Arzthaftung: Keine Behandlungsfehler bei Revisionsoperation und ausreichende Risikoaufklärung
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verfolgt mit der Berufung Ansprüche auf Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen einer Darmoperation und deren Komplikationen. Der Senat weist darauf hin, die Berufung gemäß § 522 Abs. 2 ZPO als offensichtlich unbegründet zurückzuweisen. Behandlungsfehler seien nach sachverständiger Begutachtung nicht feststellbar; die Anlage einer Anastomose statt eines Anus praeter sei vertretbar gewesen. Auch Aufklärungsfehler lägen nicht vor; eine etwa verspätete Aufklärung führe wegen hypothetischer Einwilligung nicht zur Haftung.
Ausgang: Hinweisbeschluss: Senat kündigt Zurückweisung der Berufung als offensichtlich unbegründet nach § 522 Abs. 2 ZPO an.
Abstrakte Rechtssätze
Eine Berufung kann gemäß § 522 Abs. 2 ZPO ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen werden, wenn sie offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat und die Voraussetzungen des § 522 Abs. 2 ZPO vorliegen.
Ein medizinischer Sachverständiger darf im Arzthaftungsprozess grundsätzlich von der ärztlichen Dokumentation ausgehen; werden einzelne dokumentierte Umstände im Verfahren als unzutreffend erkannt und im Rahmen der weiteren Begutachtung korrigiert, mindert dies die Überzeugungskraft des Gutachtens regelmäßig nicht.
Ein operatives Vorgehen ist nicht als Behandlungsfehler zu bewerten, wenn es sich im Rahmen einer nachvollziehbaren Risiko-Nutzen-Abwägung als medizinisch vertretbar darstellt und alternative Maßnahmen ihrerseits erhebliche Risiken oder Nachteile aufweisen.
Eine Beweislastumkehr wegen Dokumentationsmängeln kommt nicht in Betracht, wenn die maßgeblichen intraoperativen Befunde der Dokumentation mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen sind.
Eine (unterstellte) nicht rechtzeitige Risikoaufklärung begründet keine Haftung, wenn feststeht, dass der Patient bei rechtzeitiger Aufklärung in den Eingriff hypothetisch eingewilligt hätte.
Vorinstanzen
Landgericht Aachen, 11 O 233/11
Tenor
Der Senat weist die Parteien darauf hin, dass er beabsichtigt, die Berufung des Klägers gegen das am 27. März 2013 verkündete Urteil der 11. Zivilkammer des Landgerichts Aachen – 11 O 233/11 – gemäß § 522 Abs. 2 ZPO als unbegründet zurückzuweisen.
Der Kläger erhält Gelegenheit, zu dem Hinweis innerhalb von drei Wochen ab Zustellung dieses Beschlusses Stellung zu nehmen.
Gründe
Die Berufung hat nach gründlicher Prüfung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg, weil das angefochtene Urteil weder auf einer Rechtsverletzung beruht noch nach § 529 ZPO zugrunde zu legende Tatsachen eine andere Entscheidung rechtfertigen (§§ 522 Abs. 2 Nr. 1, 513 Abs. 1 ZPO).
Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger kann von den Beklagten wegen der Behandlung ab dem 31.8.2009 gemäß §§ 280 Abs. 1, 823 Abs. 1, 831 Abs. 1, 253 Abs. 1 BGB weder die Zahlung eines Schmerzensgeldes noch materiellen Schadensersatz verlangen.
1. Behandlungsfehler hat das Landgericht nach Einholung eines chirurgischen Gutachtens von Prof. Dr. P in rechtlich nicht zu beanstandender und den Senat bindender Weise (§ 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO) nicht festgestellt. Der Senat macht sich die ausführliche und überzeugende Begründung des Landgerichts zu Eigen, auf die er wegen der über die nachstehenden Ausführungen hinausgehenden Einzelheiten verweist.
Anders als der Kläger in der Berufungsbegründung geltend macht, war es nicht fehlerhaft, in der ersten Revisionsoperation vom 14.9.2009 nach der Nachresektion des Kolon descendens und des Rektums eine Anastomose vorzunehmen, statt einen protektiven doppelläufigen Anus praeter anzulegen oder sich gar für einen endständigen Sigmaafter im Unterbauch bei Verschluss des Rektums zu entscheiden.
Das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. P stellt sich unter Berücksichtigung seiner Ausführungen in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht als überzeugend dar. Der Umstand, dass Prof. Dr. P in seinem schriftlichen Gutachten zunächst entsprechend den Angaben der Beklagten im Entlassungsbericht vom 20.10.2009 angenommen hat, dass der Kläger am 31.8.2009 unter dem klinischen Bild einer Divertikulitis in das Klinikum der Beklagten zu 1) aufgenommen und dort nach der Aufnahme eine Koloskopie durchgeführt worden sei, steht dieser Wertung nicht entgegen. Dies gilt ungeachtet dessen, dass die entsprechenden Angaben der Beklagten im Entlassungsbericht nicht zutreffend sein können. Ein medizinischer Sachverständiger darf im Arzthaftungsprozess bei der Erstellung seines Gutachtens zunächst von der ärztlichen Dokumentation ausgehen, deren Richtigkeit grundsätzlich Vertrauen geschenkt werden darf. Erweisen sich einzelne dokumentierte Tatsachen im Verlauf des Verfahrens als unzutreffend und berücksichtigt der Sachverständige dies im Lauf der weiteren Begutachtung, ist die Überzeugungskraft seiner Ausführungen im Allgemeinen nicht gemindert. Wie die Beklagten in der Berufungserwiderung zu Recht anführen, dienen das gerichtliche Verfahren und insbesondere die mündliche Verhandlung mit Anhörung des Sachverständigen gerade dazu, den maßgeblichen Sachverhalt zu klären und auch für den Sachverständigen festzulegen. Im vorliegenden Fall tritt entscheidend hinzu, dass Prof. Dr. P bei der Erstellung des schriftlichen Gutachtens keinen Anlass hatte, näher zu hinterfragen, ob der Kläger am 31.8.2009 unter dem klinischen Bild einer Divertikulitis ins Klinikum der Beklagten aufgenommen worden und dort nach Aufnahme eine Koloskopie durchgeführt worden ist. Denn dieser Umstand war für die Beantwortung der Beweisfragen, die in erster Linie die ordnungsgemäße Durchführung der Operationen vom 1.9.2009 und 14.9.2009 betrafen, nicht oder nur am Rande von Bedeutung.
Als Ausgangspunkt für die Beurteilung der Vorgehensweise der Beklagten in der Revisionsoperation vom 14.9.2009 ergibt sich aus den Ausführungen von Prof. Dr. P schlüssig und überzeugend, dass der Beklagte zu 2) als Operateur eine Anastomose in medizinisch vertretbarer und damit nicht fehlerhafter Weise vornehmen durfte, wenn die Insuffizienz der Naht auf einer mangelhaften Durchblutung des Darms beruhte und noch keine Peritonitis vorlag oder wenn infolge einer durch eine mangelhafte Durchblutung bedingten Nahtinsuffizienz eine Peritonitis gerade im Entstehen begriffen war (vgl. die Darlegungen von Prof. Dr. P Bl. 169, 170 d.A.). Dass eine gewisse Gefährdung der Anastomose durch eine mäßig ausgeprägte Peritonitis, die der Beklagte zu 2) seinerzeit selbst gesehen hat (wie der Hinweis auf die erforderliche Vorsicht in den nächsten Tage mit möglicher späterer Anlage eines Anus praeter im Operationsbericht zeigt), im Rahmen einer Risikoabwägung hinnehmbar war, folgt daraus, dass die alternativ denkbare Vorgehensweise einer sofortigen Anlage eines protektiven doppelläufigen Anus praeter ihrerseits mit Risiken und Nachteilen verbunden gewesen wäre. Prof. Dr. P hat hierzu ausgeführt, dass durch die mit der Anlage eines Anus praeter verbundene Präparation weitere Blutgefäße durchtrennt und damit die Durchblutung des Darms weiter verschlechtert worden wäre (Bl. 171 d.A.). Dies hätte – bei bereits eingetretener Komplikation einer durch mangelhafte Durchblutung bedingten Nahtdehiszenz – eine Rückverlegung des künstlichen Darmausgangs erschweren oder verhindern und ebenfalls weitere Eingriffe zur Folge haben können (Bl. 170 d.A.).
Auch wenn Prof. Dr. P in der Anhörung im Operationsbericht eine Beschreibung des intraoperativ vorgefundenen Zustand vermisst hat, der die erneute Vornahme einer Anastomose erlaubte, und er das Vorliegen einer schlecht durchbluteten, sich blau darstellenden bisherigen Anastomose ohne stärker ausgeprägte Peritonitis als Vermutung bezeichnete, so findet sich eine entsprechende Beschreibung im Operationsbericht, wenn auch nicht im laufenden Text, sondern unter „P.S.“. Hierauf hat das Landgericht in den Entscheidungsgründen zu Recht hingewiesen. Der Beklagte zu 2 hat unter „P.S.“ eine schlechte Riolan’sche Anastomose angeführt, die zu einer Nekrose in diesem Bereich geführt hatte und die eine erhebliche Nachresektion zur Herbeiführung gut durchbluteter Verhältnisse erforderte. Dies bedeutet nach den Erläuterungen von Prof. Dr. P zu dem Begriff der Riolan’schen Anastomose, dass die kollateralen Verbindungen, die nach einer Sigmaresektion üblicherweise zwischen der oberen sowie der durchtrennten und nicht wieder anschließbaren unteren Darmarterie entstehen, sich im vorliegenden Fall nicht ausreichend gebildet hatten.
Ferner heißt es im Operationsbericht, wie von Prof. Dr. P ausdrücklich zugrunde gelegt, dass fast keine Peritonitis vorgelegen habe. Dem in der Berufungsbegründung hervorgehobenen Umstand, dass damit immerhin eine gewisse Peritonitis beschrieben ist, kommt entgegen der Auffassung des Klägers keine entscheidende Bedeutung zu. Denn nach dem oben dargelegten Ausgangspunkt für die Beurteilung der operativen Vorgehensweise stand eine gewisse, gering ausgeprägte Peritonitis einer Anastomose nicht entgegen.
Soweit es um den späten Zeitpunkt des Auftretens der ersten Komplikation geht, der in Übereinstimmung mit dem Operationsbericht für eine durchblutungsbedingte Ursache spricht, kann auf die Ausführungen in dem angefochtenen Urteil verwiesen werden. Das Gleiche gilt für die Beurteilung der Labor- und Entzündungswerte sowie des histologischen Berichts.
Auf eine Beweislastumkehr in Bezug auf die maßgeblichen intraoperativen Befunde beruft sich der Kläger ohne Erfolg. Zwar kann eine fehlende oder unzureichende Dokumentation Beweiserleichterungen zur Folge haben. So liegt es hier aber nicht. Wie aufgezeigt ergibt sich die erforderliche Beurteilungsgrundlage mit hinreichender Deutlichkeit aus dem Operationsbericht vom 14.9.2009.
2. Einen Ersatzanspruch des Klägers wegen mangelhafter Eingriffs- und Risikoaufklärung hat das Landgericht ebenfalls in zutreffender Weise verneint.
Das Landgericht hat es aufgrund der Aussage des Zeugen Dr. T und des vom Kläger unterzeichneten Aufklärungsbogens in nicht zu beanstandender und den Senat bindender Weise (§ 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO) als erwiesen angesehen, dass der Kläger am 31.8.2009 über die Risiken der für den Folgetag geplanten laparoskopischen Sigmaresektion, insbesondere dasjenige einer Nahtinsuffizienz und einer möglichen Anlage eines künstlichen Darmausgangs, aufgeklärt worden ist. Mit Recht hat es den in der Berufungsbegründung allein wiederholten Einwand des Klägers, dass er vor dem Gespräch am Abend des 31.8.2009 eine Beruhigungstablette erhalten habe, als unbeachtlich und widerlegt bewertet. Denn zum einen hat der Zeuge Dr. T bekundet, dass es zu seinem üblichen Vorgehen gehöre, vor einem Aufklärungsgespräch zu überprüfen, ob der Patient Medikamente erhalten habe. Wenn er, der Zeuge, den Eindruck habe, dass der Patient eine Aufklärung nicht erfassen könne, nehme er diese nicht vor. Zum anderen muss der vom Landgericht angeführte Umstand, dass die Gabe eines Beruhigungsmittels für den Vorabend der Sigmaresektion aus der Dokumentation überhaupt nicht ersichtlich ist, nicht auf einem Dokumentationsmangel, wie er in der Berufungsbegründung gerügt wird, beruhen. Wie der Zeuge Dr. T bekundet hat, erhalten Patienten im Klinikum der Beklagten zu 1) vor vergleichbaren Eingriffen keineswegs stets und routinemäßig ein Beruhigungsmittel.
Der Senat folgt dem Landgericht schließlich in der Beurteilung, dass die nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme allerdings anzunehmende nicht rechtzeitige Aufklärung des Klägers deshalb keine Haftung der Beklagten begründet, weil für den Fall rechtzeitiger Aufklärung, etwa bei der Vereinbarung des Operationstermins, von einer hypothetischen Einwilligung des Klägers auszugehen ist.
Gegen einen echten Entscheidungskonflikt des Klägers bei rechtzeitiger Aufklärung und gegen eine Beeinträchtigung seiner Entscheidungsfreiheit durch die zu späte Unterrichtung streitet zunächst, dass der Kläger selbst dem Zeitpunkt der Aufklärung in erster Instanz keine besondere Bedeutung beigemessen und er sein Begehren nicht auf den Gesichtspunkt einer verspäteten Aufklärung gestützt hat. Die die Unterrichtung über das Risiko eines künstlichen Darmausgangs als solche, nicht aber den Aufklärungszeitpunkt betreffende Angabe des Klägers, er hätte im Fall der von ihm nicht erinnerten Aufklärung über das Risiko eines künstlichen Darmausgangs noch einmal mit seinem Hausarzt gesprochen und bei einer Bestätigung des Risikos durch diesen die Operation wahrscheinlich verschoben, hat das Landgericht mit schlüssiger Begründung als nicht plausibel angesehen. Denn wie der Kläger bei seiner Anhörung geschildet hat, hatte der Hausarzt, dem er nach eigenen Angaben besonders vertraute, die Operation angesichts wiederkehrender, mit schlimmen Schmerzen verbundener Erkrankungen an einer Divertikulitis empfohlen und dabei darauf hingewiesen, dass die Gefahr eines Durchbruchs immer größer werden würde. Eine erneute Rücksprache mit dem Hausarzt wäre sinnlos gewesen, weil diesem die wesentlichen Risiken einer Sigmaresektion offensichtlich bekannt waren und kein anderer Rat zu erwarten gewesen wäre. Vielmehr kannte der Kläger aus den Erläuterungen seines Hausarztes einen Grund, der eine zeitnahe Operation und die Inkaufnahme der Operationsrisiken in besonderer Weise nahe legte, nämlich die größer werdende Gefahr eines Durchbruchs der Divertikel bei Unterlassen der angeratenen Therapie. Letztlich zeigt auch der vom Landgericht protokollierte Satz des Klägers „Ich wäre dann das von ihm geschilderte Risiko eines Durchbruchs eingegangen, denn das Leben jetzt ist nicht mehr so wie das Leben vorher für mich gewesen ist“, dass der Kläger die von ihm dargelegte hypothetische Entscheidung nicht an der rechtlich maßgeblichen Lage vor der Operation und den seinerzeit zu erwartenden Chancen und Risiken, sondern am späteren Verlauf der Dinge orientiert hat, welcher durch den Eintritt der Komplikation gekennzeichnet ist.
II. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Senats aufgrund mündlicher Verhandlung, die auch sonst nicht geboten ist.