Beihilfeausschluss bei KVdR-Kostenerstattung als Sachleistungssurrogat (§ 3 Abs. 3 BVO)

Oberverwaltungsgericht NRW · 6 A 2438/06 · 05.07.2007

KI-Zusammenfassung

Der Kläger begehrte die Zulassung der Berufung gegen ein Urteil, das einen Anspruch auf Beihilfe zu ungedeckten Medikamentenkosten verneint hatte. Streitpunkt war, ob Erstattungen der gesetzlichen Krankenkasse bei Wahl der Kostenerstattung (§ 13 Abs. 2 SGB V) als Sachleistungssurrogat nach § 3 Abs. 3 BVO beihilfeausschließend wirken. Das OVG NRW lehnte den Zulassungsantrag ab, weil keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der Entscheidung bestünden. Der Beamte müsse sich an seiner Systemwahl für die gesetzliche Krankenversicherung festhalten lassen; Fürsorgepflicht und ein ministerieller Erlass begründeten keinen fortdauernden Beihilfeanspruch.

Ausgang: Antrag auf Zulassung der Berufung mangels ernstlicher Zweifel an der erstinstanzlichen Entscheidung abgelehnt

Abstrakte Rechtssätze

§ 3 Abs. 3 BVO schließt Beihilfe für Aufwendungen aus, soweit der Beihilfeberechtigte Sachleistungen oder an deren Stelle tretende Geldleistungen (Sachleistungssurrogate) der gesetzlichen Krankenversicherung erhält.

Wählt ein gesetzlich Versicherter die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V statt der Sachleistung, sind Erstattungsbeträge, die der Höhe nach an der fiktiven Sachleistung orientiert sind, als Sachleistungssurrogat beihilferechtlich zu behandeln.

Die Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet keine vollumfängliche Erstattung sämtlicher krankheitsbedingter Aufwendungen und rechtfertigt insbesondere keine Beihilfegewährung für Nachteile, die aus der Entscheidung für das System der gesetzlichen Krankenversicherung resultieren.

Für die beihilferechtliche Bewertung ist die grundlegende Wahl der Versicherungsart (gesetzliche oder private Krankenversicherung) maßgeblich; tarifliche Besonderheiten innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung ändern die Systementscheidung grundsätzlich nicht.

Aus allgemeinen Empfehlungen oder Erlassen zur Beihilfegewährung in bestimmten Konstellationen folgt ohne ausdrückliche Regelung keine zeitlich unbefristete Zusicherung eines Beihilfeanspruchs für spätere, rechtlich anders gelagerte Versicherungsstatuswechsel.

Tenor

Der Antrag wird abgelehnt.

Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.

Der Streitwert für das Zulassungsverfahren wird auf 2.227,46 Euro festgesetzt.

Gründe

Der Antrag hat keinen Erfolg.

Aus den im Zulassungsantrag dargelegten Gründen ergeben sich keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils (Zulassungsgrund gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO).

Das Verwaltungsgericht hat angenommen, der Kläger habe keinen Anspruch auf die Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen, die ihm aufgrund der nur teilweisen Erstattung der Kosten für Heil-, Hilfs- und Arznei-/Verbandmittel durch die Techniker Krankenkasse entstanden seien. Die insoweit gewährte Kostenerstattung sei als Sachleistungssurrogat anzusehen, zu der nach § 3 Abs. 3 BVO keine Beihilfe gewährt werde. Das stehe in Einklang mit der Fürsorgepflicht des Dienstherrn, die keine vollumfängliche Erstattung aller krankheitsbedingten Aufwendungen gebiete. An seiner eigenen Entscheidung für den ansich systemfremden Versicherungsschutz der gesetzlichen Krankenversicherung und den daraus resultierenden Nachteilen müsse sich der Kläger festhalten lassen. Unerheblich sei, dass die Beihilfestelle bei dem vor dem Rentenbezug bestehenden Versicherungsschutz in der Klasse 901 der Techniker Krankenkasse (sogenannte geschlossene Beitragsklasse) (Teil-)Erstattungen nicht als Sachleistungssurrogate berücksichtigt habe. Denn durch den vom Kläger beantragten Bezug der Altersrente habe sich seine Zuordnung zu einer anderen Beitragsklasse ergeben, in der die Kostenerstattung als Sachleistungssurrogat auf der Grundlage des § 13 Abs. 2 SGB V erfolge. Diesen Versicherungsstatus habe der Kläger auch selbst zu vertreten, da er nicht innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht von der Befreiungsmöglichkeit des § 8 Abs. 1 Nr. 4, Abs. 2 SGB V Gebrauch gemacht habe.

Der Kläger trägt hiergegen im Wesentlichen vor, er habe sich nicht aus eigenem Entschluss für die freiwillige Versicherung in der vom Sachleistungsprinzip beherrschten gesetzlichen Krankenversicherung entschieden, wie es das Bundesverwaltungsgericht für den zulässigen Ausschluss der Beihilfefähigkeit in seinem Urteil vom 21. März 1979,

- 6 C 25.76 -, BVerwGE 57, 336,

voraussetze. Vielmehr habe er als aktiver Beamter mit der Beitragsklasse 901 der Techniker Krankenkasse einen der privaten Krankenversicherung entsprechenden Versicherungstarif - das heißt ohne Geltung des Sachleistungsprinzips - gewählt, was durch Erlass des Ministers für Wissenschaft und Forschung vom 14. November 1980 bestätigt worden sei. Der Übertritt in die Krankenversicherung der Rentner (KVdR) sei nicht freiwillig erfolgt, sondern durch gesetzliche Pflichtmitgliedschaft aufgrund des Bezugs der Altersrente. Auf die Befreiungsvorschrift nach § 8 Abs. 1 Nr. 4 SGB V könne er nicht verwiesen werden, da er zu diesem Zweck eine private Krankenversicherung hätte nachweisen müssen, was jedoch aufgrund des Überschreitens der Altersgrenzen nicht möglich gewesen sei. Die Anwendung des § 3 Abs. 3 BVO verstoße damit gegen die Fürsorgepflicht. Im Übrigen habe ihn sein Dienstherr bei der Begründung des Beamtenverhältnisses mit der Empfehlung, in der Beitragsklasse 901 zu bleiben, nicht richtig beraten.

Dieses Vorbringen ist nicht geeignet, die Richtigkeit der Annahmen des Verwaltungsgerichts in Zweifel zu ziehen.

Erhält ein Beihilfeberechtigter oder eine berücksichtigungsfähige Person Sach- oder Dienstleistungen (ärztliche Versorgung, Krankenhausbehandlung, Heilmittel usw.), werden keine Beihilfen gewährt, § 3 Abs. 3 Satz 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen (Beihilfenverordnung - BVO) in der Fassung vom 17. September 2002 (GV. NRW S. 449). Nach Satz 2 gelten als Sachleistungen auch an Stelle einer Sach- oder Dienstleistung gewährte Geldleistungen in Fällen, in denen die Geldleistungen die entstandenen Aufwendungen - ggf. unter Abzug eines Mengenrabatts der Krankenkasse und dergleichen - decken.

Die Regelungen des § 3 Abs. 3 Sätze 1 und 2 BVO sind auf den Kläger anwendbar. Der Ausschluss solcher Aufwendungen von der Beihilfe, für die Sachleistungen und an deren Stelle tretende Geldzahlungen gewährt werden, ist Ausdruck des das Beihilferecht prägenden Subsidiaritätsprinzips. Der Dienstherr muss nicht fürsorglich mit der Beihilfe eintreten, wenn der Beihilfeberechtigte auf einen anderweitig bestehenden Anspruch auf grundsätzlich vollständige Deckung seines krankheitsbedingten Bedarfs durch Sach- oder Dienstleistungen verzichtet. Personen, die - wie der Kläger - die Möglichkeit hatten, anstelle einer Kostenerstattung Sach- und Dienstleistungen in Anspruch zu nehmen, sind damit wirksam von der Beihilfe ausgeschlossen.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 15. Dezember 2005 - 2 C 35/04 -, BVerwGE 123, 21 zur Beihilfe in Hessen mit weiteren Nachweisen seiner früheren Rechtsprechung.

Der in der KVdR versicherte Kläger und seine dort über ihn familienversicherte Ehefrau haben nach § 2 Abs. 2 SGB V gegen die Techniker Krankenkasse, die für sie die KVdR durchführt, einen Anspruch darauf, dass ihnen die benötigten Medikamente als Sachleistungen zur Verfügung gestellt werden. Bei der Wahl dieser Leistungsart verblieben ihnen lediglich Aufwendungen in Form von Zuzahlungen, die allen gesetzlich Versicherten zugemutet werden und die nicht beihilfefähig sind (so inzwischen ausdrücklich § 3 Abs. 3 Satz 4 BVO in der seit dem Jahr 2004 geltenden Fassung). Aus eigenem Entschluss haben der Kläger und seine Ehefrau jedoch ihren Bedarf an Medikamenten nicht durch die Entgegennahme der Arzneimittel als Sachleistung gedeckt. Sie haben stattdessen Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt. Bleiben die Erstattungsbeträge hinter den tatsächlich entstandenen Kosten zurück, weil die Techniker Krankenkasse nur Kosten in der Höhe erstattet hat, die ihr selbst entstanden wären, wenn sie die Medikamente als Sachleistungen erbracht hätte, hat der Kläger den ungedeckten Teil der Aufwendungen als nicht beihilfefähig hinzunehmen.

Der Kläger meint hingegen, § 3 Abs. 3 Sätze 1 und 2 BVO sei wegen der Fürsorgepflicht des Dienstherrn nur anwendbar, wenn die Mitgliedschaft des Beamten in der gesetzlichen Krankenversicherung (dauernd) freiwillig sei und ihm gleichzeitig nur Sachleistungen zustünden. An diese Voraussetzungen ist jedoch ein zulässiger Ausschluss der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen gesetzlich Versicherter nicht geknüpft. Sie lassen sich nicht aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn im Krankheitsfall ableiten, wie sie durch die Rechtsprechung ausgeformt ist.

In dem vom Kläger angeführten Urteil des Bundesverwaltungsgerichts heißt es zwar, dass der Beamte der Hilfeleistung des Dienstherrn nicht mehr bedarf, wenn er sich für die "freiwillige Versicherung in der vom Sachleistungsprinzip beherrschten gesetzlichen Krankenversicherung entschieden" hat.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 21. März 1979 (a.a.O.).

Die rechtlichen Schlussfolgerungen, die der Kläger daraus herleiten will, lassen sich dem Urteil jedoch nicht entnehmen. Das Bundesverwaltungsgericht hat vielmehr herausgestellt, dass allein die Wahl des Versicherungssystems ausschlaggebend dafür ist, in welchem Umfang der Beamte der ergänzenden Fürsorge des Dienstherrn durch Gewährung einer Beihilfe bedarf.

Bei den Leistungssystemen stehen sich die private und die gesetzliche Krankenversicherung gegenüber. Während erstere nach dem privatwirtschaftlichen Versicherungsprinzip arbeitet, sich die Prämie also vor allem nach dem Wagnis und dem vereinbarten Leistungsumfang richtet, folgt die gesetzliche Krankenversicherung vor allem sozialen Grundsätzen. Die Versicherungsarten sind daher zwar gleichwertig, aber nicht gleich. Der Beamte kann sich entscheiden, ob er das von der Beihilfe nicht gedeckte Kostenrisiko durch den Abschluss einer privaten Krankenversicherung oder den Beitritt zu einer gesetzlichen Krankenkasse absichert. Hat er die Entscheidung zwischen beiden Versicherungsarten getroffen, sind hiervon die gesamten Vor- als auch die Nachteile der gewählten Form der Eigenvorsorge erfasst.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 15. Dezember 2005 (a.a.O.).

Der Kläger hat sich bei der Begründung seines Beamtenverhältnisses freiwillig für den Verbleib in der gesetzlichen Krankenversicherung und damit für deren System als Ganzes entschieden. Wenn er dem entgegenhält, er habe damals mit der Beitragsklasse 901 nicht das die gesetzliche Krankenversicherung prägende Sachleistungsprinzip gewählt, sondern Sachleistungen seien bei ihm gerade ausgeschlossen gewesen, stellt das die grundsätzliche Entscheidung für das System der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Frage. Die von ihm angeführte Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts besagt nicht, dass die Systemwahlentscheidung immer nur dann vorliegt, wenn für den Beamten das Sachleistungsprinzip tatsächlich eingreift. Die Formulierung, dass die gesetzliche Krankenversicherung "vom Sachleistungsprinzip beherrscht" sei, hebt lediglich einen regelmäßigen Unterschied zu der privaten Krankenversicherung hervor, enthält aber keine abschließende Definition. Die sonstigen Eigentümlichkeiten der gesetzlichen Krankenversicherung - etwa die fehlende Abhängigkeit der Beitragshöhe von Risiko und Leistungsumfang - sind nicht weniger als das Sachleistungsprinzip für diese Versicherungsart charakteristisch.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 15. Dezember 2005 (a.a.O.).

Ausgehend davon hat sich der Kläger durchaus freiwillig für die "vom Sachleistungsprinzip beherrschte gesetzliche Krankenversicherung" entschieden, auch wenn es für ihn und seine Familie zunächst nicht zur Anwendung gelangte. Die Entscheidung des Beamten für die gesetzliche Krankenversicherung erlaubte es ihm, sich innerhalb ihrer satzungsgemäßen Möglichkeiten zu bewegen und dort eröffnete Vorteile, wie etwa Ausnahmen vom Sachleistungsprinzip, für sich zu nutzen. Fallen solche Vorteile später weg und werden sie - wie hier durch Zuzahlungen und dergleichen - relativiert, stellt dies die einmal getroffene Entscheidung für das System der gesetzlichen Krankenversicherung nicht in Frage. Die Notwendigkeit, sich zwischen beiden Sicherungssystemen grundsätzlich zu entscheiden, lässt eine Beschränkung der Wahl auf eine bestimmte Tarifvariante nicht zu. Entscheidend ist die Versicherungsart, nicht der im Einzelnen gewählte Tarif.

Die Pflichtmitgliedschaft des Klägers in der gesetzlichen KVdR mitsamt der seitherigen Leistungserbringung durch Sachleistungen bzw. durch dieser gleichstehende Kostenerstattungen, stellt sich als Fortwirkung seiner freiwilligen Wahl der gesetzlichen Krankenversicherung dar. Denn die Versicherungspflicht für Rentner tritt nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V nur ein, wenn - wie beim Kläger - vor dem Rentenbezug erhebliche Zeiträume in einer gesetzlichen Krankenversicherung zurückgelegt worden sind.

Auf dem freiwilligen Verbleib in der gesetzlichen Krankenversicherung beruht auch die ab dem 65. Lebensjahr eingetretene tatsächliche Unmöglichkeit für den Kläger, die erforderliche Eigenvorsorge nach dem Beginn seines Ruhestandes auf das System der privaten Krankenversicherung umzustellen. Weitere Folge hiervon ist, dass der Kläger durch diese Umstände faktisch gezwungen war, in der KVdR zu bleiben und sich nicht nach § 8 Abs. 1 Nr. 4 SGB V von der Versicherungspflicht befreien lassen konnte.

Dass die bei der Übernahme in das Beamtenverhältnis abgegebene Empfehlung des Dienstherrn, gesetzlich krankenversichert zu bleiben, verfehlt war, lässt sich dem Zulassungsantrag insbesondere mit Blick auf die für den Kläger günstigen Umstände während seiner aktiven Dienstzeit auch unter Berücksichtigung des unter dem 11. Juni 2007 ergänzten Zulassungsvorbringens nicht entnehmen. Nichts anderes folgt aus dem vom Kläger zitierten Erlass des Ministers für Wissenschaft und Forschung vom 14. November 1980. Darin wird im Hinblick darauf, dass Mitglieder der sogenannten geschlossenen Klassen keine Sachleistungen erlangen können, die Gewährung von Beihilfen zu Medikamentenkosten befürwortet. Zur Frage der Kostenerstattung bei Eintritt in die gesetzliche Pflichtversicherung, wie hier infolge des Bezugs der Altersrente, verhält er sich nicht. Einer entsprechenden Aussage bedurfte es auch nicht, da die Gewährung von Sachleistungen in der KVdR gerade nicht ausgeschlossen ist. Eine - wie der Kläger meint - unbefristete Zusicherung, dass auch nach Eintritt in die KVdR (weiterhin) ein Anspruch auf Beihilfen zu Medikamentenkosten bestehe, lässt sich dem Erlass nicht entnehmen.

Soweit sich der Kläger auf die grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache gem. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO beruft, fehlt es bereits an der erforderlichen Darlegung dieses Zulassungsgrundes, da die Zulassungsschrift insoweit keine weiteren Ausführungen enthält.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 1, 72 Nr. 1 Halbsatz 2 GKG.

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO). Mit der Ablehnung des Zulassungsantrags wird das angefochtene Urteil rechtskräftig (§ 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO).