Zahnarzthonorar: Indikation und fehlende Unbrauchbarkeit prothetischer OK-Versorgung
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verfolgt mit der Berufung weitergehende Zahnarzthonoraransprüche aus einer prothetischen Oberkieferversorgung. Streitpunkt sind u.a. Indikation/medizinische Notwendigkeit (§ 1 Abs. 2 GOZ), behauptete Unbrauchbarkeit wegen CMD sowie Aufklärung und Schmerzensgeld zur Aufrechnung. Der Senat sieht die Berufung als offensichtlich unbegründet an: Indikation sei durch Behandlungsdokumentation, Heil- und Kostenplan, OPG und Sachverständigengutachten hinreichend belegt; CMD habe eine Vorbehandlung nicht zwingend erfordert. Allenfalls geringfügige, nachbesserungsfähige Okklusionsabweichungen begründeten keine völlige Unbrauchbarkeit; Aufklärungsmängel ließen den Honoraranspruch nicht entfallen und ein aufrechenbarer Schmerzensgeldanspruch sei nicht dargelegt.
Ausgang: Hinweisbeschluss: Zurückweisung der Berufung gemäß § 522 Abs. 2 ZPO als offensichtlich unbegründet angekündigt.
Abstrakte Rechtssätze
Im Streit um die Vergütung (zahn-)ärztlicher Leistungen obliegen Darlegung und Nachweis der medizinischen Notwendigkeit grundsätzlich dem Behandler; regelmäßig genügt hierfür eine fachgerecht geführte Dokumentation, aus der sich die Indikation hinreichend ergibt.
Die Erstellung eines Heil- und Kostenplans für eine prothetische Versorgung indiziert im Regelfall die medizinische Notwendigkeit der vorgesehenen Maßnahmen; eine detaillierte Begründung im Plan ist grundsätzlich weder üblich noch rechtlich erforderlich.
Völlige Unbrauchbarkeit einer zahnärztlichen Leistung liegt nur vor, wenn die Behandlung als Ganzes oder ein klar abgrenzbarer Teil für den Behandlungszweck nicht mehr verwendbar ist; geringfügige, mit einfachem Aufwand nachbesserungsfähige Mängel genügen hierfür nicht.
Eine fehlende Risikoaufklärung betrifft die Rechtmäßigkeit des Eingriffs, nicht die medizinische Verwendbarkeit des Behandlungsergebnisses; sie führt für sich genommen nicht zum Entfallen des Vergütungsanspruchs aus dem Behandlungsvertrag.
Ein Schmerzensgeldanspruch wegen Aufklärungs- oder Behandlungsfehler setzt die Darlegung und den vollen Beweis eines aufklärungs- bzw. behandlungsbedingten Gesundheitsschadens und der hierauf beruhenden Kausalität voraus; bloße Vermutungen genügen nicht.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 3 O 321/10
Tenor
1.
Der Senat weist die Parteien darauf hin, dass er beabsichtigt, die Berufung der Klägerin gegen das am 20.3.2012 verkündete Urteil der 3. Zivilkammer des Landgerichts Köln – 3 O 321/10 - gemäß § 522 Abs. 2 ZPO als unbegründet zurückzuweisen.
2.
Die Parteien erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme zu dem Hinweis innerhalb von drei Wochen ab Zustellung dieses Beschlusses.
Gründe
I.
Die Berufung hat offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Das Landgericht hat die Klageforderung zu Recht im zuerkannten Umfang zuerkannt. Es ist nicht ersichtlich, dass die angefochtene Entscheidung auf einer Rechtsverletzung beruht (§ 546 ZPO) oder nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen (§ 513 Abs. 1 und 2 ZPO).
1.
Zu Recht hat die Kammer festgestellt, dass die prothetische Versorgung des Oberkiefers indiziert war. Richtig ist zwar, dass im Streit um die Berechtigung des Honorars für eine (zahn-)ärztliche Leistung Darlegung und Nachweis der medizinischen Notwendigkeit (§ 1 Abs.2 GOZ) grundsätzlich zunächst dem Arzt obliegen. Hierfür genügt aber regelmäßig, dass diese sich aus der nach fachmedizinischem Standard geführten Dokumentation hinreichend ergibt. Das ist vorliegend der Fall. Schon die Tatsache, dass ein Zahnarzt einen entsprechenden Heil- und Kostenplan (insbesondere zur Vorlage bei einem Krankenversicherer und einer Beihilfestelle) erstellt, impliziert die medizinische Notwendigkeit der Maßnahmen. Eine detaillierte Begründung im Rahmen eines solchen Heil- und Kostenplans ist im allgemeinen weder üblich noch rechtlich gefordert. Ferner liegt eine OPG-Aufnahme vor, die den Zustand vor Behandlungsbeginn festgehalten hat. Diese hat der Sachverständige im Rahmen seiner Begutachtung einbezogen und ausdrücklich keine Anhaltspunkte für eine fehlende Indikation festgestellt. Ferner hat der Zedent unter dem 19.9.2008 Eintragungen in die Behandlungsdatei vorgenommen, die eindeutige Hinweise auf eine Erneuerungswürdigkeit der alten Prothese geben („insuffiziente OK-Prothese, Prothese zehn Jahre alt, Patient möchte neue Prothese, Schmerzen, apikal entzündet 22“). Das genügt als ausreichende Dokumentation einer Indikation. Mängel oder Lücken der Dokumentation, die sich nicht an forensischen, sondern allein an medizinischen Bedürfnissen zu orientieren hat, sind nicht erkennbar.
Da es sich hier unstreitig nicht um eine ausdrücklich aus nicht medizinischen Gründen gewünschte Leistung des Zahnarztes nach § 2 Abs.3 GOZ handelt („Verlangensleistung“), kann der Hinweis „Patient möchte neue Prothese“ keineswegs als Ansatz für Zweifel an der medizinischen Indikation gewertet werden, sondern nur als Hinweis auf die hier sicherlich gegebene (nur) relative Indikation, was indes nichts an der Berechtigung der Maßnahme ändert. Ebenso wenig kann sich der Beklagte darauf stützen, dass im Heil- und Kostenplan nicht die Bezeichnung „ew“ (erkrankter, aber erhaltungswürdiger Zahn) für die zu versorgenden Zähne verwendet worden ist. Wenn eine vorhandene prothetische Versorgung „insuffizient“ geworden ist (etwa, weil sich das Zahnfleisch im Laufe der Jahre zurückgezogen hat), hat dies nichts mit erkrankten Zähnen zu tun. Schließlich kann sich der Beklagte auch nicht darauf berufen, dass die alte Versorgung im Hinblick auf deren Funktionstüchtigkeit nicht mehr durch den Sachverständigen beurteilt werden konnte, da sie nicht mehr vorhanden war. Eine Verpflichtung zur Aufbewahrung einer (zudem regelmäßig im Eigentum des Patienten stehenden) Prothese durch den Zahnarzt gibt es nicht, schon gar nicht, wenn der Patient seine Beanstandungen an der Behandlung erst nach mehr als eineinhalb Jahren vorbringt. Der Nachweis der Indikation ließe sich nach dem Zeitablauf dadurch ohnehin nicht mehr führen.
2.
Der Beklagte kann sich nicht auf die völlige Unbrauchbarkeit zumindest der Oberkieferversorgung berufen unter dem Gesichtspunkt, dass vor der prothetischen Versorgung zwingend eine Behandlung der bei dem Beklagten bestehenden craniomandibulären Dysfunktion hätte erfolgen müssen. Tatsächlich hat der gerichtliche Sachverständige diese Frage eindeutig verneint. Er hat dies getan nach einer gründlichen körperlichen Untersuchung des Patienten und Auswertung der verfügbaren Unterlagen. Diese Ergebnisse hat das Landgericht zu Recht zur ausreichenden Grundlage seiner Entscheidung gemacht. Es hat insbesondere zu Recht den Sachverständigen nicht mehr zu einer Auseinandersetzung mit dem seitens des Beklagten eingereichten Kurzbeitrag von M G veranlasst, denn klärungsbedürftige Widersprüche und Unklarheiten ergeben sich daraus nicht, nicht einmal Ansatzpunkte für eine nähere Auseinandersetzung. Gegen die Beachtlichkeit dieses Literaturbeitrages sprechen zunächst schon dessen Alter (1993), die durchgehende Allgemeinheit der Aussagen, der Umstand, dass der Zusammenhang zwischen Vorbehandlung bei CMD und prothetischer Versorgung gerade einmal in Überschrift und einem zusammenfassenden Satz Erwähnung findet, während sich der weitaus größte Teil von seiner Zielrichtung mit einer rechtlichen und nicht zahnmedizinischen Problematik befasst, und die weitgehende Unklarheit, was nach Ansicht des Verfassers als Konsequenz einer vorbestehenden CMD genau an Vorbehandlung erforderlich sein soll. Der Senat vermag dem Artikel denn auch nur die Forderung zu entnehmen, dass eine prothetische Diagnostik und Therapie so nach den Leitlinien der BIO-Funktionellen Orthodontie und den Vorgaben der Funktionellen Anatomie durchgeführt werden müsse, dass CMD-Erkrankungen vermieden bzw. gezielt therapiert werden könnten. Dass der Zedent diese Vorgaben missachtet hätte, und dass diese ihn gar gehindert hätten, eine ansonsten indizierte prothetische Versorgung vorzunehmen, ist indes nicht erkennbar. Im übrigen bleibt – worauf die Klägerin zu Recht hinweist – tatsächlich zu fragen, welche vorbereitenden Maßnahmen im Hinblick auf Okklusion und kieferorthopädische Vorbehandlung angesichts eines nur noch mit sehr wenigen Zähnen versehenen Oberkiefers, wie im Falle des Beklagten, hätten ergriffen werden können. Die Aussage des gerichtlichen Sachverständigen, wonach es nicht behandlungshaft gewesen sei, eine prothetische Oberkieferversorgung unabhängig von der behandlungsbedürftigen CMD-Situation durchzuführen, erscheint dem Senat daher als überzeugend und erschöpfend.
3.
Die völlige Unbrauchbarkeit der Leistungen des Zendenten lassen sich auch nicht damit begründen, dass der Sachverständige die Einbeziehung des Zahnes 22 als risikobehaftet bezeichnet und die Okklusion hinsichtlich der Zähne 17 und 27 als (noch) nicht regelgerecht bewertet hat. Völlige Unbrauchbarkeit bezieht sich auf die Leistung als Ganzes oder auf einen klar und eindeutig abgrenzbaren Behandlungsteil. Die prothetische Versorgung des Oberkiefers wäre zwar ohne weiteres als abgrenzbarer Teil anzusehen, aber sie lässt sich nicht mit nicht regelrechter Okklusion zweier Zähne begründen, schon gar nicht mit der „risikobehafteten“ Einbeziehung eines Zahnes, den der Gutachter als eher extraktionswürdig angesehen hat. Der Sachverständige hat hierzu ausgeführt, dass die angefertigten Teleskopkronen randschlüssig seien und dass die Suprakonstruktion mit der Einschränkung lege artis sei, dass die Zähne 17 und 27 nicht in regelgerechter Okklusion zueinander stünden, was aber mit kleinem Aufwand im zahntechnischen Labor schnell zu regulieren sei (GA Bl. 119). Da allerdings die anderen Zähne von 12 bis 14 in dieser regelgerechten Okklusion stünden, seien die erforderlichen Stützzonen gewährleistet und von einer „mangelhaften“ Okklusion könne keine Rede sein (GA Bl. 145). Die Möglichkeit einer Nachbesserung sei dem Zedenten offensichtlich nicht gegeben worden. Aus diesen Ausführungen des Sachverständigen ist demnach mit Eindeutigkeit zu entnehmen, dass von einer völligen Unbrauchbarkeit der Oberkieferversorgung nicht die Rede sein kann, die Mängel sich vielmehr im Bereich des Geringfügigen bewegen und einer Nachbesserung zugänglich sind.
Dass der Beklagte hinsichtlich des Zahnes 22 eine unzureichende Risikoaufklärung geltend macht, berührt schon im Ansatz nicht die Frage der Unbrauchbarkeit. Diese ist rein medizinisch zu verstehen und im Tatsächlichen durch den Sachverständigen geklärt worden. Dass der Behandlungseingriff bei (unterstellt) unzureichender Risikoaufklärung rechtswidrig sein mag, führt nicht zu einer Unbrauchbarkeit der Versorgung. Sie führt auch sonst nicht zum Entfallen des Honoraranspruchs. Der Behandlungsvertrag als Grundlage für die Zahlung des Honorars bleibt auch dann wirksam, wenn die Behandlung fehlerhaft oder (teilweise) rechtswidrig erfolgt ist. Insoweit bedurfte es auch nicht der Erhebung des angebotenen Zeugenbeweises zur Frage, ob der Beklagte auf die Risiken der Einbeziehung von Zahn 22 hingewiesen wurde oder nicht.
4.
Dem Beklagten steht auch kein aufrechenbarer Schmerzensgeldanspruch gegen die Honorarforderung der Klägerin zu. Schmerzen und sonstige Beeinträchtigungen, die auf einem Behandlungsfehler oder einem Aufklärungsmangel beruhen, kann der Beklagte nicht darlegen, geschweige denn nachweisen. Nach dem erstinstanzlichen Beweisergebnis fehlt es vielmehr schon an einem Behandlungsfehler. Die ursprünglich bestehenden Okklusionsmängel bei 17 und 27 stellen sich nicht als Behandlungsfehler dar, weil sie nach Meinung des Sachverständigen ohne weiteres durch einfache Nachbesserung zu beseitigen gewesen wären, wozu der Zedent berechtigt gewesen wäre. Es ist auch nicht ersichtlich, dass diese Okklusionsmängel zu (schmerzensgeldrelevanten) Beschwerden geführt hätten. Hinsichtlich der Einbeziehung des Zahnes 22 handelt es sich – entgegen der insoweit unzutreffenden rechtlichen Wertung des Sachverständigen - nicht um einen Behandlungsfehler, sondern allenfalls um einen Punkt, der Gegenstand einer angemessenen Risikoaufklärung hätte sein sollen, deren Durchführung zwischen den Parteien streitig ist. Selbst wenn insoweit unterstellt wird, dass eine Aufklärung nicht ordnungsgemäß erfolgt sei, begründet dies keineswegs automatisch einen Schmerzensgeldanspruch des Beklagten. Vielmehr bedürfte es dann der Darlegung und des (vollen!) Beweises, welche Beschwerden als Folge dieser unzureichenden Aufklärung anzusehen seien, also welche Entscheidung der Beklagte dann getroffen, und welche gesundheitliche Entwicklung sich dann ergeben hätte. Ein solcher Vortrag ist indes nicht erfolgt und kann auch nicht erfolgen. Tatsächlich hat der Beklagte auch erstinstanzlich nur auf seine craniomandibuläre Dysfunktion hingewiesen, die er als Folge der Behandlung durch den Zedenten angesehen hat, was der Sachverständige indes klar verneint hat. Er hat auf Zahn- und Kopfschmerzen hingewiesen, die nach den Feststellungen des Sachverständigen wiederum auf die CMD zurückzuführen sind, nicht aber auf die Versorgung durch den Zedenten. Er hat schließlich die mangelnde Festigkeit der Suprakonstruktion bemängelt, die allerdings zum Zeitpunkt der Eingliederung – so der Sachverständige – mit großer Wahrscheinlichkeit noch nicht bestanden hat und auf eine Lockerung der Zähne 11 bis 22 zurückzuführen ist. Dass diese wiederum nicht eingetreten wäre, hätte der Zedent entweder Zahn 22 nicht als Stützpfeiler verwendet, oder gar insgesamt keine Oberkieferversorgung vorgenommen, steht nach den Feststellungen des Sachverständigen nicht fest. Eine feststehende Mitursächlichkeit insoweit, wie der Beklagte meint, gibt es nicht, allenfalls dahingehende, aber nicht beweisbare, Mutmaßungen. Nicht einmal eine andere Behandlung des Zahnes 22, die geringere Beschwerden verursacht hätte, kann als sicher angenommen werden.
II.
Bei dieser Sachlage gibt die Berufung zu einer Abänderung des angefochtenen Urteils keine Veranlassung. Umstände, die dem Senat Anlass geben könnten, gemäß § 543 Abs. 2 ZPO die Revision zuzulassen und daher eine Entscheidung des Senats aufgrund mündlicher Verhandlung erfordern, sind ebenfalls nicht ersichtlich. Auch erfordern sonstige Gründe keine mündliche Verhandlung.