Arzthaftung: Keine Pflicht zur Phlebographie bei Thrombophlebitis ohne Embolieverdacht
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte von Krankenhaus, Chefarzt und nachbehandelndem Internisten Schadensersatz und Schmerzensgeld wegen angeblich verspäteter Diagnose einer Beckenvenenthrombose. Streitpunkt war, ob bei der stationären Behandlung einer Thrombophlebitis und in der Nachsorge eine Phlebographie bzw. weitergehende Thromboseabklärung und -prophylaxe geboten war. Das OLG Köln wies die Berufung zurück, weil die konservative Therapie, Doppler-/klinische Kontrollen und Dokumentation dem medizinischen Standard entsprachen und bis zur Entlassung keine tiefe Thrombose vorlag. Zudem fehlte ein Nachweis der Kausalität; eine Beweislastumkehr kam mangels groben Fehlers nicht in Betracht.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; Arzthaftungsansprüche mangels Fehlers und Kausalitätsnachweises verneint.
Abstrakte Rechtssätze
Eine konservative Behandlung einer Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen entspricht regelmäßig dem medizinischen Standard, wenn sie sich an den klinischen Befunden orientiert und eine geeignete Überwachung einschließt.
Eine Phlebographie ist bei Thrombophlebitis nicht allein zur "Vollständigkeit" der Diagnostik geboten, sondern nur bei konkretem Verdacht auf Embolisation bzw. tiefe Venenthrombose; eine dopplersonographische Abklärung kann hierfür regelmäßig ausreichen.
Ist eine Phlebographie wegen eines floriden Infekts am Punktions-/Injektionsgebiet medizinisch kontraindiziert, kann aus ihrem Unterlassen kein Behandlungsfehler hergeleitet werden.
Das Unterlassen einer poststationären Antikoagulationsprophylaxe begründet ohne groben Behandlungsfehler keine Beweislastumkehr; verbleibende Kausalitätszweifel gehen zulasten des Patienten.
Fehlen dem nachbehandelnden Arzt konkrete Hinweise auf eine sich anbahnende tiefe Venenthrombose, trifft ihn grundsätzlich keine Pflicht, weitergehende Thrombosediagnostik oder prophylaktische Antikoagulation einzuleiten; unspezifische Beschwerden wie Husten und Unwohlsein genügen hierfür nicht.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 80/94
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 21.02.1996 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 80/94 - wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch die Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von jeweils 18.000,- DM abwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung in dieser Höhe jeweils Sicherheit leisten. Dem Kläger und den Beklagten zu 1) und 2) bleibt nachgelassen, Sicherheit auch durch die selbstschuldnerische Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder Genossenschaftsbank zu erbringen.
Tatbestand
Der am 13. Mai 1939 geborene Kläger, von Beruf Kraftfahrer, hatte sich bei dem Beklagten zu 3), einem niedergelassenen Arzt für innere Medizin, erstmals am 27. Juni 1991 vorgestellt. In der Ambulanzkarte ist unter diesem Datum ein Zustand nach Vorderwandinfarkt mit Belastungsdyspnoe eingetragen sowie, daß der Kläger über Schmerzen im Brustkorb, Schmerzen präkordial, Reizhusten tracheal und Beschwerden tracheobronchial geklagt habe. Am 3. September 1991 suchte der Kläger die Praxis des Beklagten zu 3) erneut auf, diesmal mit Schmerzen im rechten Oberschenkel. Neben einer Rötung des rechten Oberschenkels stellte der Beklagte zu 3) einen Lymphknoten in der rechten Leiste fest. Unter der Diagnose " Verdacht auf beginnendes Erysipel, kein Anhalt für Phlebitis" verordnete der Beklagte zu 3) Duradoxal forte 10 und ordnete Hochlagern und Kühlen des Beines an. Bei der Wiedervorstellung am 5. September 1991 war die Rötung abgeklungen, jedoch zeigten sich an der Innenseite des rechten Oberschenkels drei druckschmerzhafte oberflächliche Venenstränge. Unter der Diagnose "Phlebothrombose" bzw. "Thromboisierung" überwies der Beklagte zu 3) den Kläger zur stationären Behandlung in die von dem Beklagten zu 1) geleitete Chirurgische Abteilung des Krankenhauses Porz, dessen Träger die Beklagte zu 2) ist.
In dem Aufnahmebefund wurde zur Anamnese vermerkt, daß sich der Kläger eine Woche zuvor beim Nägelschneiden eine Verletzung an der ersten Zehe des rechten Fußes zugezogen habe. Der bei der Aufnahme erhobene Untersuchungsbefund vermerkte eine streifige Rötung der rechten Oberschenkel- Innenseite mit tastbarem verhärtetem Strang im Bereich der Vena saphena magna und der Vena saphena accessoria lateralis; der Nagel wies dem Aufnahmebefund zufolge eine beginnende Inkarzeration mit allenfalls geringen Infektzeichen auf. Der in dem mit "Gefäßchirurgisches Labor" überschriebenen Beiblatt zum Aufnahmeschein enthaltenen Dokumentation zufolge wurde eine Venen- Doppler- Untersuchung durchgeführt, bei der sich die Leistenvenen und die Vena poplitea beiderseits unauffällig zeigten und arterielle Geräusche gut auslösbar waren. Weiter ist darin als Aufnahmebefund dokumentiert: "MVO beiderseits im Normbereich". Ferner sind in diesem auf den 5. September 1991 datierten Beiblatt in der dafür vorgesehenen Rubrik Angaben über eine Umfangsmessung beider Beine enthalten, denen zufolge die Umfangsdifferenzen zwischen Unterschenkel und Oberschenkel um 0,5 bis 2 cm schwankten. Auf dem Aufnahmeschein selbst ist als Diagnose eine "infizierte Thrombose der proximalen Vena saphena magna am re OS" (rechten Oberschenkel) eingetragen; ferner findet sich darin der Hinweis, daß eine Phlebographie zur Zeit bei floridem Infekt kontraindiziert sei. In den später in der Abteilung des Beklagten zu 1) angelegten Krankenunterlagen lautet die Diagnose jeweils "Thrombophlebitis".
Dem Kläger wurde bei stationärer Pflege absolute Bettruhe und intravenöse Gaben von Ciprobay sowie 15.000 E Heparin pro Tag verordnet, des weiteren lokale Behandlung, Kühlung und Alkoholumschläge.
Wegen Kreiskollapses mit Bradykardie wurde der Kläger am 9. September 1991 auf die Intensivstation verlegt. Die dort vorgenommene Herzkatheter- Untersuchung ergab keinen pathologischen Befund; es wurde die Durchführung eines Langzeit- EKG empfohlen. Am 11. September 1991 wurde der Kläger von der Intensivstation mit einer Krankschreibung bis zum 15. September 1991 nach Hause entlassen.
Am 13. September 1991 fand sich der Kläger in der Sprechstunde des Beklagten zu 3) ein. Ob dieser zu diesem Zeitpunkt über Informationen über die stationäre Behandlung des Klägers im Krankenhaus Porz in Gestalt eines vorläufigen Entlassungsberichtes oder telefonischer Mitteilungen durch einen Arzt der Station verfügte, ist zwischen den Parteien streitig. In der Ambulanzkarte des Beklagten zu 3) findet sich unter diesem Datum unter anderem die Eintragung: "2x Adams- Stokes- Anfall? im Krankenhaus". Unter dem 23. September 1991 ist in der Ambulanzkarte eingetragen: "Nachts erneut fraglicher Adams- Stokes- Anfall?" An diesem Tag verordnete der Beklagte zu 3) dem Kläger- der sich bereits wieder auf seiner Arbeitsstelle befand- auf Bitten von dessen Ehefrau Medikamente wegen Hustenreizes. Das Gleiche geschah am 1. Oktober 1991.
Am 3. Oktober 1991 wurde der Kläger gegen 13.00 Uhr notfallmäßig in der Abteilung des Beklagten zu 1) aufgenommen, nachdem er sich dort mit prall geschwollenem, livide verfärbten Ober- und Unterschenkel rechts und starkem Spannungsgefühl vorgestellt hatte. Wegen Verdachts einer Phlebothrombose wurde eine Phlebographie durchgeführt, die eine isolierte Beckenvenenthrombose rechts ergab. Noch am Aufnahmetag wurde bei dem Kläger eine venöse Thrombektomie im Bereich der Vena femoralis communis vorgenommen und eine AV- Fistel in Leistenhöhe angelegt. Der postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Nach primärer systemischer Heparinisierung wurde der Kläger auf Marcumar umgestellt und am 16. Oktober 1991 entlassen.
Wegen anhaltender Schwellneigung des rechten Beines wurde der Kläger wiederholt ambulant nachuntersucht. Vom 20. bis zum 24. Oktober 1991 befand er sich erneut in der Abteilung des Beklagten zu 1), weil sein rechtes Bein wiederum angeschwollen und verfärbt war. Eine frische Thromboisierung konnte ausgeschlossen werden. Unter konservativer Behandlung wurde ein Rückgang der Schwellung erreicht. Bei einer am 21. November 1991 angefertigten Phlebographie zeigten sich die Beckenstrombahnen des rechten Beines frei durchgängig. Vom 17. bis zum 19. Dezember 1991 wurde der Kläger wegen anhaltender Schwellneigung des rechten Beines und Kurzatmigkeit nochmals stationär behandelt, ohne daß Hinweise für einen Reverschluß gefunden wurden. Nach stationärer Aufnahme des Klägers am 3. Februar 1992 wies eine an diesem Tag durchgeführte Phlebographie einen erneuten Verschluß der Vena femoralis communis nach. Am 13. Februar 1992 wurde die AV- Fistel unter Rekonstruktion der Gefäße verschlossen. Dem Kläger wurde die Weiterführung der Marcumar- Therapie um wenigstens ein halbes Jahr und das Tragen eines Kompressionsstrumpfes empfohlen. Als Dauerzustand hat sich bei dem Kläger ein sog. postthrombotisches Syndrom eingestellt.
Der Kläger wirft den Beklagten vor, die in der Entwicklung befindliche Beckenvenenthrombose nicht rechtzeitig erkannt zu haben und deshalb für die Operation am 3. Oktober 1991 und die sich anschließenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen verantwortlich zu sein.
Er hat erstinstanzlich behauptet, jedenfalls im weiteren Verlauf seiner sich an die Aufnahme vom 5. September 1991 anschließenden stationären Behandlung habe eine Phlebographie oder eine ähnliche Untersuchung vorgenommen werden müssen. Sein rechtes Bein sei nach der Verlegung auf die Intensivstation nicht mehr behandelt worden; auch sei keine Untersuchung mehr erfolgt. Ferner sei der Beklagte zu 3) nicht informiert worden, daß während des stationären Aufenthalts vom 5. bis zum 11. September 1991 keine Phlebographie vorgenommen worden sei. Am 3. Oktober 1991 sei der notwendige Eingriff trotz bestehender Lebensgefahr verzögert worden.
Dem Beklagten zu 3) hat der Kläger vorgeworfen, daß er sich nach der ersten stationären Behandlung pflichtwidrig keine Kenntnis von der -nach Meinung des Klägers unzureichenden- Behandlung in der Abteilung des Beklagten zu 1) verschafft habe. Der Beklagte zu 3) habe Sorge dafür tragen müssen, daß eine Phlebographie nachgeholt würde, zumal dies auch angesichts der ihm mitgeteilten Beschwerden des Klägers in der Zeit zwischen dem 13. September und dem 3. Oktober 1991 erforderlich gewesen sei.
Wegen des bei ihm verbliebenen postthrombotischen Syndroms, so hat der Kläger weiter behauptet, habe sein Probearbeitsverhältnis als Cheffahrer bei einer Reederei nicht zu einer festen Anstellung geführt, weshalb er seit dem 31. Dezember 1991 arbeitslos sei.
Der Kläger hat beantragt,
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1) festzustellen, daß die Beklagten zu 1) und 3) verpflichtet seien, ihm sämtlichen materiellen und immateriellen Schaden und außerdem die Beklagte zu 2) als Gesamtschuldner mit den Beklagten zu 1) und 3) sämtlichen materiellen Schaden zu ersetzen, den er aufgrund der ihm von den Beklagten zuteil gewordenen kunstfehlerhaften ärztlichen Untersuchung und Behandlung erlitten habe, soweit dieser nicht auf Krankenversicherungen, Sozialversicherungsträger und sonstige Dritte übergegangen sei;
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2) die Beklagten zu 1) und 3) als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn ein Schmerzensgeld in Höhe von wenigstens 100.000,- DM nebst 4 % Zinsen seit Zustellung der Klage zu zahlen.
Die Beklagten haben beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beklagten haben die Vorwürfe des Klägers zurückgewiesen und seine Ansprüche sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach bestritten.
Das Landgericht hat nach Einholung eines schriftlichen Gutachtens des von ihm zum Sachverständigen bestellten Prof. Dr. med. M. die Klage abgewiesen. Es hat sich dabei, gestützt auf dessen gutachterliche Ausführungen, auf den Standpunkt gestellt, daß es nicht nachgewiesen sei, daß der Verlauf ab dem 3. Oktober 1991 und das als Dauerzustand daraus hervorgegangene postthrombotische Syndrom auf den Beklagten zurechenbare Behandlungs- bzw. Diagnosefehler zurückzuführen seien. Wegen der Einzelheiten wird auf das am 21. Februar 1996 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts (Bl. 188- 196 d.A.) verwiesen.
Gegen dieses ihm am 20. März 1996 zugestellte Urteil hat der Kläger am Montag, den 22. April 1996, Berufung eingelegt und sein Rechtsmittel mit einem am 24. Juni 1996 eingegangenen Schriftsatz begründet, nachdem die Berufungsbegründungsfrist auf seinen Antrag bis zu diesem Tag verlängert worden war.
Der Kläger, der sein erstinstanzliches Klagebegehren gegenüber allen drei Beklagten vollen Umfanges weiterverfolgt, erhält gegenüber den Beklagten zu 1) und 2) den Vorwurf, die Behandlung und Diagnostik während seines stationären Aufenthaltes zwischen dem 5. und dem 11. September 1991 sei unzureichend gewesen, aufrecht. Er bestreitet, daß bei seiner Aufnahmeuntersuchung eine Umfangsmessung der Beine und eine Ultraschalluntersuchung stattgefunden hätten. Die Dokumentation in seiner in der Abteilung des Beklagten zu 1) geführten Krankenakte sei, so behauptet der Kläger, auch insofern unzutreffend, als darin lediglich von einem (vor seiner Aufnahme und während des stationären Aufenthalts bestehenden) "Hüsteln" die Rede sei; tatsächlich habe es sich dabei, wie er bei der Anamnese auch angegeben habe, um einen auffälligen Husten gehandelt. Der Kläger vertritt weiterhin die Auffassung, daß vor seiner Entlassung eine Phlebographie hätte vorgenommen werden müssen. Daß seine Behandlung unvollständig gewesen sei, folge, so meint der Kläger, auch aus dem Verlegungsbericht vom 12. September 1991, aus dem zu entnehmen sei, daß er von der chirurgischen Intensivstation auf die allgemeine chirurgische Station zu weiterer Behandlung habe zurückverlegt werden sollen. Die Tatsache, daß er unmittelbar nach Hause entlassen wurde, beruhe offenbar auf einem Organisationsmangel.
Dem Beklagten zu 3) wirft der Kläger weiterhin Versäumnisse bei der Nachbehandlung vor. Der Beklagte zu 3) habe, so behauptet der Kläger sinngemäß, die Anzeichen für die sich nach seiner Meinung bereits entwickelnde tiefe Beinvenenthrombose, insbesondere die ihm durch die Ehefrau des Klägers geschilderten Beschwerden, nicht beachtet. Der Kläger rügt, daß das Landgericht zu Unrecht gemeint habe, er habe seinen ursprünglichen Klagevortrag, nach der Entlassung aus der ersten stationären Behandlung in der Abteilung des Beklagten zu 1) sei sein rechtes Bein im Verlaufe des Tages stets enorm angeschwollen und erst nach Ruhigstellung in der Nacht wieder abgeschwollen, nicht aufrechterhalten wollen, nachdem der Beklagte zu 3) unter Hinweis auf seine Ambulanzkarte vorgetragen hatte, daß dies erst nach der Entlassung des Klägers von dem zweiten stationären Aufenthalt, also nach dem am 3. Oktober 1991 erfolgten Eingriff, der Fall gewesen sei. Der Kläger hat dazu in der Berufungsbegründung Bezug auf seine in der Klageschrift enthaltene Behauptung genommen, er sei wegen der geschilderten Beschwerden am rechten Bein von dem Beklagten zu 3) weiterbehandelt worden, sowie auf das in seinem Schriftsatz vom 2. Dezember 1994 enthaltene Vorbringen, die Ehefrau des Klägers habe dem Beklagten zu 3) berichtet, daß sich der Kläger nicht wohl fühle und daß ihn der äußerst seltsame Husten weiter plage. In seinem Schriftsatz vom 3. März 1997 hat der Kläger dazu ferner vorgetragen, daß er während der ganzen Zeit nach seiner Entlassung am 11.September 1991 über Beschwerden im Bein und dauernden Husten geklagt habe, was dem Beklagten zu 3) von der Ehefrau mitgeteilt worden sei.
Der Kläger beantragt,
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unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach den erstinstanzlichen Schlußanträgen des Klägers zu erkennen,
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im Falle der Anordnung von Sicherheitsleistungen dem Kläger zu gestatten, daß er diese mittels Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder Genossenschaftsbank erbringen darf.
Die Beklagten beantragen,
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die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagten zu 1) und 2) beantragen darüber hinaus,
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ihnen zu gestatten, Sicherheit auch durch Bürgschaft einer deutschen Großbank, Genossenschaftsbank oder öffentlichen Sparkasse leisten zu können.
Die Beklagten treten dem Berufungsvorbringen des Klägers entgegen und verteidigen das erstinstanzliche Urteil, soweit es ihnen günstig ist.
Der Senat hat Beweis erhoben gemäß seinem Beweisbeschluß vom 6. November 1996 (Bl. 280- 282 d. A.). Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. med. C. vom 20. Januar 1997 (Bl. 291- 319 d.A.) sowie auf das Protokoll über die mündliche Anhörung des Sachverständigen am 16. April 1997 (Bl. 343- 348 d.A.) Bezug genommen.
Wegen aller weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze und deren Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung des Klägers ist zulässig, insbesondere ist sie frist- und formgerecht eingelegt und in prozeßordnungsgemäßer Form begründet worden. In der Sache hat das Rechtsmittel jedoch keinen Erfolg.
Dem Kläger stehen die mit der Klage geltend gemachten Schadensersatzansprüche nicht zu. Weder dem Beklagten zu 1) und den ihm nachgeordneten Ärzten und Pflegekräften, die in der Zeit vom 5. September 1991 bis zum 11. September 1991 mit der Behandlung des Klägers befaßt waren- für deren Versäumnisse auch die Beklagte zu 2) aufzukommen hätte- noch den nachbehandelnden Beklagten zu 3) trifft der Vorwurf, einen möglichen Themoboseverdacht bei dem Kläger nicht hinreichend abgeklärt und nicht rechtzeitig für eine Thromboseprophylaxe gesorgt zu haben.
1) Auch die in der Berufungsinstanz durchgeführte Beweisaufnahme hat nicht erbracht, daß dem Beklagten zu 1) bzw. dem ihm nachgeordneten Personal Versäumnisse im Zuge der Behandlung des Klägers zwischen dem 5. und dem 11. September 1991 auf der von dem Beklagten zu 1) geleiteten Station zur Last zu legen sind.
Wie der vom Senat beauftragte Sachverständige Prof. Dr. med. C. in seinem schriftlichen Gutachten vom 20. Januar 1997 und bei seinen ergänzenden mündlichen Anhörung in der Sitzung vom 16. April 1997 dargelegt hat, entsprach die Behandlung der an dem rechten Bein des Klägers am 5. September 1991 manifest gewordenen Thrombophlebitis (worunter eine Blutgerinnselbildung der oberflächlichen Venen - hier der proximalen Vena saphena magna- mit den klinischen Zeichen einer örtlichen Entzündung verstanden wird) medizinischem Standard. Die dem Kläger verordnete konservative Behandlung- absolute Bettruhe, intravenöse Gaben von Ciprobay, lokale Behandlung, Kühlung, Alkoholumschläge- war nach seinen überzeugenden, von wissenschaftlichen Fundstellen untermauerten Darlegungen sachgerecht und entsprach angesichts des bei dem Kläger vorliegenden Krankheitsbildes der Methode der Wahl. Die außerdem erfolgte Gabe von Heparin - 15.000 E pro Tag- wird nicht einmal einhellig in der von dem Sachverständigen zitierten einschlägigen medizinischen Literatur bei der Behandlung einer Thrombophlebitis verlangt, mag indessen zusätzliche Sicherheit gegeben haben.
Es ist aufgrund der in den Krankenakten des Klägers enthaltenen Dokumentation auch davon auszugehen, daß die Thrombophlebitis nach der Verlegung des Klägers auf der Intensivstation sachgerecht weiterbehandelt wurde. In allen in den Krankenakten des Klägers befindlichen ärztlichen Verordnungsbögen bzw. Pflegeberichten, die diesen Behandlungsabschnitt betreffen, finden sich auf die Pflege und Behandlung der Thrombophlebitis des rechten Beines bezogene Eintragungen. Diese korrespondieren mit dem in dem Verlegungsbericht vom 11. oder 12. September 1991- das genaue Datum ist insoweit unleserlich- enthaltenen Therapievorschlag, wonach "nach deutlicher Besserung der ausgeprägten Thrombophlebitis des rechten Beines unter antibiotischer und lokaler Behandlung" unter anderem weiterhin Heparin sowie Phlebodril und Reparil gegeben werden sollten. Ganz offensichtlich handelte es sich bei diesem ursprünglich auf den 9. September 1991 datierten Bericht um den aus Anlaß der Aufnahme des Klägers auf der Intensivstation erforderlich gewordenen Verlegungsbericht, so daß also auch das ursprüngliche, nachträglich korrigierte Datum zutreffend gewesen sein dürfte. Dafür sprechen eindeutig die auf dem Verlegungsbericht enthaltene handschriftliche Eintragung "Gestern abend Aufnahme auf Wachstation wegen Bradykardie" sowie die in der Rubrik "Besonders zu beachten" enthaltene Anordnung: " Morgen Untersuchung mit.... Katheter" , "nüchtern lassen". Die Annahme des Klägers, aus diesem Verlegungsbericht ergebe sich, daß er am 11. September 1991 versehentlich nach Hause entlassen worden sei und in Wahrheit von der Intensivstation auf die allgemeine chirurgische Abteilung habe zurückverlegt worden sollen, ist von daher ebenso wenig haltbar wie seine Behauptung, sein rechtes Bein sei auf der Intensivstation überhaupt nicht mehr behandelt worden. Gleiches gilt für sein Bestreiten im Hinblick auf die in dem Gefäßbogen (der, wie im Tatbestand erwähnt, als Anlage dem Aufnahmeschein vom 5. September 1991 beigefügt war) niedergelegte Umfangsmessung beider Beine und die ferner darin dokumentierte Venen- Doppler-Untersuchung. Auch insoweit bestreitet der Kläger die Dokumentation ersichtlich, ohne dafür triftige Anhaltspunkte zu haben. Soweit der Kläger seine Zweifel daraus nähren zu können glaubt, daß die Eintragungen in dem "Gefäßbogen" zum Teil von verschiedenen Personen stammen, ist ihm entgegenzuhalten, daß dies in einem Klinikbetrieb, in dem die Zuständigkeiten unter einer ganzen Reihe von Behandlern und Pflegekräften verteilt sind, eher einen Normalzustand darstellt. Jedenfalls ergibt sich nicht der geringste Hinweis darauf, daß die betreffenden Eintragungen fälschlich hinzugefügt und eine Umfangsmessung der Beine wie auch eine Venen- Doppler- Untersuchung in Wahrheit nicht stattgefunden haben.
Eine tiefe Beinvenen- bzw. Beckenvenenthrombose lag in der Zeit bis zur Entlassung des Klägers am 11. September 1991 noch nicht vor. Dies ergibt sich nach den einleuchtenden Darlegungen des Sachverständigen aus der Tatsache, daß nach der bei der Aufnahme vorgenommenen klinischen Untersuchung und der Venen- Doppler- Untersuchung die Blutstrombahn der tiefen Venen des rechten Beines und des Beckens ungehindert und der Umfang beider Beine annähernd gleich war. Der Kläger behauptet auch nicht etwa, daß die typischen Merkmale einer tiefen Beinvenenthrombose, nämlich eine starke Schwellung und livide Verfärbung des Beines, bereits zu irgendeinem Zeitpunkt während seines ersten stationären Aufenthaltes vorgelegen hätten. Dem Verlegungsbericht vom 9. September 1991 zufolge war im übrigen zu diesem Zeitpunkt bereits unter der bis dahin erfolgten konservativen Behandlung eine deutliche Besserung der Thrombophlebitis eingetreten. Die fraglichen Adams- Stokes - Anfälle und das angeblich auffällige Husten des Klägers während seines ersten stationären Aufenthalts liefern keinerlei Anhalt für das Bestehen einer tiefen Beinvenenthrombose. Daß es sich hierbei um Anzeichen einer Lungenembolie als Folge einer Thrombose bzw. der Thrombophlebitis gehandelt haben könnte, ist auszuschließen. In seinem schriftlichen Gutachten hat Prof. C. überzeugend dargelegt, daß zu keinem Zeitpunkt bei den wiederholten Untersuchungen des Klägers ein Anhalt für eine stattgehabte Lungenembolie entdeckt worden sei. Bereits der erstinstanzlich beauftragte Sachverständige Prof. Dr. M. hatte darauf hingewiesen, daß sich der bei dem Kläger beobachtete Kollapszustand nicht mit den typischen Symptomen einer Lungenembolie vereinbaren lasse, bei der es in der Regel zu erheblichen Herzfrequenzsteigerungen komme, nicht aber zu Bradykardien, wie sie bei dem Kläger auftraten. Daß ein Husten als solcher keinen Beleg für eine Lungenembolie liefert, liegt auf der Hand.
Die Durchführung einer Phlebographie war von den behandelnden Ärzte in der Zeit des ersten stationären Aufenthalts des Klägers nicht zu fordern, wie der Sachverständige Prof. C. des weiteren plausibel erläutert hat. Die Diagnose einer Thrombophlebitis sei im allgemeinen mit klinischen Mitteln zu stellen; ein Mitbefall des tiefen Venensystems im Extremitätenbereich könne zumeist durch dopplersonographische Abklärung ausgeschlossen werden. Die entsprechenden Untersuchungen sind hier, wie bereits ausgeführt, erfolgt. Nur bei Verdacht auf eine Embolisation ist nach der von dem Sachverständigen zitierten medizinischen Literatur eine Phlebographie erforderlich. Ein solcher Verdacht lag hier aber eindeutig nicht vor.
Es hätte auch nicht etwa einer Phlebographie bedurft, um eine beginnende tiefe Beinvenenthrombose aufzuspüren. Zum einen wäre es, wie der Sachverständige unter Hinweis auf den klinischen Verlauf verdeutlicht hat, so gut wie unwahrscheinlich gewesen, daß zu diesem Zeitpunkt bereits eine solche Entwicklung festgestellt worden wäre. Immerhin hat sich der Verschluß der Vena femoralis communis erst am 3. Oktober 1991 eingestellt. Darüber hinaus wäre eine Phlebographie angesichts der am rechten Fuß vorhandenen Infektion auch kontraindiziert gewesen, wie Prof. C. bei seiner mündlichen Anhörung erläutert hat: Da das für die Phlebographie notwendige Kontrastmittel am Fußrücken eingespritzt wird, bestand die Gefahr, daß bei der im Bereich des Fußes vorhandenen Infektion Bakterien in die Blutbahn gelangten.
Der Vorwurf eines Behandlungsfehlers ist dem Beklagten zu 1) und den ihm nachgeordneten behandelnden Ärzten schließlich auch nicht deshalb zu machen, weil die in der Klinik durchgeführte Antikoagulationstherapie nach der Entlassung des Klägers nicht fortgeführt wurde. Es ist, wie schon erwähnt, in der medizinischen Literatur bereits umstritten, ob bei einer Thrombophlebitis wie hier überhaupt Antikoagulantien zu geben sind. Die poststationäre Gabe von Marcumar hat der Sachverständige unter Hinweis auf den im allgemeinen harmlosen Verlauf einer Thrombophlebitis darüber hinaus als fragwürdig bezeichnet, da mit dieser Therapie auch Gefahren für den Patienten verbunden sind. Ob mit Rücksicht darauf, daß bei dem Kläger, wie sich den Erläuterungen von Prof. Dr. C. zufolge im Nachhinein feststellen läßt, ein schweres chronisches Venenleiden vorlag, eventuell mehr Gesichtspunkte für eine poststationäre Thromboseprophylaxe gesprochen hätten, kann dahinstehen. Wie nämlich die Tatsache, daß es ausweislich der Phlebographie vom 3. Februar 1992 trotz der nach dem Eingriff vom 3. Oktober 1991 begonnenen Marcumarisierung des Klägers und trotz der am 3. Oktober 1991 angelegten AV- Fistel zu einem erneuten Verschluß der Vena femoralis communis gekommen ist, belegt, hätte sich durch eine nach der Entlassung des Klägers am 11. September 1991 erfolgte Fortsetzung der Antikoagulations- Therapie die am 3. Oktober 1991 manifest gewordene Thrombose keineswegs sicher verhindern lassen. Die demnach zurückbleibenden Kausalitätszweifel müssen nach allgemeinen Beweisgrundsätzen zu Lasten des Klägers gehen; eine Beweislastumkehr nach den vom Bundesgerichtshof entwickelten Grundsätzen (vgl. dazu Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH- Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Aufl., S. 198 m.w.N.), kommt zugunsten des Klägers nicht in Betracht, da das Unterlassen einer poststationären Thromboseprophylaxe jedenfalls nicht, wie es dafür erforderlich wäre, als grober Fehler erachtet werden könnte.
Die erstinstanzlich im weiteren noch behaupteten Behandlungsfehler im Zusammenhang mit vermeintlich pflichtwidrigen Verzögerungen zwischen der Aufnahme des Klägers am 3. Oktober 1991 und der an diesem Tage erfolgten Durchführung der Thrombektomie hat der Kläger nicht in einer den Erfordernissen des § 519 Abs. 3 Nr. 2 ZPO entsprechenden Form zum Gegenstand seiner Berufungsangriffe gemacht, so daß auf die diesbezüglichen Vorwürfe auch nicht mehr einzugehen war. Im übrigen ist dem Kläger, wie das sachverständig beratene Landgericht zu Recht ausgeführt hat, insoweit auch keinerlei Schaden entstanden.
2) Die Berufung hat auch gegenüber dem Beklagten zu 3) keinen Erfolg. Der gegen den Beklagten zu 3) gerichtete Vorwurf, durch fehlerhafte Nachbehandlung bzw. Nachsorge die Thrombektomie vom 3. Oktober 1991 und das bei dem Kläger verbliebene postthrombotische Syndrom verursacht zu haben, ist unbegründet.
Dabei kann dahinstehen, ob der Beklagte zu 3), wie der Kläger behauptet, es pflichtwidrig verabsäumt hat, sich nach der Entlassung des Klägers darüber zu vergewissern, ob die Untersuchungen in der Klinik der Beklagten zu 1) und 2) vollständig und sachgerecht durchgeführt waren, oder ob der Beklagte zu 3), wie er behauptet, insoweit Informationen durch ein Telefonat mit einem Arzt der Abteilung erhalten hat. Ungeachtet der weiteren Frage, inwieweit ein niedergelassener Arzt darauf vertrauen darf, daß in einer Fachklinik mit ihm überlegenen personellen und sächlichen Mitteln der Verdachtsdiagnose in dem medizinisch gebotenen Umfang tatsächlich auch nachgegangen wird, sind dem Beklagten zu 3) insoweit bereits deshalb keine Versäumnisse anzulasten, weil, wie ausgeführt, die Behandlung des Klägers in der Abteilung des Beklagten zu 1) sachgerecht war. Der Beklagte zu 3) brauchte deshalb insbesondere auch nicht für die Nachholung einer Phlebographie zu sorgen. Dies gilt nach dem Ergebnis der in der Berufungsinstanz durchgeführten Beweisaufnahme auch im Hinblick auf den weiteren Verlauf bis zum 3. Oktober 1991. Konkrete Hinweise dafür, daß sich eine tiefe Beinvenenthrombose bei dem Kläger anbahnte, die eine entsprechend gezielte Beobachtung des Klägers erforderlich gemacht hätten, hatte der Beklagte zu 3) nämlich nicht. Der von dem Kläger in der Zeit bis zum 3. Oktober 1991 geklagte Husten und das "Unwohlsein" stellten keine faßbaren Anzeichen für eine sich entwickelnde Thrombose dar, wie Prof. C. bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat verdeutlicht hat. Ob darüber hinaus auch das rechte Bein in dieser Zeit ständig anschwoll, wie der Kläger nun erneut behauptet, bedurfte keiner abschließenden Klärung durch den Senat, insbesondere war die von dem Kläger beantragte Vernehmung seiner Ehefrau dazu, daß diese angeblich dem Beklagten zu 3) hiervon berichtet habe, nicht erforderlich. Es ist insoweit bereits fraglich, ob ein ausreichend substantiiertes Vorbringen des Klägers vorliegt. Das Landgericht hat das erstinstanzliche Vorbringen des Klägers mit Recht dahingehend ausgelegt, daß er seine in der Klageschrift enthaltene Behauptung, er sei von dem Beklagten zu 3) weiterbehandelt worden, weil sein rechtes Bein im Verlaufe des Tages stets enorm anschwoll und erst nach Ruhigstellung in der Nacht morgens wieder abgeschwollen gewesen sei (Bl. 6 d.A.), auf den Einwand des Beklagten zu 3), dies betreffe- wie auch aus seiner Behandlungskartei ersichtlich- die Zeit nach dem Eingriff vom 3. Oktober 1991, nicht aufrechterhalten habe. Mit konkretem Vorbringen ist der Kläger diesem Einwand nämlich erstinstanzlich nicht mehr begegnet, sondern hat lediglich in seinem Schriftsatz vom 2. Dezember 1994 behauptet, der Beklagte zu 3) sei nach dem ersten Krankenhausaufenthalt von der Ehefrau des Klägers dahingehend unterrichtet worden, daß sich der Kläger "nicht wohl fühle und ihn der äußerst seltsame Husten plage" (Bl. 76 d.A.). In seiner Berufungsbegründung hat der Kläger auf die beiden zitierten Passagen seiner erstinstanzlichen Schriftsätze Bezug genommen, ohne deutlich zu machen, daß seine Ehefrau dem Beklagten zu 3) von den angeblichen Beinbeschwerden berichtet habe. Dies ist erstmals in dem Schriftsatz des Klägers vom 3. März 1997 in der Weise geschehen, daß danach die Ehefrau dem Beklagten zu 3) mitgeteilt haben soll, daß der Kläger über Beschwerden im Bein und dauernden Husten klage (Bl. 336 d.A.). Indem der Kläger aber zugleich auf die Ambulanzkarte des Beklagten zu 3) verwiesen und diese als maßgeblich bezeichnet hat, hat er sein diesbezügliches Vorbringen selbst in Frage gestellt; denn in der Ambulanzkarte finden sich für die Zeit bis zum 3. Oktober 1991 - im Gegensatz zu der Zeit nach der Entlassung des Klägers aus der stationären Behandlung nach dem Eingriff vom 3. Oktober 1991- keinerlei Dokumentationen bezüglich von dem Kläger geklagter Beinschwellungen. Die Ambulanzkarte des Beklagten zu 3) erweckt von ihrem äußeren Erscheinungsbild her durchaus nicht den Eindruck, daß an ihr nachträgliche Manipulationen vorgenommen worden sein könnten. Von daher erscheint der in das Zeugnis der Ehefrau gestellte Vortrag des Klägers in sich nicht stimmig, zumindest aber nicht als hinreichend substantiiert, da aus ihm nicht ersichtlich ist, wann denn die Ehefrau des Klägers dem Beklagten zu 3) mitgeteilt haben soll, daß das Bein des Klägers ständig anschwelle. Dies gilt um so mehr, als kein Grund dafür ersichtlich ist, weshalb der Beklagte zu 3) nach den als solches unstreitigen Konsultationen durch die Ehefrau des Klägers am 23. September und 1. Oktober 1991 entsprechende Eintragungen unterlassen haben sollte, wenn ihm denn tatsächlich von Schwellungen des Beines berichtet worden wäre.
Selbst wenn dies aber der Fall gewesen sein sollte, würde ein Nichtreagieren auf solche Beschwerden jedenfalls keinen groben Fehler des Beklagten zu 3) darstellen. Bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat hat Prof. Dr. C. mit der ihm eigenen überlegenen Sachkunde erläutert, daß der Gedanke an eine sich anbahnende Thrombose angesichts der von dem Kläger behaupteten Beschwerdeberichte nicht nahegelegen hätte; er selbst würde eine solche Schwellung in erster Linie mit einer Lymphabflußstörung in Verbindung gebracht haben, die sich bei einer Thrombophlebitis sehr leicht einstelle. An eine Thrombose sei erst konkret zu denken, wenn der Patient über eine Umfangsvermehrung der Wade klage und darauf hinweise, daß sein Fuß blau verfärbt sei; entsprechend hätten die angeblich vorhandenen Anzeichen von der Ehefrau des Klägers erheblich eindringlicher geschildert werden müssen als behauptet, um auf eine sich anbahnende Thrombose schließen zu lassen. Abgesehen davon, daß der Kläger eine derart dramatische Entwicklung für die Zeit vor dem 3. Oktober 1991 nicht behauptet, wäre dem Beklagten zu 3) unter diesen Umständen allenfalls vorzuwerfen, daß er angesichts der angeblichen Beschwerdeschilderungen bei der Ehefrau des Klägers nicht näher nachgefragt hat, ob derart eklatante Symptome vorhanden seien. Hierin läge jedoch in keinem Fall ein grobes Versäumnis, kann doch ein Arzt bei einem mündigen Patienten auch ein gewisses Maß an Sorgfalt und Vernunft in eigenen Angelegenheiten voraussetzen, das ihn zu der Erwartung berechtigt, daß der Patient die Information über schwerwiegende Beschwerden- worum es sich bei einer deutlichen Umfangsvermehrung der Wade bei Blauverfärbung des Fußes zweifellos gehandelt hätte- nicht zurückhält. Angesichts eines allenfalls leichten Behandlungsfehlers käme eine Haftung des Beklagten zu 3) aus den gleichen Gründen, wie sie oben hinsichtlich der Beklagten zu 1) und 2) bereits erörtert worden sind, nicht in Betracht: Es verbleiben nämlich vorliegend konkrete, zum Nachteil des beweisbelasteten Klägers ausschlagende Zweifel, ob eine zur Abwendung einer sich vor dem 3. Oktober 1991 anbahnenden Thrombose der tiefen Beinvenen eingesetzte Antikoagulationstherapie den am 3. Oktober 1991 aufgetretenen Verschluß der Vena femoralis communis hätte verhindern können. Erst recht bestehen diese Kausalitätszweifel gegenüber dem von dem Kläger behaupteten Zusammenhang mit dem postthrombotischen Syndrom, unter dem der Kläger dauerhaft leidet. Bereits der erstinstanzlich beauftragte Sachverständige Prof. Dr. M. hat in seinem schriftlichen Gutachten vom 5. Mai 1995 klargemacht, daß die nach dem Schließen der AV- Fistel am 13. Februar 1992 weiterhin vorhandene Schwellung des rechten Beines auf dem Reverschluß der Vena femoralis communis beruhe, der sich in dem Phlebogramm vom 3. Februar 1992 nachweisen ließ, und dazu die Auffassung vertreten, daß diesem Verlauf eine fehlerhafte Behandlung nicht zugrundezulegen sei. Dies stimmt mit der Beurteilung von Prof. C. überein, wonach eine Thrombose, die wie hier bei dem Kläger unter einwandfreier Antikoagulantien- Behandlung (und trotz angelegter AV- Fistel) auftritt, als schicksalhaft zu bezeichnen ist. Dem Kläger mag es unbegreiflich erscheinen, daß sein Krankheitsbild trotz ärztlicher Behandlung einen so schweren Verlauf mit nachfolgender Dauerschädigung nahm. Angesichts des bei ihm vorhandenen schweren chronischen Leidens ist dieser Verlauf indessen kein Hinweis auf eine mit dem medizinischen Standard nicht in Einklang stehende Behandlung.
Die Berufung des Klägers konnte nach allem keinen Erfolg haben.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Wert des Berufungsverfahrens und Beschwer der Klägers: 125.000,- DM