Klage erhoben.
Sie trägt zunächst vor, sie habe das Antragsschreiben am 14.11.2014 zur Post gegeben. Laut einem Sendenachweis sei das Schreiben am 18.11.2014 bei der Beklagten eingegangen. Die Fünf-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V sei verstrichen, ohne dass es zu einer Entscheidung durch die Beklagte gekommen sei.
Sie beantragt zuletzt,
die Beklagte zu verurteilen, ihr drei postbariatrische Wiederherstellungsoperationen (modifiziertes Bodylift nach Lockwood, Bruststraffung, laterale Thoraxstraffung) als Sachleistung zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie trägt vor, das Datum des Eingangs des Schreibens der Klägerin sei nicht bekannt. Am 23.12.2014 habe sie durch eine Mitarbeiterin, der Zeugin X, telefonisch das Ergebnis der MDK-Begutachtung mitgeteilt und die Kostenübernahme für eine Abdominoplastik zugesagt. Bei dem Telefongespräch am 23.12.2014 handele es sich um einen mündlich erteilten Verwaltungsakt. Mit Schreiben vom 08.01.2015 habe sie diesen mündlich erteilten Verwaltungsakt schriftlich bestätigt.
Die Klägerin erwidert, zwar habe ein Telefongespräch am 23.12.2014 stattgefunden. Die Beklagte habe aber dabei lediglich das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK erörtert, jedoch keine mündliche Entscheidung getroffen.
Das Gericht hat am 05.05.2015 einen Termin zur Erörterung des Sachverhalts durchgeführt und dabei die Klägerin zum Inhalt des Telefongesprächs persönlich angehört sowie hierzu die Zeugin X vernommen. Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, nachdem die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben.
Die Klage ist zulässig und begründet. Die Beklagte war zur Gewährung der beantragten Operationen zu verurteilen. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V ist eingetreten.
Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit, Satz 4 der Vorschrift. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung gemäß Satz 5 nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 11.11.2014 die Kostenübernahme für eine Bodylift-Operation sowie eine Brust- und Thoraxstraffung. Offen bleiben kann, ob sie das Schreiben tatsächlich am 14.11.2014 zur Post gegeben hat und ob das Schreiben tatsächlich am 18.11.2014 bei der Beklagten eingegangen ist. Denn das Antragsschreiben muss spätestens am 25.11.2014 der Beklagten zugegangen sein, weil an diesem Tag die Beklagte den MDK mit einer Begutachtung beauftragt hat. Die Fünf-Wochen-Frist endete somit spätestens am 30.12.2014.
In diesem Zeitraum hat die Beklagte jedenfalls keine Entscheidung gegenüber der Klägerin getroffen.
Der Begriff der Entscheidung ist in § 31 Satz 1 SGB X erwähnt. Hiernach ist ein Verwaltungsakt jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Gemäß § 33 Abs. 2 Satz 1 SGB X kann ein Verwaltungsakt schriftlich, elektronisch, mündlich oder in anderer Weise erlassen werden. Ein mündlicher Verwaltungsakt ist schriftlich oder elektronisch zu bestätigen, wenn hieran ein berechtigtes Interesse besteht und der Betroffene dies unverzüglich verlangt. Im vorliegenden Fall erfüllte die Beklagte diese Anforderungen im Rahmen des am 23.12.2014 geführten Telefonats nicht.
Die Beklagte, welche die Beweislast für das Vorliegen einer Entscheidung trifft, konnte nicht nachweisen, dass ihre Mitarbeiterin, die Zeugin X, bei dem in Rede stehenden Telefonat eine Regelung, mithin eine verbindliche Rechtsfolge, getroffen hat. Die Erklärung einer Behörde ist grundsätzlich auszulegen und deren objektiver Sinngehalt zu klären. Maßgeblich ist hierbei in Anwendung der zivilrechtlichen Grundsätze bei Willenserklärung der objektive Empfängerhorizont (vgl. Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 7. Auflage § 31 Rn. 26). Eine Regelung wäre dann anzunehmen gewesen, wenn die Zeugin der Klägerin klar zum Ausdruck gebracht hätte, dass die Behörde die beiden von ihr beantragten Maßnahmen ablehnt, also eine Kostenübernahme endgültig nicht anerkannt wird. Das Gericht hat zur Ermittlung des Sachverhalts die Zeugin X vernommen und die Klägerin hierzu befragt. Der genaue Wortlaut des Telefonats bzw. dessen für die Fallbewertung entscheidende Stellen, ließ sich dabei nicht ermitteln. Die Zeugin X hat angegeben, dass sie sich an bestimmte Ausdrücke oder Satzteile, die sie verwendet hat, nicht mehr erinnern kann. Diese Aussage ist auch glaubhaft, da der Sachverhalt bereits einige Monate zurücklag und der Zeugin im Zeitpunkt des Telefonats die Bedeutung dieses Gesprächs vermutlich nicht bewusst sein konnte. Anhand ihrer Angaben ist es nämlich genau so gut denkbar, dass die Zeugin der Klägerin lediglich das Ergebnis des Gutachtens mitgeteilt hat, ohne hierbei eine verbindliche Regelung zu treffen. Zunächst hat die Zeugin in ihrer schriftlichen Zusammenfassung des Telefonats vermerkt, dass sie ihr mitgeteilt habe, dass der MDK derzeit ausschließlich die Indikation für eine Abdominoplastik sehe. Die Zeugin hat außerdem bei ihrer Vernehmung zunächst ausgesagt, sie habe der Klägerin mitgeteilt, „was da [wohl: im Gutachten] drin steht, und wie der MDK das sieht“. Im Laufe der weiteren Vernehmung hat sie angegeben, dass sie ihr „erklärt [habe], was im Gutachten stand“. Die bloße Wiedergabe des Inhalts eines Gutachtens führt aber nicht zu einer für die Klägerin verbindlichen Rechtsfolge. Denn zwischen dem Inhalt eines Gutachtens und dem Erlass eines Verwaltungsaktes fehlt ein Zwischenschritt, nämlich die Prüfung und Auswertung des Gutachtens und die eigene, behördeninterne Entscheidung, ob diesem Gutachten gefolgt wird. Unbeachtlich ist dabei die Aussage der Zeugin, für sie persönlich gebe es keine Gründe, von einer Entscheidung des MDK abzuweichen. Entscheidend ist vielmehr, was die Zeugin der Klägerin gegenüber geäußert hat. Die Zeugin hat zwar außerdem bei ihrer Vernehmung ausgesagt, „dass die Abdominoplastik genehmigt werden kann und die anderen beiden Maßnahmen nicht“. Es ist aber zunächst davon auszugehen, dass damit ebenfalls nur der Vorschlag des Gutachters wiedergegeben wurde. Zudem hat die Zeugin, nachdem das Gericht an genau dieser Stelle nachgehakt hat, glaubhaft angegeben, sich an den genauen Wortlaut nicht mehr erinnern zu können. Die Aussage der Zeugin X stimmt im Übrigen auch im Wesentlichen überein mit den Angaben der Klägerin bei ihrer persönlichen Befragung. Auch sie führte dem Gericht gegenüber aus, dass die Zeugin X ihr mitgeteilt hat, dass der MDK dies so einschätze und dass ein „Bescheid darüber noch nicht gemacht werden könne“. Im Übrigen machte die Zeugin X auf das Gericht einen gewissenhaften, pflichtbewussten und geradlinigen Eindruck, was sich auch dadurch zeigte, dass sie - selbstbewusst auftretend - am Ende ihrer Vernehmung darum bat, ihr die auf das Diktiergerät vorläufig aufgezeichnete Aussage in vollem Umfange vorzuspielen, um zu prüfen, ob die Aufzeichnung korrekt und vollständig ist. Hinweise für eine Unglaubwürdigkeit liegen nicht vor.
Aus diesem Grunde war der Klage stattzugeben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.