BVO: Anrechnung privater KV-Leistungen nach Arbeitgeberzuschuss und GOÄ-Nr. 1b
KI-Zusammenfassung
Eine beihilfeberechtigte Beamtin wandte sich gegen die anteilige Anrechnung privater Krankenversicherungsleistungen wegen früheren Arbeitgeberzuschusses sowie gegen die Nichtanerkennung der GOÄ-Nr. 1b. Das OVG stellte darauf ab, dass für die Anrechnung der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich ist; § 3 Abs. 4 S. 4 BVO regelt nur den Berechnungsstichtag. Außerdem sei Nr. 1b GOÄ nicht abrechenbar, wenn sie neben einer Leistung nach Nr. 603 GOÄ angesetzt wird. Die Berufung des Landes hatte Erfolg; die Klage wurde insoweit abgewiesen.
Ausgang: Berufung des Landes erfolgreich; Klage auch hinsichtlich Anrechnung und GOÄ-Nr. 1b abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Bei der Anrechnung privater Krankenversicherungsleistungen nach § 3 Abs. 4 S. 3 BVO ist maßgeblich, ob die Aufwendungen zu einer Zeit entstanden sind, in der ein Arbeitgeberzuschuss nach § 405 RVO/§ 257 SGB V gewährt wurde.
§ 3 Abs. 4 S. 4 BVO begründet keinen Wechsel des maßgeblichen Zeitpunkts für die Anrechnung, sondern dient als Verwaltungsvereinfachung lediglich der Berechnung der Anrechnungshöhe nach § 3 Abs. 4 S. 3 Halbs. 2 BVO anhand der im Zeitpunkt der Antragstellung aktuellen Beiträge und Zuschüsse.
Leistungen einer privaten Krankenversicherung sind nach § 3 Abs. 4 S. 3 BVO nur anteilig als zustehende Leistungen i.S.d. § 3 Abs. 4 S. 1 BVO zu behandeln, wenn der Arbeitgeberzuschuss weniger als die Hälfte des Krankenversicherungsbeitrags erreicht.
Aufwendungen sind im beihilferechtlichen Sinne in dem Zeitpunkt als entstanden anzusehen, in dem die aufwandsauslösenden Umstände (etwa ärztliche Behandlung oder Arzneimittelbeschaffung) eintreten (§ 3 Abs. 5 S. 2 BVO).
Eine Gebühr nach Nr. 1b GOÄ ist nicht berechnungsfähig, wenn sie nicht als alleinige Leistung oder nur im Zusammenhang mit einer eingehenden Untersuchung nach Nr. 65, 65a, 800 oder 801 GOÄ, sondern zusätzlich im Zusammenhang mit weiteren GOÄ-Leistungen (hier: Nr. 603) abgerechnet wird.
Vorinstanzen
Verwaltungsgericht Düsseldorf, 10 K 1479/91
Tenor
Das angefochtene Urteil wird geändert.
Die, Klage wird auch insoweit abgewiesen, als sie sich gegen die Anrechnung von Leistungen der Krankenversicherung auf die 19 . entstandenen, aber erst 19 bei der Festsetzungsstelle geltend gemachten Aufwendungen sowie gegen die Nichtberücksichtigung der Gebührenziffer 1 b GOÄ in der Rechnung des praktischen Arztes Dr. _ vom 11. November 19 richtet.
Die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens tragen die Klägerin zu vier Fünfteln und der Beklagte.zu einem Fünftel. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Klägerin.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.
Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des Vollstreckungsbetrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger vor der Vollstreckung in derselben Höhe Sicherheit leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin ist Lehrerin an einer Schule im Kreis und
Beamtin im Dienst des beklagten Landes. Sie ist verheiratet und hat zwei in den Jahren 19' und 19 geborene Töchter. Ihr Ehemann arbeitet als Angestellter in der Privatwirtschaft. Die Klägerin, ihr Ehemann und die Kinder sind bei der Central Krankenversicherung AG krankenversichert. Der Arbeitgeber des Ehemannes zahlte zu den Versicherungsbeiträgen bis Ende 19' einen Zuschuß als Arbeitgeberbeitrag gemäß § 405 der Reichsversicherungsordnung (RVO); dieser Zuschuß machte weniger als die Hälfte der (gesamten) Krankenversicherungsbeiträge aus. Nach Differenzen der Klägerin mit der Beihilfestelle des Schulamtes für den Kreis wegen der Frage der Anrechnung von Leistungen der Krankenversicherung auf die beamtenrechtlichen Beihilfen für Aufwendungen in Krankheitsfällen der Klägerin und der beiden Kinder zahlte der Ehemann seinem Arbeitgeber den für die Klägerin und' die Kinder. geleisteten Arbeitgeberbeitrag für 19 zurück; ausgenommen davon blieb ein Zuschuß in Höhe von je 5,-- DM monatlich zur Krankenhaustagegeldversicherung der Kinder. Für die Zukunft verzichtete der Ehemann gegenüber seinem Arbeitgeber auf den Arbeitgeberbeitrag für die Klägerin und die Kinder mit Ausnahme des Zuschusses zur Krankenhaustagegeldversicherung der Kinder. Der Arbeitgeber schränkte seinen Zuschuß nach § 405 RVO (seit dem 1. Juli 1990 nach § 257 des Sozialgesetzbuchs V) dementsprechend ein.
Die Klägerin beantragte beim Schulamt für den Kreis unter dem 3. November
2. März 19., 9. Mai 19'1. August 19 , 24. Februar 19 , 11. Mai 19, 17. Juli 19 und 2. November 19' Beihilfen zu Aufwendungen für ärztliche Behandlungen, und die Beschaffung von Arzneimitteln für sich und ihre beiden Töchter, für zahnärztliche Behandlungen bei ihr und ihrer älteren Tochter, für eine kieferorthopädische Behandlung ihrer älteren Tochter sowie für "Sonstiges" bei ihr selbst. Das Schulamt gewährte ihr insoweit mit Bescheiden vom 17. November 19 , 11. Dezember 19.und 22. Januar 19 Bei‑hilfen nach einem Beihilfesatz von 65 % der Aufwendungen. Die Beihilfen blieben um mehrere tausend Mark hinter den von der Klägerin beantragten Beträgen zurück. Das beruhte u.a. - in Höhe eines vom Beklagten bezifferten und von der Klägerin nicht angezweifelten Teilbetrages von 1.697,-- DM - darauf, daß die Festsetzungsstelle bei mehreren Rechnungen (betreffend zahnärztliche Behandlungen und Arzneimittel für die Klägerin und ihre ältere Tochter sowie die kieferorthopädische Behandlung dieser Tochter), die noch aus dem Jahre 19 stammten,die die Klägerin aber erst mit den im Jahre 19 gestellten Beihilfeanträgen geltend gemacht hatte, die Leistungen der Krankenversicherung anteilmäßig nach § 3 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 2 der Beihilfenverordnung (BVO) angerechnet und bezüglich einer ärztlichen Rechnung des praktischen Arztes Dr. aus -vom 11. November 19 über 134,14 DM wegen derBehandlung der älteren Tochter die Gebührenziffer lb GOÄ in Höhe von 57,75 DM (3,5-facher Faktor) nicht anerkannt hatte.
Die Klägerin legte mit Datum vom 6. Februar 19 Widerspruch gegen die Bescheide vom 17. November 19 , 11. Dezember 19und 22. Januar 19 , ein. Das Schulamt half dem Widerspruch zum Teil ab. Den weitergehenden Widerspruch - betreffend u.a. auch die erwähnten 1.697,-- DM - legte es dem Regierungspräsidenten vor. Dieser wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13. Februar 19 mit u.a. der Begründung zurück: Bei der Frage der anteilmäßigen Anrechnung der Leistungen der Krankenversicherung des Ehemannes der Klägerin komme es nicht auf den Zeitpunkt der Beantragung der Beihilfe an. Vielmehr gälten die Aufwendungen gemäß § 3 Abs. 5 Satz 2 BVO als entstanden in dem Zeitpunkt, in dem die sie verursachenden Umstände - z.B. die Behandlung durch den Arzt - eingetreten seien; dieser Zeitpunkt ergebe sich in der Regel aus den vorgelegten Rechnungen. Bei den 19 _eingereichten Rechnungen aus dem Jahre 19 seien die Leistungen der Krankenversicherung zu berücksichtigen gewesen, da der Ehemann der Klägerin bis zum Jahresende 19 / den Arbeitgeberzuschuß bezogen habe. Die Nichtanerkennung der Gebührenziffer lb GOÄ in der Rechnung des praktischen Arztes Dr. vom 11. November 19 sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Diese Ziffer bezeichne die Gebühr für eine mindestens 15 Minuten dauernde Einzelleistung oder im Zusammenhang mit einer eingehenden Untersuchung nach den Ziffern 65, 65a, 800 oder 801 dauernde Leistung von mindestens 25 Minuten. Im letzteren Fall sei die Ziffer lb GOÄ nicht neben anderen Ziffern berechnungsfähig. Dr. habe die Ziffer lb GOÄ neben den Ziffern 65 und 603 GOÄ in Rechnung gestellt. Das sei nicht zulässig.
Die Klägerin hat Klage erhoben und geltend gemacht: Ein vom Arbeitgeber ihres Ehemannes gezahlter Zuschuß sei jedenfalls ab. 19 nicht mehr zu berücksichtigen. § 3 Abs. 4 Satz 3 BVO sei insoweit nicht einschlägig.
Die Klägerin hat beantragt,
das beklagte Land unter Abänderung der Bescheide des Schulamtes für den Kreis vom 17. November 19 ,
11. Dezember 19 , und 22. Januar 19 und des Widerspruchsbescheides des Regierungspräsidenten vom 13. Februar 19 zu verpflichten, ihr auf ihre Beihilfeanträge vom
3. November 19 , 2. März, 9. Mai 19., 1. August 19 , 24. Februar 1919, 11. Mai 19 , 17. Juli 19. und
2. November 19. eine weitere Beihilfe in gesetzlicher Höhe zu gewähren.
Der Beklagte hat unter Vertiefung der Begründung des Widerspruchsbescheides vom 13. Februar 19 beantragt,
die Klage abzuweisen.
Das Verwaltungsgericht hat mit dem angefochtenen Urteil den Beklagten verpflichtet, der Klägerin auf die im Klageantrag genannten Beihilfeanträge eine weitere Beihilfe in gesetzlicher Höhe nach Maßgabe der Rechtsauffassung des Gerichts zu gewähren. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Die Bescheide vom 17. November 19 , 11. Dezember 19 und 22. Januar 19 seien rechtswidrig, soweit darin auf Aufwendungen, zu denen die Klägerin ab 19 eine Beihilfe beantragt habe, Versicherungsleistungen der CKV anteilig als vorrangige Leistungen gemäß § 3 Abs. 4 BVO angerechnet, worden seien. Nach dem Wortlaut des § 3 Abs. 4 Satz 4 BVO komme es insoweit allein auf die Verhältnisse im Zeitpunkt der Antragstellung (19 ) an. Darüber hinaus seien die Bescheide rechtswidrig, soweit eine vorrangige Anrechnung von Leistungen der Krankenversicherung auf Aufwendungen erfolgt sei, die der Klägerin für die medizinische Behandlung ihrer Töchter entstanden seien. Der Zuschuß des Arbeitgebers zur Krankenhaustagegeldversicherung der Kinder, sei kein Zuschuß im Sinne des § 405 RVO. Der Bescheid des Schulamtes vom 11. Dezember 19 sei auch insoweit rechtswidrig, als die in der Rechnung Dr. vom 11. November 19 in Ansatz gebrachte Gebührenposition Nr. lb GOÄ gestrichen worden sei; diese sei allerdings nur mit dem 2,3fachen Gebührensatz abrechenbar. Die weitergehende Klage hat das Verwaltungsgericht abgewiesen, da die angefochtenen Bescheide insoweit rechtmäßig seien. Mit seiner Berufung macht der Beklagte geltend: Zum einen sei er hinsichtlich der Frage der Berücksichtigung eines Arbeitgeberzuschusses bei den 19 , entstandenen Aufwendungen nach wie vor der Auffassung, daß der Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen und nicht der der Beihilfebeantragung maßgebend sei. Andernfalls hätte es der Beihilfeberechtigte in der Hand, ob Leistungen anderer Stellen zur Anrechnung kämen. Der Sinn und Zweck des § 3 Abs. 4 BVO als Ausdruck der Treuepflicht spreche für den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen als den für die Anrechnung von Leistungen maßgebenden Zeitpunkt. Außerdem müsse der Beihilfeberechtigte zur finanziellen Entlastung des Dienstherrn dadurch beitragen, daß er Rechtsansprüche auf Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung geltend mache. Es sei mit dem Sinn und Zweck des § 3 Abs. 4 BVO nicht vereinbar, dem Beihilfeberechtigten die Möglichkeit zu geben, durch sein Verhalten willkürlich die Anrechnung von Leistungen zu verhindern und den Dienstherrn auf diese Weise ohne Grund zusätzlich zu belasten. Wenn ein Anspruchsberechtigter auf ihm 'zustehende Leistungen verzichte, sei die Beihilfe so zu berechnen, als wären die Leistungen in Anspruch genommen worden. Die Regelung des § 3 Abs. 4 Satz 4 SVO: "Maßgebend sind die Beiträge und der Beitragszuschuß im Zeitpunkt der Antragstellung" beinhalte lediglich einen Stichtag 'für die Berechnung in den Fällen des § 3 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 2 SVO. Falls zu diesem Stichtag kein Beitragszuschuß mehr gezahlt werde, müsse für die Berechnung der anzurechnenden Krankenversicherungsleistungen der Zeitpunkt zugrundegelegt werden, an dem zuletzt ein Beitragszuschuß gezahlt worden sei. Eine andere Auslegung würde zu einem unbefriedigenden Ergebnis führen. Zum andern sei die Berücksichtigung. der Gebührenziffer 1b GOÄ hier nach dem eindeutigen Wortlaut der GOÄ zu verneinen. Gegen diese beiden Punkte richte sich die Berufung.
Der Beklagte beantragt,
das angefochtene Urteil zu ändern und
die Klage auch insoweit abzuweisen, als sie sich gegen die Anrechnung von Lei‑
stungen der Krankenversicherung auf die 19 entstandenen, aber erst 19 bei der Festsetzungsstelle geltend gemach‑
ten Aufwendungen sowie gegen die Nichtberücksichtigung der Gebührenziffer lb GOA in der Rechnung des praktischen Arztes Dr. vom 11. November 19 richtet.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie schließt sich den Gründen des angefochtenen Urteils bezüglich der Berücksichtigung der Gebührenziffer lb GOA an. Hinsichtlich der streitigen Anrechnung von Krankenversicherungsleistungen führt sie aus, es sei gängige Praxis des Schulamtes für den Kreis , den Arbeitgeberzuschuß im Monat der Beantragung der Beihilfe zugrundezulegen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Streitakten und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist begründet. Die Klage hat auch in den beiden Punkten, die im Berufungsverfahren noch im Streit stehen, in der Sache keinen Erfolg. Demgemäß ist das angefochtene Urteil zu ändern und ist die Klage auch insoweit abzuweisen.
Das gilt zunächst, soweit es um die vom Schulamt als Festsetzungsstelle vorgenommene anteilmäßige Anrechnung von Leistungen der Krankenversicherung wegen des im Jahre 19 noch bezogenen Arbeitgeberzuschusses nach § 405 RVO auf die aus dem Jahre 19 stammenden Rechnungen für ärztliche, zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlungen sowie für Arzneimittel geht, zu denen die Klägerin erst 19 (als der Arbeitgeberzuschuß außer zur Krankenhaustagegeldversicherung der Kinder weggefallen war) Beihilfen beantragt hatte. Die Handhabung der Festsetzungsstelle, die Leistungen der Krankenversicherung insoweit anteilig anzurechnen, ist rechtlich einwandfrei.
Gemäß § 3 Abs. 4 Satz 1 BVO in der hier anzuwendenden (gegenüber der Erstfassung vom 27. März 1975 unveränderten) Fassung der Sechsten Änderungsverordnung vom 14. Juli 1987, GV NW 266, sind Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie über die dem Beihilfeberechtigten oder einer berücksichtigungsfähigen Person auf Grund von Rechtsvorschriften zustehende Heilfürsorge, Krankenhilfe oder Kostenerstattung hinausgehen. Eine Anrechnung der Krankenversicherungsleistungen auf die Aufwendungen in unmittelbarer Anwendung dieser Vorschrift war nicht möglich, weil diese Leistungen nicht aufgrund von Rechtsvorschriften, sondern deshalb gezahlt worden waren, weil der Ehemann der Klägärin sich und seine Familie bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen freiwillig krankenversichert hatte.
Vgl. Köhnen/Mohr Beihilfenrecht, Loseblattkommentar, B I § 3 B 54/29.
Jedoch ist der - von der Festsetzungsstelle auch zugrundege- legte - Satz 3 des § 3 Abs. 4 BV0.einschlägig. Danach gilt Satz 1 entsprechend für Personen, die bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, sofern zu dieser Versicherung ein Zuschuß nach § 405 RVO gewährt wird; übersteigt - wie es hier der Fall war, weshalb die Anrechnung der Krankenversicherungsleistungen lediglich anteilmäßig erfolgte - die Hälfte des Beitrages den Beitragszuschuß nach § 405 RVO, so gelten die Leistungen der Krankenversicherung nur im Verhältnis des Beitragszuschusses zur Hälfte des Krankenversicherungsbeitrages als zustehende Leistungen im Sinne des Satzes 1. Hiernach ist die streitige Anrechnung zu Recht vorgenommen worden. Die Aufwendungen, um die es in diesem Zusammenhang geht, galten, worauf der Beklagte zutreffend verweist, als im Jahre 19. (zum Zeitpunkt der zahnärztlichen und kieferorthopädischen Behandlungen und der Beschaffung der Arzneimittel, vgl. § 3 Abs. 5 Satz 2 BVO) entstanden. Bis zum Jahresende 19. bezog der Ehemann der Klägerin jedoch den Arbeitgeberzuschuß. Diese zeitliche Deckung ist maßgebend. Das ergibt sich aus dem - entsprechend geltenden - Satz 1 des § 3 Abs. 4 BVO. Danach "sind Aufwendungen nur insoweit beihilfefähig, als sie über die zustehenden. Leistungen hinausgehen". Demnach ist, auch soweit es die Anrechnung von Krankenversicherungsleistungen wegen eines Arbeitgeberzuschusses anbelangt, entscheidend, ob die Aufwendungen während einer Zeit entstanden sind, in der der Arbeitgeber einen Beitragszuschuß gewährte.
Vgl. auch Köhnen/Mohr, aa0, B I § 3 B 54/34.
Das entspricht auch allein dem Sinn und Zweck der Anrechungsregelung.
Satz 4 des § 3 Abs. 4 BVO rechtfertigt entgegen der Auffassung des Verwaltungsgerichts keine andere Beurteilung. "Maßgebend sind die Beiträge und der Beitragszuschuß im Zeitpunkt der Antragstellung" bedeutet nicht, daß die Anrechnung der Krankenversicherungsleistungen entfällt, wenn der Arbeitgeberzuschuß zum Zeitpunkt der Beantragung einer Beihilfe zu den (während der vorangegangenen Zeit des Arbeitgeberzuschusses entstandenen) Aufwendungen nicht mehr gezahlt wird. Insbesondere besagt das der Wortlaut dieser Bestimmung nicht. Satz 4 bezieht sich vielmehr auf Satz 3 des § 3 Abs. 4 BVO in dem Sinne, daß bei der Berechnung der Höhe der anzurechnenden Krankenversicherungsleistungen im Rahmen der Regelung des § 3 Abs. 4 Satz 3 Halbsatz 2 BVO zur Verwaltungsvereinfachung von den Beiträgen und Beitragszuschüssen im Zeitpunkt der Stellung des Beihilfeantrages auszugehen ist. Insoweit handelt es sich lediglich um einen Berechnungsmodus bezüglich der Höhe der Anrechnung. Dieser berührt die, - auch ausschließlich sinngerechte - Regelung nicht, daß Krankenversicherungsleistungen, die zum Zeitpunkt des Entstehens. der Aufwendungen gezahlt wurden, anzurechnen sind.
Die von der Festsetzungsstelle vorgenommene Nichtberücksichtigung der Gebühren Nr. lb der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vom 10. Juni 1988, BGB1.I 818 für "Eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung" in der Rechnung des praktischen Arztes Dr. vom 11. November 19 ist ebenfalls rechtlich nicht zu beanstanden. Die Aufwendungen der Klägerin sind insoweit nicht beihilfefähig, weil diese Gebührenposition nicht in der erfolgten Weise in Rechnung gestellt werden durfte. Die Leistung nach Nr. lb ist nach der GOÄ nur berechnungsfähig als', einzige Leistung oder im Zusammenhang mit einer eingehenden Untersuchung nach den Nrn. 65, 65a, 800 oder 801 GOÄ. Als einzige Leistung ist die eingehende, das gewöhnliche Maß übersteigende Beratung ausweislich der Rechnung vom 11. November 19 ' nicht berechnet worden. Sie wurde im Zusammenhang mit weiteren Leistungen berechnet. Darunter befand sich zwar - insoweit unschädlich - eine eingehende Untersuchung nach Nr. 65 GOA. Darüber hinaus wurde die Leistung nach Nr. lb aber laut der Rechnung auch im Zusammenhang mit einer Leistung nach NR. 603 GOÄ (Bestimmung des Atemwegwiderstandes) berechnet. Das hat nach dem insoweit maßgeblichen Text der GOÄ zur Folge, daß'' die Berechnungsfähigkeit der Nr. lb GOA entfällt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 der. Verwaltungsgerichtsordnung (VWGO), die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 167 VwGO iVm §§ 708 Nr. 10, 711 der Zivilprozeßordnung.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwG0 und des § 127 des Beamtenrechtsrahmengesetzes hierfür nicht gegeben sind.