Kostenerstattung für eine künstliche Befruchtung nach Rückgängigmachung einer Sterilisation
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt von seiner privaten Krankenversicherung die Erstattung von Kosten einer IVF/ICSI-Behandlung nach früherer Vasektomie und späterer Refertilisation. Streitfrage ist, ob die Versicherung für eine Fertilitätsbeeinträchtigung einstehen muss, die auf der Sterilisation beruht. Das OLG weist die Berufung zurück und bestätigt, dass die Unfruchtbarkeit als intendierte Folge der Sterilisation eine Erstattungspflicht nicht begründet. Die Abgrenzung zu krankhaften Komplikationen ist entscheidend.
Ausgang: Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts München I zurückgewiesen; kein Erstattungsanspruch für IVF/ICSI-Kosten.
Abstrakte Rechtssätze
Ein privater Krankenversicherer ist nicht erstattungspflichtig für die Kosten einer künstlichen Befruchtung, wenn die Fertilitätsbeeinträchtigung auf einer Sterilisation beruht, die durch eine Refertilisation nicht vollständig beseitigt werden konnte.
Die intendierte Unfruchtbarkeit als Folge einer vorgenommenen Sterilisation stellt keine Komplikation i.S.d. späterer krankhafter Beeinträchtigungen dar, deren Behandlung grundsätzlich anders zu beurteilen wäre.
Bei der Prüfung der Erstattungspflicht ist auf die ursächliche Verbindung zur Sterilisation abzustellen; liegt die Ursache der Subfertilität in der Sterilisation selbst, rechtfertigt dies in der Regel keine Kostentragung durch den Versicherer.
Die Anforderungen an eine Revisionszulassung sind nicht erfüllt, wenn die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat und keine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache vorliegt.
Vorinstanzen
OLG München, Hinweisbeschluss, vom 2024-11-06, – 25 U 3800/23 e
LG München I, Endurteil, vom 2023-08-31, – 25 O 14999/21
Leitsatz
Der private Krankenversicherer ist für die Kosten einer künstlichen Befruchtung (hier: IVF/ICSI) nicht einstandspflichtig, wenn die Fertilitätseinschränkung des Versicherten auf einer Sterilisation beruht, die durch die nur einseitig mögliche Refertilisation nicht vollständig rückgängig gemacht werden konnte. (Rn. 4 – 10) (redaktioneller Leitsatz)
Tenor
1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Landgerichts München I vom 31.08.2023, Aktenzeichen 25 O 14999/21, wird zurückgewiesen.
2. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
3. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Landgerichts München I ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.
4. Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 5.200,00 € festgesetzt.
Gründe
I.
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung. Vereinbart sind der Tarif Vario und Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenvollversicherung (AVB/VV 2009; Anlage B 1). Anfang 2012 ließ der Kläger bei sich eine Sterilisation in Form einer Vasektomie vornehmen, die im Januar 2020 operativ rückgängig gemacht wurde. Der Kläger hat eine schwere Subfertilität in Form eines OAT-Syndroms behauptet, die keine Folge der früheren Sterilisierung sei.
Der Kläger hat beantragt festzustellen, dass die Beklagte für einen (erfolgreichen) Behandlungszyklus einer IVF/ICSI-Sterilitätsbehandlung im November/Dezember 2021 in tarifgemäßem Umfang erstattungspflichtig ist. Das Landgericht, auf dessen Urteil Bezug genommen wird, hat die Klage abgewiesen. Mit der Berufung verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.
II.
Die Berufung gegen das Urteil des Landgerichts München I vom 31.08.2023, Aktenzeichen 25 O 14999/21, ist gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil nach einstimmiger Auffassung des Senats das Rechtsmittel offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat, der Rechtssache auch keine grundsätzliche Bedeutung zukommt, weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung eine Entscheidung des Berufungsgerichts erfordert und die Durchführung einer mündlichen Verhandlung über die Berufung nicht geboten ist.
1. Zur Begründung wird auf den vorausgegangenen Hinweis des Senats vom 6. November 2024 (Bl. 23/28 d. A. OLG) Bezug genommen. Auch die Ausführungen in der Gegenerklärung vom 13. November 2024 (Bl. 29/31 d. A. OLG) geben zu einer Änderung keinen Anlass.
a) Die Gegenerklärung (S. 1 f unter 1) zitiert zunächst Ausführungen aus dem auch im Hinweis angeführten Urteil des Bundesgerichtshofs vom 17. Februar 2016 (IV ZR 353/14, NJW 2017, 88 Rn. 20 f).
Nach diesen Ausführungen führte die im zitierten Fall durchgeführte Brustvergrößerung zunächst zu keiner Krankheit. Krankheiten könnten aber spätere Komplikationen der Brustvergrößerung (Kapselfibrose, Implantatdislokation) sein. Um deren Behandlungskosten ging es in der Entscheidung (vgl. BGH, Urteil vom 17. Februar 2016 – IV ZR 353/14, juris Rn. 3 f). Für diese wäre der Krankenversicherer grundsätzlich leistungspflichtig und nur dann gemäß § 201 VVG leistungsfrei, wenn auch die Komplikationen zumindest billigend in Kauf genommen worden wären.
Diese Konstellation unterscheidet sich in erheblicher Hinsicht von der hier bestehenden. Hier geht es nicht um Behandlungskosten für Komplikationen der zunächst vorgenommenen Vasektomie. Vielmehr geht es um die Kosten einer Behandlung der intendierten Folge dieses Eingriffs, nämlich der Unfruchtbarkeit des Klägers.
b) Dem in der zitierten Entscheidung formulierten Rechtssatz ist damit (entgegen der Gegenerklärung, S. 2 f unter 2.b) gerade nicht zu entnehmen, dass die Folge „einer Beeinträchtigung der Spermienqualität“ durch die Vasektomie von einem Vorsatz des Klägers (im Sinne des § 201 VVG) umfasst sein müsste. Bei der festgestellten, für eine Spontanschwangerschaft unzureichenden Spermieneigenschaft handelt sich nicht um eine als Komplikation der Vasektomie aufgetretene Krankheit. Für die Entscheidung unerheblich ist deshalb (entgegen der Gegenerklärung, S. 3 unter 2.c), ob der Kläger bei Vornahme der Vasektomie mit späteren Komplikationen rechnete und mit welchen.
Unabhängig hiervon stellt auch die Gegenerklärung nicht in Frage, dass der Kläger – wovon schon das Landgericht ausgegangen ist – die Vasektomie mit dem Ziel vornehmen ließ, bei sich eine Unfruchtbarkeit herbeizuführen.
Nicht weiterführend ist das Argument der Gegenerklärung (S. 3 unter 3), der klägerische Leistungsanspruch sei gegeben, wenn die unstreitige Fertilitätsbeeinträchtigung auf einer Ursache beruhe, die mit der Sterilisation und ihren Folgen nichts zu tun habe. Wie im Hinweis dargelegt ist das Gegenteil festgestellt: Die Fertilitätsbeeinträchtigung ist Folge der Sterilisation. Der weitere von der Gegenerklärung (aaO) aufgeführte Fall, dass die Subfertilität aus einer Komplikation der Sterilisation resultiere, liegt im Streitfall nicht vor.
c) Aus den dargestellten Gründen besteht keine Divergenz zum Urteil des Bundesgerichtshofs vom 17. Februar 2016 (IV ZR 353/14, NJW 2017, 88). Einer Zulassung der Revision gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO bedarf es nicht.
2. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 708 Nr. 10 Satz 2, § 713 in Verbindung mit § 544 Abs. 2 ZPO.
Die Festsetzung des Berufungsstreitwerts beruht auf §§ 47, 48 GKG, § 3 ZPO.