PKV: IVF-Kosten der Ehefrau bei alleiniger Sterilität des Ehemanns erstattungsfähig
KI-Zusammenfassung
Die privat krankenversicherte Klägerin verlangte Erstattung der Kosten einer homologen In‑vitro‑Fertilisation, nachdem beim Ehemann eine organisch bedingte Fertilitätsstörung diagnostiziert worden war. Streitpunkt war, ob bei gynäkologisch gesunder Ehefrau ein Versicherungsfall „wegen Krankheit“ vorliegt und ob die Behandlung medizinisch notwendig war. Das OLG bejahte Krankheit/Behandlungsbedürftigkeit auch bei der Ehefrau, weil die Fortpflanzungsfähigkeit als Körperfunktion bei beiden Ehepartnern betroffen sei. Die IVF (ggf. mit Mikroinjektion) sei anerkannte Heilbehandlung und trotz geringer Erfolgsquote jedenfalls bei realistischer Chance medizinisch notwendig; die Berufung wurde zurückgewiesen, Revision zugelassen.
Ausgang: Berufung des Krankenversicherers gegen die Verurteilung zur Kostenerstattung für IVF zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Krankheit im Sinne der privaten Krankheitskostenversicherung ist ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler Körper- oder Geisteszustand; Kinderlosigkeit als Lebensumstand ist hiervon zu unterscheiden.
Organisch bedingte Sterilität ist als regelwidriger Körperzustand eine Krankheit; die Fortpflanzungsfähigkeit ist bei Ehepartnern, die sich gemeinsam für ein eigenes Kind entscheiden, eine biologisch notwendige Körperfunktion.
Fertilitätsstörungen, die organisch beim einen Ehepartner verursacht sind, können auch beim anderen Ehepartner als krankheitsbedingte Fortpflanzungsunfähigkeit zu behandeln sein, wenn ohne die Maßnahmen am Körper dieses Partners eine Befruchtung ausgeschlossen ist.
Die homologe In‑vitro‑Fertilisation (einschließlich notwendiger vorbereitender und begleitender Maßnahmen wie Stimulation und Eizellentnahme) ist eine medizinische Heilbehandlung, wenn sie wissenschaftlich anerkannt ist und auf Heilung oder Linderung der Sterilität abzielt.
Die medizinische Notwendigkeit einer IVF-Behandlung ist nicht schon wegen geringer Erfolgswahrscheinlichkeit zu verneinen; eine auch nur einigermaßen realistische Erfolgsaussicht kann genügen.
Rubrum
Heilbehandlung der Ehefrau bei Sterilität des Mannes
Die private Krankenversicherung hat - wie die GKV gem. § 27 a SGBV - die bei ihrem Mitglied anfallenden Kosten einer Invitrofertilisation zu erstatten, auch wenn die organischen Ursachen der Unfruchtbarkeit der Ehe allein bei dem Ehepartner ihrer Versicherungsnehmerin liegt.
Tatbestand
Die 1953 geborene Klägerin unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung. Ihr Ehemann ist anderweit bei der Techniker Krankenkasse krankenversichert. Die Eheleute sind seit 1989 verheiratet. Als Grund für den unerfüllt gebliebenen Kinderwunsch wurde laut ärztlicher Diagnose eine erhebliche Penetrationsstörung der Spermien des Ehemannes der Klägerin festgestellt, weshalb aus andrologischer Sicht die Fertilität deutlich herabgesetzt ist.
Die Klägerin hat sich demzufolge einer In-VitroFertilisationsbehandlung mit Spermainjektion unterzogen und die diesbezüglichen Behandlungskosten im Rahmen ihrer Krankenversicherungen gegenüber der Beklagten geltend gemacht, unter anderem auch zunächst hinsichtlich der Kosten der Mikroinjektion vom 15.6.1994 in Höhe von 2.150,00 DM. Insoweit hat sie jedoch die Klage nicht weiterverfolgt, nachdem diese Kosten von der Techniker Krankenkasse ihres Ehemannes übernommen worden sind.
Die Klägerin hat die Ansicht vertreten, eine Heilbehandlung wegen der ehelichen Unfruchtbarkeit sei indiziert gewesen, und die Beklagte habe hierfür gemäß § 1 Abs. 2 MBKK einzustehen. Die gewählte Behandlungsmethode sei die einzige zur Erzeugung einer Schwangerschaft mögliche und auch hinreichend erfolgversprechend gewesen.
Die Klägerin hat beantragt, die Beklagte zur Zahlung von 10.312,75 DM nebst 4% Zinsen aus 6.408,72 DM seit dem 29.2.1994 und aus 3.904,03 DM seit dem 4.5.1995 zu verurteilen.
Die Beklagte hat beantragt, Die Klage abzuweisen.
Sie hat die Ansicht vertreten, eine Erkrankung im Sinne der Versicherungsbedingungen liege ausschließlich beim Ehemann der Klägerin vor, so daß dessen Krankenversicherung einstandspflichtig sei. Die Klägerin selbst sei gynäkologisch vollkommen gesund.
Im übrigen habe die gewählte Behandlung angesichts des Alters der Klägerin auch keine ausreichende Erfolgsaussicht geboten, weshalb sie auch unter diesem Gesichtspunkt nicht angezeigt gewesen sei.
Durch Urteil vom 13.3.1996, auf das wegen aller Einzelheiten Bezug genommen wird, hat das Landgericht der Klage stattgegeben und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt, es liege eine medizinische Heilbehandlung wegen Krankheit vor, denn die Fortpflanzungsfähigkeit sowohl der Klägerin als auch ihres Ehemannes sei herabgesetzt. Wenn auch der Grund hierfür in der organischen Beschaffenheit des Ehemannes liege, so führe dies doch angesichts der sich hieraus ergebenden Konsequenzen für die Klägerin als Ehepartner zu der Annahme, daß auch bei dieser von einer behandlungsbedürftigen Krankheit auszugehen sei. Die gewählte Behandlung habe auch eine hinreichende Erfolgsaussicht geboten und sei auch von daher indiziert gewesen.
Gegen dieses am 26.3.1996 zugestellt Urteil hat die Beklagte am 26.4.1996 Berufung eingelegt und diese am 28.6.1996, nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist bis zu diesem Tag, begründet.
Die Beklagte wiederholt und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen und vertritt weiterhin die Ansicht, daß ein entschädigungspflichtiger Versicherungsfall im Sinne von § 1 MBKK jedenfalls bei der Klägerin nicht vorliege, sondern allenfalls bei ihrem Ehemann. Ferner sei auch eine jedenfalls zu fordernde Erfolgsaussicht für den künstlichen Befruchtungsversuch nicht gegeben gewesen. Eine gegebenenfalls behandlungsbedürftige Sterilität bestehe nur beim Ehemann der Klägerin, so daß dessen Krankenversicherung allein die Kosten für die In-Vitro-Fertilisation zu tragen habe.
Die Beklagte beantragt, unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Auch sie wiederholt und vertieft ihr erstinstanzliches Vorbringen, tritt den Darlegungen der Beklagten entgegen und vertritt die Ansicht, zur Zeugung von Nachwuchs gehörten beide Ehepartner, so daß die Sterilität des einen zugleich auch bei dem anderen Krankheitswert habe und eine entsprechende Behandlungsbedürftigkeit auslöse.
Außerdem habe die Kinderlosigkeit bei ihr auch zu depressiven Verstimmungszuständen mit Krankheitswert geführt, welche ebenfalls behandlungsbedürftig gewesen seien, wobei sich insoweit als Behandlungsmaßnahme ausschließlich die durchgeführte In-Vitro-Fertilisation angeboten habe.
Wegen des weiteren Vorbringens der Parteien wird auf die beiderseitigen Schriftsätze Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung der Beklagten bleibt in der Sache ohne Erfolg.
Gemäß § 1 Ziff. der dem vorliegenden Vertragsverhältnis zugrunde liegenden AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit. Nach der grundlegenden Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 17.12.1986 (Versicherungsrecht 87/278 ff.) ist als Krankheit im Sinne der Tarifbestimmungen unabhängig von den subjektiven Vorstellungen des Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler Körper- oder Geisteszustand zu verstehen. Im Falle unerfüllt gebliebenen Kinderwunsches von Ehepaaren ist zwar nach der insoweit ebenfalls grundlegenden Entscheidung des Bundesgerichtshofes vom 17.12.1986 (BGHZ 99/228 ff.)nicht die Kinderlosigkeit als solche als Krankheit zu werten, weil diese allein die Lebensumstände der Ehepartner betrifft und nicht zwingend auf der organisch bedingten Unfähigkeit zur Fortpflanzung beruhen muß. Demgegenüber erachtet jedoch der Bundesgerichtshof die auf eine gestörte Funktionsfähigkeit der Sexualorgane zurückzuführende Sterilität von Ehepartnern als eigene Krankheit, für welche sich angesichts der biotechnologischen Entwicklung auch die Frage nach einer Behandlungsfähigkeit stellt. Der Bundesgerichtshof hat in diesem Zusammenhang ausdrücklich ausgeführt, die Fortpflanzungsfähigkeit sei für Ehepartner, die sich in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechtes gemeinsam für ein eigenes Kind entschieden, eine biologisch notwendige Körperfunktion. Auch die organisch bedingte Sterilität als solche -unabhängig von ihren konkreten körperlichen Krankheitsursachen- sei als regelwidriger Körperzustand einzuordnen. Daß vorliegend unstreitig eine krankheitswertige Sterilität beim Ehemann der Klägerin vorliegt, ergibt sich bereits aus dem eigenen Vortrag der Klägerin (z. B. Bl. 4 ihrer Berufungsbegründung) und im übrige aus dem von der Klägerin selbst in Bezug genommenen ärztlichen Attest der Gemeinschaftspraxis Dres. V. und Sch. vom 11.3.1994. In diesem heißt es ausdrücklich, daß die eigen- und gynäkologische Anamnese unauffällig sei und daß ferner in Zusammenarbeit mit einem Andrologen der andrologische Bereich untersucht und diskutiert worden sei, wobei ein deutlich eingeschränktes Spermiogramm festgestellt worden sei. Ausweislich der weiteren Ausführungen in diesem Arztschreiben bestehe hinsichtlich der Spermien des Ehemanns der Klägerin eine erhebliche Penetrationsstörung, weshalb aus andrologischer Sicht die Fertilität deutlich herabgesetzt sei und nur die Möglichkeit einer In-VitroFertilisation eine gewisse Chance habe, wobei man der neuen Methode der Mikroinjektion von Spermien in die Eizelle im Rahmen der IVF-Behandlung den Vorzug geben.
Diese beim Ehemann der Klägerin gegebene organisch bedingte Sterilität, die nach Maßgabe von § 27 a SGB V auch die gesetzliche Krankenversicherung des Ehemanns veranlaßt hat, den Teil der Kosten zu übernehmen, die durch die Behandlung des Ehemannes entstanden sind, rechtfertigt jedoch nach Ansicht des Senates noch nicht die Annahme, daß im Verhältnis der Klägerin und ihres Ehemannes ausschließlich letzerer als krank im Sinne der Versicherungsbedingungen erachtet werden kann. Der Bundesgerichtshof wendet nämlich nach Maßgabe der vorstehend erwähnten Entscheidung den Begriff der von ihm als Krankheit gewerteten Fortpflanzungsunfähigkeit nicht im engeren Sinne einer organisch bedingten Sterilitäten, sondern versteht hierunter ersichtlich generell die fehlende Möglichkeit zur Fortpflanzung bei Ehepartnern. Daß diese Fortpflanzungsfähigkeit auch bei einer an sich gynäkologisch selbst gesunden Ehefrau im Falle von Penetrationsstörungen der Spermien ihres Ehemannes ausgeschlossen ist, liegt auf der Hand und bedarf keiner näheren Erörterung. Eine Befruchtung kann nur stattfinden, wenn die männlichen Spermien in die weibliche Eizelle gelangen können. Sind sie infolge von Penetrationsstörungen hierzu nicht in der Lage, scheidet somit auch zwangsläufig eine Befruchtung der weiblichen Eizelle aus, wodurch die Fortpflanzungsfähigkeit des weiblichen Ehepartners ausgeschlossen wird.
Die vorliegend durchgeführte homologe In-VitroFertilisation stellt auch eine medizinische Heilbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 MBKK dar. Als Heilbehandlung im Sinne dieser Bestimmung ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung (siehe BGH vom 14.12.77 = Versicherungsrecht 1978/271 f) jegliche ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt. Der Bundesgerichtshof hat bereits in seiner Entscheidung vom 17.12.1986 darauf hingewiesen, daß die homologe In-VitroFertilisation - schon bezogen auf den damaligen Zeitpunkt - als wissenschaftlich allgemein anerkannte Behandlungsmethode einzustufen und geeignet ist, Fertilisationsstörungen in medizinisch angemessener Weise Rechnung zu tragen. Dies gilt zwangsläufig nicht nur bezogen auf eine Sterilität des weiblichen Ehepartners, sondern muß in gleicher Weise Geltung haben für den Fall von Fertilisationsstörungen beim Ehemann wie z. B. infolge von Penetrationsunfähigkeit seiner Spermien. In beiden Fällen müssen der Ehefrau nach vorangegangener Stimulation operativ Eizellen entnommen werden, welche dann außerhalb des Mutterleibes mit dem Samen des Ehemannes befruchtet werden, bei Penetrationsstörungen der männlichen Spermien gegebenenfalls durch die auch vorliegend praktizierte Methode der Mikroinjektion. Das Landgericht hat in seiner angefochtene Entscheidung auch zu Recht darauf hingewiesen, daß aufgrund der biologischen Gegebenheiten auch bei ausschließlicher Sterilität des Ehemannes eine Behandlung der Ehefrau als unumgängliche Maßnahme durchzuführen ist. Im Ergebnis kann angesichts der Spermienunzulänglichkeit in erster Linie nur eine Einbringung der Spermien in die vorher der Ehefrau entnommenen Eizellen in Betracht gezogen werden, was die vorstehend erwähnten Maßnahmen am Körper der Ehefrau bedingt.
Die medizinische Erforderlichkeit der durchgeführten InVitro-Fertilisation kann entgegen der Beklagten auch nicht unter dem Gesichtspunkt fehlender Erfolgsaussicht in Frage gestellt werden. Selbst die von der Beklagten behauptete, vergleichsweise geringe Erfolgschance von 5% rechtfertigt entsprechend der zutreffenden Ansicht des Landgerichts die Durchführung der fraglichen Behandlung; der Bundesgerichtshof hat bereits in seiner vorstehend erwähnten Entscheidung aus dem Jahr 1986 darauf hingewiesen, daß sich der in Ausübung des Selbstbestimmungsrechts gefaßte Entschluß von Ehegatten, ein gemeinsames Kind zu haben, rechtlicher Nachprüfung auf seine Notwendigkeit hin entzieht und deshalb entsprechende Versuche der Ehepartner jedenfalls dann hinzunehmen sind, wenn sie eine auch nur einigermaßen realistische Erfolgsaussicht haben. Eine solche kann jedoch auch bei einer Erfolgsquote von 5% nicht schlechthin in Abrede gestellt werden. Im übrigen ist dem Senat aus in vergleichbaren Fällen eingeholten Gutachten bekannt, daß die entsprechende Erfolgsquote im allgemeinen bei Frauen im Alter von Ende 30/Anfang 40 höher als bei 5% liegt. Aber selbst eine solche Erfolgsquote legt zumindest eine eng begrenzte Anzahl entsprechender Fertilisationsversuche nahe bzw. ist geeignet, solche als medizinisch notwendig zu erachten.
Nach allem konnte die Berufung der Beklagten keinen Erfolg haben. Der Senat verkennt nicht, daß die Frage, ob auch bei einem organisch gesunden Ehepartner bei alleiniger Sterilität des anderen Ehepartners eine Krankheit nach Maßgabe der Versicherungsbedingungen vorliegt, durchaus kontrovers erörtert wird (siehe z. B. anders als der Senat LG Koblenz in Versicherungsrecht 91/760). Da ersichtlich insoweit noch keine höchstrichterliche Entscheidung ergangen ist, war die Revision entsprechend der Anregung beider Parteien zuzulassen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziff. 10, 711 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Beklagten : 10.312,75 DM.
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