Beihilfe (BVO NRW): Zulassung der Berufung wegen Medikamentenkosten abgelehnt
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrte die Zulassung der Berufung gegen ein klageabweisendes Urteil zur Beihilfefähigkeit 2014 verordneter Präparate (u. a. Thioctacid, Dermasence, Neuro-Präparate). Er berief sich auf ernstliche Zweifel (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) sowie einen Verfahrensmangel (§ 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO). Das OVG NRW lehnte den Antrag ab, weil das Zulassungsvorbringen die tragenden Gründe des VG nicht fallbezogen angreift und eine erneute Beweiserhebung sich mangels Mitwirkung (Schweigepflichtentbindung) nicht aufdrängte. Die Streitwerte wurden auf bis 3.000 Euro festgesetzt, der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.
Ausgang: Antrag auf Zulassung der Berufung mangels ordnungsgemäßer Darlegung von Zulassungsgründen und ohne durchgreifenden Verfahrensmangel abgelehnt.
Abstrakte Rechtssätze
Die Zulassung der Berufung nach § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO setzt voraus, dass ein Zulassungsgrund des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist fallbezogen unter konkreter Auseinandersetzung mit den tragenden Urteilsgründen dargelegt wird.
Ernstliche Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung (§ 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO) liegen nur vor, wenn ein tragender Rechtssatz oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird; eine bloße Wiederholung erstinstanzlichen Vorbringens genügt nicht.
Ein Aufklärungsmangel (§ 86 Abs. 1 VwGO) kann bei anwaltlicher Vertretung ohne förmlichen Beweisantrag regelmäßig nur angenommen werden, wenn sich dem Gericht eine weitere Beweiserhebung geradezu aufdrängen musste.
Die beihilferechtlichen Grundvoraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen sind auch im Rahmen einer Härtefallregelung zu berücksichtigen; eine ärztliche Verordnung schließt eine Prüfung der Notwendigkeit nicht zwingend aus.
Neues oder nach Fristablauf nachgeschobenes Zulassungsvorbringen ist im Zulassungsverfahren nach § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO grundsätzlich unbeachtlich.
Vorinstanzen
Verwaltungsgericht Düsseldorf, 26 K 7433/16
Tenor
Der Antrag wird abgelehnt.
Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.
Der Streitwert wird für das Zulassungsverfahren sowie – unter entsprechender Änderung der Festsetzung durch das Verwaltungsgericht – für das Klageverfahren erster Instanz jeweils auf die Wertstufe bis 3.000,00 Euro festgesetzt.
Gründe
Der auf die Zulassungsgründe nach § 124 Abs. 2 Nr. 1 und 5 VwGO gestützte Antrag hat keinen Erfolg.
Die Berufung ist gemäß § 124a Abs. 4 Satz 4 und Abs. 5 Satz 2 VwGO nur zuzulassen, wenn einer der Gründe des § 124 Abs. 2 VwGO innerhalb der Begründungsfrist dargelegt ist und vorliegt. Dabei bedeutet „darlegen“ i. S. v. § 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO, unter konkreter Auseinandersetzung mit dem angefochtenen Urteil fallbezogen zu erläutern, weshalb die Voraussetzungen des jeweils geltend gemachten Zulassungsgrundes im Streitfall vorliegen sollen. Das Oberverwaltungsgericht soll allein aufgrund der Zulassungsbegründung die Zulassungsfrage beurteilen können, also keine weiteren aufwändigen Ermittlungen anstellen müssen.
Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 18. Oktober 2013– 1 A 106/12 –, juris, Rn. 2 f., m. w. N.
Hiervon ausgehend rechtfertigt das – fristgerecht vorgelegte – Zulassungsvorbringen des Klägers die begehrte Zulassung der Berufung nicht.
1. Die Berufung ist nicht wegen der geltend gemachten ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des angefochtenen Urteils im Sinne des § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zuzulassen.
Ernstliche Zweifel in diesem Sinne sind begründet, wenn zumindest ein einzelner tragender Rechtssatz der angefochtenen Entscheidung oder eine erhebliche Tatsachenfeststellung mit schlüssigen Gegenargumenten in Frage gestellt wird und sich die Frage, ob die Entscheidung etwa aus anderen Gründen im Ergebnis richtig ist, nicht ohne weitergehende Prüfung der Sach- und Rechtslage beantworten lässt. Der Rechtsmittelführer muss darlegen, warum die angegriffene Entscheidung aus seiner Sicht unrichtig ist. Dazu muss er sich mit den entscheidungstragenden Annahmen des Verwaltungsgerichts auseinander setzen und konkret aufzeigen, in welcher Hinsicht und aus welchen Gründen sie ernstlichen Zweifeln begegnen. Er muss insbesondere die konkreten Feststellungen tatsächlicher oder rechtlicher Art benennen, die er mit seiner Rüge angreifen will. Diesen Darlegungsanforderungen wird (beispielsweise) nicht genügt, wenn und soweit sich das Vorbringen in einer Wiederholung des erstinstanzlichen Vortrags erschöpft, ohne im Einzelnen auf die Gründe der angefochtenen Entscheidung einzugehen.
Vgl. etwa OVG NRW, Beschluss vom 28. August 2018 – 1 A 249/16 –, juris, Rn. 2 ff.
Nach Maßgabe dieser Grundsätze zeigt das Zulassungsvorbringen keine durchgreifenden ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung auf.
Das Verwaltungsgericht hat zur Begründung seiner klageabweisenden Entscheidung im Wesentlichen ausgeführt, der Kläger könne einen Anspruch auf Erstattung der ihm im Jahre 2014 ärztlich verordneten Präparate Thioctacid 600 HR, Neuro-ratiopharm, Neuro STADA und Dermasence Adtop Creme weder aus § 15 Abs. 3 der Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen des Landes Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) vom 5. November 2009 noch unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn herleiten. Das Präparat Dermasence Adtop Creme falle nicht unter die Regelung des § 15 Abs. 3 BVO NRW, weil es ein Kosmetikum und kein apothekenpflichtiges Arzneimittel i. S. d. Regelung sei. Hinsichtlich des Medikaments Thioctacid 600 HR fehle es an der allgemeinen beihilferechtlichen Voraussetzung der Notwendigkeit der Aufwendungen, so dass dieses auch bei der Härtefallentscheidung nach § 15 Abs. 3 BVO NRW nicht zu berücksichtigen sei. Das Erfordernis der Notwendigkeit der Aufwendungen sei, wie sich bereits aus § 3 Abs. 1 BVO NRW sowie § 77 Abs. 3 LBG NRW in der Fassung vom 1. April 2009 (LBG NRW a. F.) bzw. § 75 Abs. 3 LBG NRW in der Fassung vom 1. Juli 2016 (LBG NRW) ergebe, dem Beihilferecht immanent. Für nicht notwendige oder nicht angemessene Aufwendungen müsse keine Beihilfe geleistet werden. Es sei nicht ersichtlich, dass der Verordnungsgeber entgegen der Regelungen des § 3 Abs. 1 BVO NRW und des LBG NRW mit der Härtefallregelung des § 15 Abs. 3 BVO NRW Ansprüche habe schaffen wollen, deren alleinige Voraussetzung die ärztliche Verordnung sei, ohne dass den Kriterien der Notwendigkeit und Angemessenheit Relevanz zukomme. § 15 Abs. 3 BVO NRW erfasse Aufwendungen für nichtverschreibungspflichtige Arzneimittel, die zwar notwendig und angemessen, aber nicht nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 Nr. 2 BVO beihilfefähig seien. Dass die Aufwendungen für das Arzneimittel Thioctacid 600 HR notwendig waren, könne trotz ärztlicher Verordnung nicht festgestellt werden. Zweifel an der Notwendigkeit ergäben sich daraus, dass eine Tagesdosis verordnet worden sei, die einem Vielfachen der vom Hersteller vorgesehenen Tagesdosis entspreche. Das mangels Schweigepflichtentbindungserklärung des Klägers anonymisiert nach § 3 Abs. 2 LVO NRW eingeholte amtsärztliche Gutachten vom 27.Mai 2015 habe festgestellt, dass die medizinische Notwendigkeit der Verordnung nicht erkennbar sei. Es gehe nach § 444 ZPO zu Lasten des Klägers, dass die Notwendigkeit der Verordnung nicht positiv festgestellt werden könne. Dieser habe gegen seine Mitwirkungsobliegenheiten verstoßen, indem er den zuständigen Amtsarzt nicht von der Schweigepflicht entbunden habe. Die verbleibenden Medikamente Neuro-ratiopharm und Neuro STADA erreichten mit einer Gesamtsumme im Jahr 2014 von 165,42 Euro, die gemäß §§ 15 Abs. 5, 12 BVO NRW zum Bemessungssatz von 70 %, mithin in Höhe von 115,79 Euro zu berücksichtigen seien, nicht die Belastungsgrenze des § 15 Abs. 3 BVO NRW. Ein Anspruch auf Beihilfe unter Härtefallgesichtspunkten ergebe sich auch nicht aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Auch dieser Anspruch bestehe nur insoweit, als die Aufwendungen für medizinisch notwendige nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel, ggf. mit der Kostendämpfungspauschale und anderen Selbstbehalten die Belastungsgrenze überstiegen. Das sei vorliegend nicht der Fall.
Der Kläger stellt dem mit seinem fristgerechten Antragsvorbringen entgegen, bereits mit der Verordnung durch den behandelnden Arzt stehe fest, dass die Aufwendungen für die Medikamente notwendig und angemessen seien. Eine Verordnung setze diese Kriterien voraus, die vom Arzt geprüft würden. Die ärztliche Verordnung begründe daher beim Beihilfeberechtigten das Vertrauen, dass die Einnahme der Medikamente medizinisch notwendig sei und eine Berücksichtigung im Rahmen der Härtefallregelung erfolge. Daher seien die Kriterien Notwendigkeit und Angemessenheit in § 15 Abs. 3 BVO NRW nicht angesprochen worden.
Dieses Vorbringen greift insgesamt nicht durch. Es verfehlt bereits die Anforderungen an eine hinreichende Darlegung, indem es lediglich den erstinstanzlichen Vortrag des Klägers, die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen ergebe sich bereits aufgrund der ärztlichen Verordnung und sei von der Beihilfestelle im Rahmen der Härtefallregelung nicht mehr zu prüfen, wiederholt. Es setzt sich nicht ansatzweise mit den umfangreichen Ausführungen in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Urteils auf den Seiten 6 bis 9 des Urteilsabdrucks auseinander, Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen seien eine dem Beihilferecht immanente und daher auch im Rahmen der Härtefallregelung des § 15 Abs. 3 BVO NRW zu prüfende Grundvoraussetzung. Diese habe sich für das Medikament Thioctacid ausnahmsweise trotz ärztlicher Verordnung nicht feststellen lassen, weil sich aufgrund der die vom Hersteller vorgesehene Tagesdosis erheblich übersteigenden Verordnung von 200 Tabletten des Medikaments pro Monat (mehr als das Sechsfache der vorgesehenen Tagesdosis) ernstliche Zweifel an der Notwendigkeit der Medikation ergeben hätten, die mangels Mitwirkung des Klägers nicht hätten ausgeräumt werden können. Eine Auseinandersetzung mit den Ausführungen des Verwaltungsgerichts zu den Aufwendungen für das Präparat Dermasence Adtop Creme, das als Kosmetikum nicht unter die Regelung des § 15 Abs. 3 Satz 1 BVO NRW falle und den Medikamenten Neuro-ratiopharm und Neuro STADA, deren Aufwendungen nicht die Belastungsgrenze des § 15 Abs. 3 BVO NRW erreichten, fehlt völlig.
2. Die Zulassung der Berufung kann auch nicht gemäß § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO wegen des (sinngemäß) behaupteten Verfahrensmangels erfolgen.
Der Kläger macht mit der Rüge, das Verwaltungsgericht habe den Inhalt des Verfahrens 26 K 3638/14 und die Bitte um Einholung eines neuen amtsärztlichen Gutachtens nicht berücksichtigt, obwohl der Kläger hierum ausdrücklich in der mündlichen Verhandlung gebeten habe, Verstöße gegen die Pflicht zur Amtsermittlung (§ 86 Abs. 1 VwGO) und damit eine Verfahrensrüge geltend.
Ein solcher Verstoß liegt hier ungeachtet der Frage hinreichender Darlegung jedenfalls der Sache nach nicht vor. Ein solcher im Rahmen von § 124 Abs. 2 Nr. 5 VwGO zu berücksichtigender Aufklärungsmangel kann, da der anwaltlich vertretene Kläger ausweislich des Protokolls der mündlichen Verhandlung keinen entsprechenden Beweisantrag gestellt hat, hier nur angenommen werden, wenn sich die Beweiserhebung geradezu aufdrängt.
Vgl. Seibert, in: Sodan/Ziekow, VwGO, 5. Aufl., 2018, § 124 Rn. 191, m. w. N.
Das ist hier gemessen am Zulassungsvorbringen nicht der Fall. Das Verwaltungsgericht hat die Verfahrensakte 26 K 3628/14 beigezogen. Welchen Verfahrensinhalt es darüber hinaus hätte berücksichtigen sollen, legt der Kläger bereits nicht fristgemäß dar. Soweit er mit Schriftsatz vom 22. August 2017 vorträgt, der Umstand, dass ein Gutachtens des verordnenden Arztes Dr. C. vom 30. Juli 2015 nicht berücksichtigt worden sei, stelle einen Verfahrensfehler dar, handelt es sich nicht um ein „ergänzendes“, sondern um neues Zulassungsvorbringen, das erst erfolgt ist, nachdem die durch die Zustellung des erstinstanzlichen Urteils am 17. Mai 2017 in Gang gesetzte zweimonatige Begründungsfrist (§ 124a Abs. 4 Satz 4 VwGO) abgelaufen war. Dieses Vorbringen wäre im Übrigen mangels weiterer Darlegungen, inwiefern dieses Gutachten zu berücksichtigen sei, ebenfalls nicht geeignet, einen Verfahrensfehler darzulegen. Zudem hat das Verwaltungsgericht bereits in der mündlichen Verhandlung vom 29. Januar 2016 in dem Verfahren 26 K 3636/14 zu Recht darauf hingewiesen, dass die ärztliche Bescheinigung des Dr. C. vom 30. Juli 2015 nicht hinreichend aussagekräftig sei (weil dort bereits nicht hinreichend dargelegt werde, in welchem Zeitraum welche Reduktion des Medikaments Thioctacid vorgenommen worden sei und welche Ergebnisse sich jeweils eingestellt hätten) und es einer erneuten Stellungnahme des Dr. C. sowie einer erneuten amtsärztlichen Begutachtung (unter wahrscheinlich persönlicher Vorsprache des Klägers) bedürfe.
Inwiefern wiederum ein weiteres amtsärztliches Gutachten angesichts der fehlenden Bereitschaft des Klägers, durch Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung mitzuwirken, zur Sachaufklärung hätte beitragen können, ist weder dargelegt noch ersichtlich.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO.
Die Festsetzung des Streitwerts für das Zulassungsverfahren beruht auf den §§ 47 Abs. 1 und 3, 52 Abs. 1 und 3 GKG. Die Änderung des in erster Instanz festgesetzten Streitwerts erfolgt in Anwendung des § 63 Abs. 3 GKG
Dieser Beschluss ist hinsichtlich der Streitwertfestsetzung nach §§ 68 Abs. 1 Satz 5, 66 Abs. 3 Satz 3 GKG und im Übrigen gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar. Das angefochtene Urteil ist nunmehr rechtskräftig, § 124a Abs. 5 Satz 4 VwGO.