Arzthaftung: Infektionen kein Hygieneindiz, Tracheotomie indiziert, hypothetische Einwilligung
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte nach stationärer Behandlung u.a. wegen nosokomialer Infektionen und einer Trachealruptur Schadensersatz und Schmerzensgeld und stützte sich auf Hygienemängel, fehlerhafte/indikationslose Punktionstracheotomie sowie fehlende wirksame Einwilligung. Der Senat kündigt an, die Berufung nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen. Infektionen allein genügen nicht als schlüssiger Vortrag zu Hygienefehlern; die Tracheotomie war nach 13 Tagen Beatmung bei nicht absehbarem Ende indiziert und ein Ausführungsfehler ließ sich nicht feststellen. Trotz fehlender Vertretereinwilligung scheitert eine Haftung aus eigenmächtiger Behandlung am fehlenden Zurechnungszusammenhang, weil der gesetzliche Vertreter hypothetisch eingewilligt hätte (kein Entscheidungskonflikt).
Ausgang: Hinweisbeschluss: beabsichtigte Zurückweisung der Berufung als unbegründet nach § 522 Abs. 2 ZPO.
Abstrakte Rechtssätze
Zum schlüssigen Vortrag eines Hygienemangels im Krankenhaus genügt der bloße Eintritt nosokomialer Infektionen ohne Darstellung konkreter, auf Hygienedefizite hindeutender Umstände nicht.
Eine Punktionstracheotomie ist indiziert, wenn ein Patient über einen längeren Zeitraum (hier: dreizehn Tage) beatmet wird und ein Ende der Beatmungspflicht nicht absehbar ist.
Aus der Verletzung der Hinterwand der Luftröhre kann nicht ohne Weiteres auf eine fehlerhafte Durchführung einer unter Sichtkontrolle vorgenommenen Punktionstracheotomie geschlossen werden.
Eine Haftung wegen eigenmächtiger Behandlung bei einwilligungsunfähigem Patienten scheidet mangels Zurechnungszusammenhang aus, wenn bei rechtmäßigem Alternativverhalten von einer hypothetischen Einwilligung des gesetzlichen Vertreters auszugehen ist.
Der Patient muss zur Erschütterung der hypothetischen Einwilligung nachvollziehbar darlegen, dass bei ordnungsgemäßer Aufklärung ein echter Entscheidungskonflikt bestanden hätte.
Leitsatz
1. Zum schlüssigen Vortrag im Hinblick auf behauptete Hygienemängel eines Krankenhauses reicht es nicht aus, dass es bei dem Patienten zu Infektionen wie Pneumonien, Endokarditis und Augenentzündung gekommen ist.
2. Eine Punktionstracheotomie ist indiziert, wenn ein Patient dreizehn Tage lang beatmet werden muss und ein Ende der Beatmungspflicht nicht absehbar ist.
3. Die Verletzung der Hinterwand der Luftröhre lässt nicht auf eine fehlerhafte Durchführung der Punktionstracheotomie schließen.
4. Eine Haftung wegen eigenmächtiger Behandlung kommt trotz fehlender Einwilligung eines gesetzlichen Vertreters bei einem einwilligungsunfähigen Patienten und trotz unterlassener Betreuerbestellung wegen fehlenden Zurechnungszusammenhangs nicht in Betracht, wenn ein gesetzlicher Vertreter im Falle seiner Bestellung sich nicht in einem echten Entscheidungskonflikt befunden hätte. Dies ist insbesondere anzunehmen, wenn ein erst später zum Betreuer bestellter Ehegatte zuvor dem Eingriff zugestimmt hat.
Tenor
Der Senat weist die Parteien darauf hin, dass er beabsichtigt, die Berufung der Klägerin gegen das am 12. Mai 2010 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 246/08 - gemäß § 522 Abs. 2 ZPO als unbegründet zurückzuweisen.
Die Klägerin erhält Gelegenheit, zu dem Hinweis innerhalb von drei Wochen ab Zustellung dieses Beschlusses Stellung zu nehmen.
Rubrum
Zum Tatbestand:
Die Kl. wurde am 7.1.2006 im Haus der Bekl. wegen allgemeinen Unwohlseins, Zitterns und Drehschwindels unklarer Genese stationär aufgenommen. Ihr Zustand verschlechterte sich. Am 10.1.2006 wurde sie intubations- und beatmungspflichtig. In der Folgezeit entwickelte sich u.a. ein zunehmendes Hirnödem und ein Infiltrat in der Lunge. Der Ehemann der Klägerin unterzeichnete eine Einwilligungserklärung zur Durchführung einer Tracheotomie, die am 23.1.2006 durchgeführt wurde. Dabei erlitt die Kl. eine 3-4 cm lange Trachealruptur. Ferner wurde eine Retracheotomie erforderlich. In der Folgezeit, in der sie fortlaufend beatmet werden musste (bis zum 27.3.2006), entwickelte die Kl. schwere nosokomiale Pneumonien mit MRSA-Infektion, eine Aortenklappenendokarditis und eine bakterielle Kolpitis.
Die Klägerin wirft der Beklagten Behandlungsfehler vor, u.a. Hygienemängel, die zu den Infektionen geführt hätten, eine fehlende Indikation und eine fehlerhafte Durchführung hinsichtlich der Tracheotomie, schließlich die fehlende Einwilligung zur Tracheotomie. Diese habe der Ehemann, der erst später zum Betreuer bestellt worden sei, nicht wirksam erteilen können. Die Bekl. habe die Bestellung eines Eilbetreuers unterlassen.
Die Klage hatte keinen Erfolg.
Gründe
I.
Die Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg, weil das angefochtene Urteil weder auf einer Rechtsverletzung beruht noch nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen (§§ 522 Abs. 2 Nr. 1, 513 Abs. 1 ZPO).
Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin kann von der Beklagten wegen der Behandlung ab dem 7.1.2006 weder die Zahlung eines Schmerzensgeldes noch Schadensersatz verlangen.
1. Der Beklagten sind keine Behandlungsfehler anzulasten. Die zutreffende Annahme des Landgerichts, dass die Klägerin eine mangelhafte Hygiene sowie eine unzureichende Pflege im Zusammenhang mit dem Auftreten einer Augenentzündung nicht hinreichend substantiiert und schlüssig dargelegt hat, beruht nicht auf einem Verfahrensfehler. Im Übrigen hat das Landgericht nach Beweisaufnahme und sachverständiger Beratung durch Prof. Dr. Dr. O. Behandlungsfehler nicht festgestellt. Konkrete Anhaltspunkte, die Zweifel an der Richtigkeit oder Vollständigkeit dieser Würdigung begründen (§ 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO), sind weder dargetan noch ersichtlich.
a) Der Vortrag der Klägerin zu einer mangelhaften Hygiene und zu einer unzureichenden Pflege im Zusammenhang mit einer Augenentzündung war in erster Instanz unsubstantiiert und unschlüssig und ist im Berufungsverfahren nicht konkretisiert worden.
Er erschöpft sich in dem Vorwurf als solchem, ohne konkrete, auf eine mangelhafte Hygiene hindeutende Umstände oder aber aufzuzeigen, wann in Bezug auf die Augen welche Symptomatik vorgelegen hat. Ein entsprechender Vortrag war zum einen erforderlich, zum anderen der Klägerin und ihrem Ehemann als ihrem gesetzlichen Vertreter möglich und zumutbar. Der Eintritt mehrerer Infektionen, insbesondere von Pneumonien und einer Endokartitis, während der Behandlungsdauer lässt für sich genommen nicht auf eine mangelhafte Hygiene schließen, weil es sich, zumal im Falle einer schweren Grunderkrankung wie hier, um ein nicht beherrschbares Risiko handelt. Die Symptomatik einer Augenentzündung, der Zeitpunkt ihres Auftretens und der Verlauf können auch von einem medizinischen Laien beschrieben werden.
Ob das Landgericht, wie die Klägerin rügt, weitergehende Hinweise hätte erteilen müssen, kann dahinstehen. Auf einem Verstoß gegen die richterliche Hinweispflicht gemäß § 139 ZPO beruht das angefochtene Urteil nicht. Dies folgt daraus, dass die Klägerin ihr Vorbringen auch auf die Darlegungen im erstinstanzlichen Urteil hin in der Berufungsbegründung nicht ergänzt und substantiiert hat.
b) Die am 23.1.2006 durchgeführte Punktionstracheotomie war indiziert. Eine fehlerhafte Durchführung des Eingriffs lässt sich genauso wenig feststellen wie eine verfrühte Verlegung der Klägerin in eine Rehabilitationseinrichtung.
aa) Der Sachverständige Prof. Dr. Dr. O. hat ausgeführt, dass die Punktionstracheotomie absolut indiziert gewesen sei (Bl. 120, 121, 148R d.A.). Der beste Zeitpunkt für eine Tracheotomie sei nicht endgültig geklärt. Während früher mehr als die Hälfte der Patienten nach sieben Tagen künstlicher Beatmung tracheotomiert worden sei, gebe es in den Jahren 1989 und 1991 veröffentlichte Empfehlungen, eine Tracheotomie dann durchzuführen, wenn eine Beatmungsdauer von mehr als 21 Tagen anzunehmen sei oder wenn die voraussichtliche Dauer der Intubation zwei bis drei Woche überschreite (Bl. 111 d.A.). Postoperative Komplikationen träten nach der Punktionstracheotomie im Vergleich zur konventionellen chirurgischen Tracheotomie signifikant seltener auf (Bl. 111 d.A.). Die Klägerin sei am 23.1.2006 seit dem 10.1.2006, das heißt seit 13 Tagen, beatmet worden. Ein Ende der Beatmung und der Intensivbehandlung sei zu diesem Zeitpunkt nicht absehbar gewesen, wie die Befunde zeigten. Die Klägerin habe bei Verdacht auf Virusenzephalitis, massivem Hirnödem und Bewusstlosigkeit an einer cerebralen Schädigung gelitten, es seien vegetative Kreislaufinstabilitäten aufgetreten und es habe ein septisches Geschehen mit entsprechenden Temperaturen vorgelegen (Bl. 116, 117, 121 d.A.). Ein längeres Belassen des endochtrachealen Tubus hätte die Gefahr einer Keimbesiedlung des Gesichts erhöht (Bl. 148R d.A.). Zum Zeitpunkt des Eingriffs habe keine hochgradige Kreislaufinstabilität, die eine Kontraindikation darstelle, vorgelegen (Bl. 148 d.A.).
Die vorliegenden Unterlagen ließen eine fehlerhafte Durchführung der Punktionstracheotomie nach "Griggs", die unter endoskopischer Sichtkontrolle erfolgt sei, nicht erkennen (Bl. 118, 121 d.A.). Zur Verletzung der Hinterwand der Luftröhre müsse es nicht zwingend durch stumpfe Gewalt gekommen sein. Die Verletzung könne auch durch das Blocken des Kanülen-Cuffs, das heißt das Auffüllen der die Kanüle umgebenden Manschette mit Luft zwecks Abdichtung der Luftröhre und Vermeidung einer Aspiration, aufgetreten sein, wozu es keine Alternative gebe (Bl. 118, 121 d.A.). Hierfür spreche, dass eine unmittelbare Verletzung der Hinterwand der Luftröhre, die in dem Operationsbericht nicht beschrieben sei, bei einem Eingriff unter Sicht aufgefallen wäre. Auch habe sich die für eine Verletzung der Hinterwand der Luftröhre sprechende Symptomatik nicht unmittelbar nach dem um 15.00 Uhr durchgeführten Eingriff, sondern erst sehr viel später ab 20.00 Uhr gezeigt (Bl. 118, 121 f. d.A.).
Die Verlegung in eine Rehabilitationsklinik am 4.4.2006 sei nicht zu früh erfolgt. Eine Verlegung komme in Betracht, wenn ein Patient wach, kreislaufstabil und fieberfrei sei und eine Spontanatmung vorliege. Im vorliegenden Fall sei die Klägerin bei Stabilisierung ihres Gesundheitszustandes ab dem 27.3.2006 nicht mehr beatmet worden.
bb) Diese Beurteilung ist überzeugend. Der Sachverständige hat, nachdem er für jeden Behandlungstag den Zustand der Klägerin, die wesentlichen diagnostischen Maßnahmen einschließlich der Befunde und die eingeleiteten Therapien dargelegt hat, allgemein die Indikation einer Punktionstracheotomie und die Art und Weise ihrer Durchführung dargestellt und mit dem Krankheitsbild der Klägerin bzw. dem Operationsbericht vom 23.1.2006 in Beziehung gesetzt. In Bezug auf den Entlassungszeitpunkt ist er in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht in gleicher Weise vorgegangen. Der zusammenfassende Schluss, dass die Punktionstracheotomie absolut indiziert gewesen und eine Fehler in der Durchführung nicht erkennbar sei, ist genauso nachvollziehbar wie sich der tageweise dargestellte Gesundheitszustand der Klägerin und der Behandlungsverlauf anhand der Dokumentation der Beklagten, insbesondere der Überwachungsbögen der Intensivstation, überprüfen lassen.
cc) Die von der Klägerin demgegenüber erhobenen Einwendungen greifen nicht durch. Der der Beurteilung vorangestellte Sachverhalt beruht ersichtlich und nachprüfbar auf einer Auswertung der dem Sachverständigen übersandten, vom Landgericht beigezogenen Behandlungsunterlagen. Eine Untersuchung der Klägerin war zur Beurteilung der Frage, ob der Beklagten ein Behandlungsfehler zur Last fällt, nicht erforderlich. Sie hätte über das damals vorliegende und für das Handeln der Beklagten maßgebliche Krankheitsbild keinen Aufschluss geben können.
Soweit die Klägerin meint, dass der Sachverständige den im Jahr 2006 geltenden Facharztstandard nicht beschreiben habe, sei zur Indikation auf S. 39, 41 - 43 (Bl. 109, 110 – 112 d.A.) und zur technischen Durchführung der Tracheotomie auf S. 36 – 38, 40 des Gutachtens vom 3.9.2009 (Bl. 106 – 108, 110 d.A.) verwiesen. Aus den Veröffentlichungszeitpunkten der von Prof. Dr. Dr. O. genannten Empfehlung der Konsensuskonferenz (1989) und der Übersichtsarbeit (1991) sowie dem Fehlen neuerer Empfehlungen mit anderem Inhalt ergibt sich, dass es sich um einen bei Behandlung der Klägerin im Jahr 2006 geltenden Standard handelt. Es begegnet dabei keinen Bedenken, dass der Sachverständige sich nicht mit Leit- oder Richtlinien auseinander gesetzt hat. Die Klägerin spricht die Bedeutung von Leit- und Richtlinien in der Berufungsbegründung nur allgemein an, zeigt aber nicht auf, dass es solche gerade für die Frage der Indikation und Durchführung einer Tracheotomie gibt. Ein von den Darlegungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. O. zum maßgeblichen Standard abweichender Inhalt einer Leit- oder Richtlinie ist erst recht nicht erkennbar. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist es auch nicht zu beanstanden, dass der Sachverständige zur Darlegung allgemeiner Zusammenhänge und Fragen aus einem medizinischen Lehrbuch zitiert. Die von der Klägerin vermisste Erörterung der Kontraindikationen für eine Punktionstracheotomie befindet sich auf S. 42 des Gutachtens vom 3.9.2009 (Bl. 112 d.A.). Die Klägerin verkennt in der Berufungsbegründung ferner, dass sich der Sachverständige auf S. 41 seines Gutachtens (Bl. 111 d.A.) ausführlich mit den Vor- und Nachteilen einer Punktionstracheotomie und einer chirurgischen Tracheotomie befasst hat.
Auf das am 23.1.2006 bestehende konkrete Krankheitsbild ist der Sachverständige Prof. Dr. Dr. O., anders als es die Klägerin geltend macht, eingegangen. Er hat dargelegt, dass die Klägerin bei Verdacht auf Virusenzephalitis, massivem Hirnödem und Bewusstlosigkeit an einer cerebralen Schädigung gelitten habe, dass vegetative Kreislaufinstabilitäten aufgetreten seien und dass ein septisches Geschehen mit entsprechenden Temperaturen vorgelegen habe, weshalb von einer nicht absehbaren Beatmungsdauer auszugehen gewesen sei (Bl. 116, 117, 121 d.A.). Dieses Gesamtbild lässt sich anhand der seinerzeit erhobenen Befunde nachvollziehen, die der Sachverständige in der das Gutachten einleitenden Sachverhaltsdarstellung für jeden Behandlungstag wiedergegeben hat. Den bei Verlegung der Klägerin am 4.4.2006 bestehenden Gesundheitszustand hat der Sachverständige in der erstinstanzlichen Verhandlung konkret beschrieben und berücksichtigt (Bl. 148R f. d.A.).
Es ist entgegen der Auffassung der Klägerin nicht widersprüchlich, wenn der Sachverständige Prof. Dr. Dr. O. zum einen darlegt, dass die Indikation und der beste Zeitpunkt für eine Tracheotomie nicht geklärt seien (vgl. Bl. 109 d.A.), zum anderen aber zu dem Ergebnis gelangt, dass die Punktionstracheotomie am 23.1.2006 absolut indiziert gewesen sei. Ein Widerspruch besteht schon deshalb nicht, weil eine Tracheotomie nach allen oben (vgl. I 1 b aa) wieder gegebenen medizinischen Auffassungen nach 13 Tagen künstlicher Beatmung bei nicht absehbarer weiterer Beatmungsdauer angezeigt war. Dass die Punktionstracheotomie, nicht aber die chirurgische Tracheotomie die richtige Behandlungsform war, folgt – was die Klägerin in der Berufungsbegründung übersieht – daraus, dass postoperative Komplikationen träten nach der Punktionstracheotomie im Vergleich zur konventionellen chirurgischen Tracheotomie signifikant seltener auftreten (Bl. 111 d.A.). Soweit der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung die Kontraindikation einer hochgradigen Kreislaufinstabilität für den Operationszeitpunkt verneint hat, kann sich seine Beurteilung in tatsächlicher Hinsicht auf die bei den Behandlungsunterlagen befindlichen Überwachungsbögen der Intensivstation, insbesondere denjenigen vom 23.1.2006, stützen, in denen die Vitalparameter festgehalten sind.
Entgegen der Auffassung der Klägerin ist es nicht zu beanstanden, dass der Sachverständige Prof. Dr. Dr. O. das Vorgehen der für die Beklagten tätigen Ärzte während der Operation vom 23.1.2006 in erster Linie anhand des Operationsberichts beurteilt hat. Für ein von der Dokumentation abweichendes Vorgehen gibt es keine Anhaltspunkte. Soweit es um die Verletzung der Hinterwand der Luftröhre durch das Blocken des Cuffs geht, verkennt die Klägerin in der Berufungsbegründung, dass eine entsprechende, der Beklagten nicht anzulastende Schadensursache konkret in Betracht kommt. Der Umstand, dass die Ruptur der Trachea trotz des Arbeitens unter Sichtkontrolle im Operationsbericht nicht erwähnt ist, bedeutet sicherlich nicht zwingend – insoweit ist der Klägerin zu folgen – dass die Verletzung nicht während der Operation durch stumpfe Gewalt verursacht worden sein kann. Die fehlende Beobachtung einer Verletzung lässt es aber als gut möglich erscheinen, dass das Blocken des Cuffs die Schadensursache darstellt. Die Notwendigkeit der Verwendung eines Cuffs, der der Ermöglichung der Beatmung dient und vor einer Aspiration schützt (vgl. Bl. 121, 148R), hat der Sachverständige dargelegt.
Aus den von der Klägerin eingereichten Gutachten von Prof. Dr. N. vom 17.9.2007 (Bl. 52 ff. d.A.) und der Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie T. (in Auszügen: Bl. 59 ff. d.A.) ergeben sich keine abweichenden Bewertungen, mit denen sich der Sachverständige Prof. Dr. Dr. O. und das Landgericht hätten auseinander setzen müssen. Prof. Dr. N. hat die Auffassung vertreten, dass die Tracheotomie einen bis zur Einrichtung einer vorläufigen Betreuung aufschiebbaren Eingriff dargestellt habe, was sich in medizinischer Hinsicht mit der Beurteilung des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. O. deckt (vgl. Bl. 120, 148R d.A.). Die Fachärztin für Psychiatrie und Psychiotherapie T. hat nicht das Behandlungsgeschehen, sondern die Notwendigkeit der Einrichtung einer Betreuung beurteilt.
2. Auch wenn der Eingriff vom 23.1.2006 weder durch die Einwilligung eines gesetzlichen Vertreters noch durch eine mutmaßliche Einwilligung der Klägerin gerechtfertigt war, haften die Beklagten der Klägerin nicht unter dem Gesichtspunkt einer eigenmächtigen Behandlung.
Es fehlt an dem erforderlichen Zurechnungszusammenhang, weil anzunehmen ist, dass ein gesetzlicher Vertreter der einwilligungsunfähigen Klägerin im Fall rechtmäßigen Alternativverhaltens der Beklagten, nämlich der Anregung einer vorläufigen Betreuung beim zuständigen Amtsgericht und ordnungsgemäßer Aufklärung des sodann bestellten Betreuers, für die Klägerin in die am 23.1.2006 durchgeführte Punktionstracheotomie eingewilligt hätte.
Um den Einwand der hypothetischen Einwilligung zu entkräften, muss der Patient nachvollziehbar geltend machen, dass er oder sein gesetzlicher Vertreter sich bei ordnungsgemäßer Aufklärung in einem echten Entscheidungskonflikt befunden hätten. Ein solcher ist bei seinerzeit nicht absehbarer Beatmungsdauer und absoluter Indikation der Punktionstracheotomie nicht ansatzweise dargetan oder ersichtlich. Ein nach den Ausführungen von Prof. Dr. Dr. O. mögliches Zuwarten mit der Punktionstracheotomie um einige Tage wäre sinnlos gewesen, weil es riskoerhöhend, insbesondere im Hinblick auf eine Infektionsgefahr, gewesen wäre (vgl. Bl. 148R d.A.).
Gegen einen Entscheidungskonflikt eines gesetzlichen Vertreters streitet im Übrigen, dass der Ehemann der Klägerin, der aller Voraussicht nach im Januar 2006 entsprechend dem späteren tatsächlichen Verlauf zum Betreuer bestellt worden wäre, tatsächlich am 18.1.2006 und nochmals am 21.1.2006 für die Klägerin Einwilligungserklärungen in eine Luftröhrenpunktion unterzeichnet hat (Kopien bei den Behandlungsunterlagen der Beklagten, Teil I). Nichts spricht dafür, dass er sich im Falle einer vorherigen Bestellung zum Betreuer anders verhalten hätte. Soweit die Klägerin in der Berufungsbegründung erstmals die von der Beklagten in der Klagerwiderung für den 18.1.2006 dargelegte umfassende Aufklärung ihres Ehemanns entsprechend dem Aufklärungsformular bestreitet, ist ihr Vorbringen wegen Verspätung gemäß § 531 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 3 ZPO nicht zu berücksichtigen. In erster Instanz, insbesondere in dem auf die Klagerwiderung folgenden Schriftsatz vom 9.3.2009, hat die Klägerin sich ausschließlich auf die fehlende Vertretungsbefugnis ihres Ehemanns berufen.
II.
Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Senats aufgrund mündlicher Verhandlung (§ 522 Abs. 2 Nr. 2 und 3 ZPO). Insbesondere ist die Frage, ob mangels plausiblen Entscheidungskonflikts des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters von einer hypothetischen Einwilligung auszugehen ist, eine solche des Einzelfalls.
Köln, den 08.12.2010
Oberlandesgericht, 5. Zivilsenat