Zulassung der Berufung zu Cerec-Kosten abgelehnt wegen fehlender Kostenbemessung
KI-Zusammenfassung
Der Antragsteller beantragte die Zulassung der Berufung gegen die Ablehnung beihilferechtlicher Erstattung von Cerec-Behandlungen. Zentral war, ob die in der Zahnarztrechnung angesetzten Material- und Laborkosten hinreichend nachvollziehbar begründet sind. Das OVG verneint ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des VG-Urteils und bestätigt, dass nur tatsächlich entstandene, nachvollziehbar kalkulierte Kosten erstattungsfähig sind. Die Kosten des Verfahrens trägt der Kläger.
Ausgang: Antrag auf Zulassung der Berufung nach §124 VwGO abgewiesen; fehlende Nachweise zur Kostenbemessung bei Cerec-Leistungen
Abstrakte Rechtssätze
Der Zulassungsgrund der "ernstlichen Zweifel" nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO setzt voraus, dass die Berufung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Erfolg hätte und kann nicht durch allgemein gehaltene oder unsubstantiierte Rügen begründet werden.
Beihilfefähig sind grundsätzlich nur die dem Leistungserbringer tatsächlich entstandenen und angemessenen Kosten; eine Erstattung fiktiver Kosten eines alternativen Verfahrens ist nicht zulässig.
Rechnet ein Zahnarzt eigene zahntechnische Leistungen ab, muss er eine nachvollziehbare Bemessungs- bzw. Berechnungsgrundlage (Aufschlüsselung, Materialverbrauch, Kalkulationsgrundlagen) vorlegen, damit die Beihilfefestsetzungsstelle die Angemessenheit prüfen kann.
Bei neueren oder selten angewandten Verfahren bedarf es besonderer Darlegungen zur Kostenkalkulation; bloße pauschale Hinweise oder Verweise auf Fremdlaborrechnungen ohne Erläuterung genügen nicht.
Steuerrechtliche und umsatzsteuerliche Fragen berühren nicht notwendigerweise die beihilferechtliche Anerkennungsfähigkeit der Kosten und sind für die Entscheidung der Beihilfestelle nur in Ausnahmefällen unmittelbar relevant.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Vorinstanzen
Verwaltungsgericht Arnsberg, 13 K 2311/00
Tenor
Der Antrag wird auf Kosten des Klägers abgelehnt.
Der Streitwert wird auch für das Zulassungsverfahren auf 220,53 EUR festgesetzt.
Gründe
Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg, weil die geltend gemachten Zulassungsgründe ernstlicher Zweifel an der Richtigkeit des Urteils nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO (1.) und einer der Rechtssache zukommenden grundsätzlichen Bedeutung i.S.d. § 124 Abs. 2 Nr. 3 VwGO (2.), soweit sie überhaupt hinreichend dargelegt wurden, nicht greifen.
1. "Ernstliche Zweifel" im Sinne des Zulassungsgrundes nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sind nur solche, die erwarten lassen, dass die Berufung in einem durchzuführenden Berufungsverfahren mit überwiegender Wahrscheinlichkeit Erfolg hätte. Derartige Zweifel sind auf der Grundlage des Antragsvorbringens hier nicht ersichtlich.
Das Verwaltungsgericht hat seine Entscheidung zu Recht tragend darauf gestützt, dass die von der Zahnärztin Dr. C. -I. für die Herstellung einer Teilkrone sowie von zwei Inlays im Wege des sog. Cerec-Verfahrens in der Rechnung vom 16. September 1999 angesetzten (Selbst-)Kosten einer für die Überprüfung der Angemessenheit der entstandenen Aufwendungen benötigten nachvollziehbaren Bemessungs- bzw. Berechnungsgrundlage der angesetzten Beträge entbehrten. Das Zulassungsvorbringen des Klägers stellt die Richtigkeit dieser Auffassung nicht durchgreifend in Frage.
Soweit dieses Vorbringen sich - u. a. gestützt auf bestimmte amtsgerichtliche Entscheidungen - mit der Frage einer beihilferechtlichen Anerkennung und Erstattungsfähigkeit bzw. der medizinischen Notwendigkeit der in Rede stehenden, in einem speziellen Verfahren vom jeweiligen Zahnarzt selbst erbrachten zahntechnischen Leistungen befasst, wird dabei verkannt, dass das Verwaltungsgericht - anders als noch der Widerspruchsbescheid - insoweit die beihilferechtliche Anerkennungs- und Abrechnungsfähigkeit dem Grunde nach gerade nicht in Zweifel gezogen hat. Die vom Kläger darüber hinaus angesprochenen Fragen der Umsatzsteuerpflicht sowie überhaupt die steuerrechtliche Einordnung des Cerec-Verfahrens haben im vorliegenden beihilferechtlichen Zusammenhang keine unmittelbare Relevanz.
Die in dem Zulassungsvorbringen ferner ohne nähere Begründung aufgestellte These, vom Ausgangspunkt der beihilferechtlichen Anerkennungsfähigkeit des in Rede stehenden Verfahrens bedürfe es auch keines (besonderen) Nachweises der Kostenhöhe, trägt ersichtlich nicht, ohne dass es hierzu der Durchführung eines Berufungsverfahrens bedarf.
Der im Rahmen der Angemessenheitsprüfung (§ 3 Abs. 1 BVO NRW) von Beihilfeleistungen als Orientierungsmaßstab dienende § 9 GOZ geht betreffend den Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen von den "dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten" aus (Hervorhebung durch den Senat). Diese Bestimmung erfasst zwar in unmittelbarer Anwendung nur die (an einen Dritten wie etwa ein Labor zu erstattenden) Auslagen des Zahnarztes, hat entsprechend aber auch dann zu gelten, wenn der Zahnarzt - wie hier - eigene zahntechnische Leistungen und die Kosten für das dabei verwendete Material geltend macht. Tatsächlich entstanden sind der Zahnärztin hier nur solche Kosten, die sich auf das von ihr im Falle des Klägers angewendete sog. Cerec-Verfahren beziehen. Eine fiktive Abrechnung von (Mehr-)Kosten, die nicht tatsächlich angefallen sind und ausschließlich bei einer anderen Behandlungs- bzw. Herstellungsmethode angefallen wären, ist beihilferechtlich dagegen nicht möglich. So kann hier insbesondere nicht (allein) darauf abgehoben werden, welche Laborkosten im Falle "konventionell" ausgeführter Teilkronen bzw. Inlays als zahntechnische Leistungen angefallen wären. Dabei spielt es keine Rolle, dass auch jene Kosten - wären sie tatsächlich angefallen - grundsätzlich beihilfefähig gewesen sein mögen. Besteht nämlich eine Wahlmöglichkeit zwischen verschiedenen Verfahren und ist eines dieser Verfahren (möglicherweise) kostengünstiger - was nur an Hand der Kalkulationsgrundlagen für die berechneten Preise überprüft werden kann -, so muss die Beihilfe selbstverständlich jedenfalls dann nicht für die fiktiven Kosten eines Alternativverfahrens aufkommen, wenn tatsächlich das (möglicherweise) kostengünstigere Verfahren angewendet wurde. Denn nur die Aufwendungen für das letztgenannte Verfahren wären in diesem Falle notwendig und (grundsätzlich) angemessen.
Hiervon ausgehend muss die Beihilfefestsetzungsstelle eine ausreichende Bemessungs- bzw. Berechnungsgrundlage erhalten, um die in einer Zahnarztrechnung angegebene Höhe der Kosten bestimmter zahntechnischer Leistungen, welche nicht durch Rechnung eines Fremdlabors nachgewiesen sind, unter den Gesichtspunkten sowohl des tatsächlichen Kostenanfalls als auch der Angemessenheit nachvollziehbar prüfen zu können. Dies gilt zumal dann, wenn es sich - wie hier - um ein noch relativ neues und/oder eher selten angewendetes Verfahren handelt, für das bezogen auf den Zeitpunkt der Bescheidung des Beihilfeantrags bzw. der Entscheidung über den Widerspruch des Klägers noch keine gesicherten Erfahrungswerte vorgelegen haben. Das Verwaltungsgericht hat diese Anforderungen zu Recht auch aus einer entsprechenden Wertung des Regelungsgehaltes des § 10 Abs. 2 Nr. 5 und Abs. 3 Sätze 4 und 5 GOZ hergeleitet.
In der vom Kläger mit dem Beihilfeantrag eingereichten Zahnarztrechnung vom 16. September 1999 fehlt es demgegenüber an jeglicher näheren Erläuterung der für "Material- und Laborkosten" betreffend die Cerec-Teilkrone sowie die zwei Cerec- Inlays angesetzten Beträge, geschweige denn an einer Aufschlüsselung der Kostenkalkulation für diese durch die Zahnärztin erbrachten zahntechnischen Leistungen mitsamt Materialverbrauch. Die schriftliche Auskunft der Zahnärztin vom 16. November 1999 ("... bei uns günstiger als im Fremdlabor angefertigte ...") enthielt ebenfalls nicht die notwendige Spezifizierung. Im Wesentlichen gilt diese Feststellung auch noch für die der Begründung des Zulassungsantrags beigefügt gewesenen Anlagen (u. a. Kostenvoranschlag mit Eigenbeleg zu den Materialkosten). Denn dort erfolgte lediglich eine - an entsprechende Rechnungen eines Fremdlabors angelehnte - Aufgliederung in Einzelpositionen; die für diese Positionen jeweils angesetzten "Preise" sind in kalkulatorischer Hinsicht aber nach wie vor nicht, auch nicht in den Grundzügen näher erläutert. Außerdem fehlt es an jeglicher Erläuterung, warum hier deutlich günstigere (End-)Preise (297,48 EUR statt 1.140,00 DM) für die in Rede stehenden Materialkosten ausgewiesen sind als in der dem Beihilfefestsetzungsverfahren zugrunde liegenden Zahnarztrechnung vom 16. September 1999. Auf all dies geht die Zulassungsschrift nicht ein.
2. Die Grundsatzrüge greift ebenfalls nicht. Die vom Kläger am Ende der Zulassungsschrift aufgeworfene Frage, "ob Cerec-Kosten als beihilfefähig anerkannt werden", ist viel zu allgemein gehalten und zielt an den entscheidungserheblichen Fallfragen vorbei. Wie bereits dargelegt, hat das Verwaltungsgericht die grundsätzliche Beihilfefähigkeit der hier in Rede stehenden Behandlungs- bzw. Herstellungsmethode nicht in Zweifel gezogen. Soweit als Bestandteil der Begründung des Zulassungsantrags auch im Zusammenhang mit seiner angeblichen grundsätzlichen Bedeutung die Frage der Erforderlichkeit eines Kostennachweises mit angesprochen wird - ob dies den Darlegungsanforderungen genügt, kann dabei dahinstehen -, kann an dieser Stelle entsprechend auf die obigen Ausführungen des Senats zum Zulassungsgrund der "ernstlichen Zweifel" Bezug genommen werden. Der vorliegende Fall gibt keine Veranlassung, im Rahmen eines Berufungsverfahrens weitergehende allgemeine Kriterien rechtsgrundsätzlicher Natur aufzustellen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO; die Streitwertfestsetzung beruht auf §§ 13 Abs. 2, 14 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 GKG.
Dieser Beschluss ist unanfechtbar.