Berufung: Erstattung stationärer Behandlungskosten – Beweislast für medizinische Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangt Erstattung stationärer Behandlungskosten für ihren Sohn; die Beklagte bestreitet die Erstattungs-pflicht mit dem Vorwurf, die Erkrankung sei ambulant behandelbar gewesen. Das OLG erkennt die stationäre Behandlung als medizinisch notwendig an, da Sachverständige die Indikation bestätigten. Nur die Höhe bestimmter GOÄ-Positionen wurde wegen unzureichender Begründung gekürzt. Insgesamt stehen der Klägerin 8.591,01 DM zu.
Ausgang: Berufung der Beklagten teilweise erfolgreich; Klägerin erhält 8.591,01 DM, übrige Klage abgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Lehnt der Versicherer die Erstattung stationärer Behandlungskosten mit der Behauptung ab, die Erkrankung hätte ambulant behandelt werden können, trifft den Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast für die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung.
Soweit es um die Dauer des Krankenhausaufenthalts (Übermaßbehandlung) geht, trägt der Krankenversicherer die Beweislast dafür, dass die Behandlung das erforderliche zeitliche Ausmaß überschritten hat.
Gutachterliche Feststellungen fachlich qualifizierter Sachverständiger sind für das Gericht maßgeblich, soweit sie nachvollziehbar begründet sind und den objektiven medizinischen Befunden entsprechen.
Die Geltendmachung eines mehr als 2,3-fachen GOÄ-Steigerungssatzes nach § 5 Abs. 3 GOÄ setzt eine verständliche und nachvollziehbare schriftliche Begründung (§ 12 Abs. 3 GOÄ) voraus; fehlt diese, ist der Satz auf den 2,3-fachen Satz zu kürzen.
Forderungen aus erstattungsfähigen Rechnungen begründen bei Zahlungsverzug einen Zinsanspruch gemäß §§ 284 Abs. 1, 288 Abs. 1 BGB.
Vorinstanzen
Landgericht Bonn, 7 O 366/94
Leitsatz
Bestreitet der Versicherer die Erstattungspflicht von Kosten einer stationären Heilbehandlung mit der Begründung, die Erkrankung habe ambulant behandelt werden können, muß der Versicherungsnehmer darlegen und beweisen, daß die stationäre Behandlung medizinisch notwendig war. Das gilt nicht in bezug auf die Dauer des Krankenhausaufenthaltes. Insoweit ist der Gesichtspunkt der Übermaßbehandlung betroffen, so daß die Beweislast bei dem Versicherer liegt.
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das am 31.01.1996 verkündete Urteil der 7. Zivilkammer des Landgerichts Bonn - 7 O 366/94 - teilweise abgeändert und insgesamt wie folgt neu gefaßt: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 8.591,01 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 26.04.1994 zu zahlen. Im übrigen wird die Klage abgewiesen. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits erster Instanz tragen die Beklagte zu 78 % und die Klägerin zu 22 %. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beklagte. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung der Beklagten ist in der Sache nur zu einem geringen Teil begründet.
Aufgrund des zwischen den Parteien bzw. dem Rechtsvorgänger der Klägerin und der Beklagten bestehenden Versicherungsvertrags stehen der Klägerin Leistungen in Höhe von insgesamt 8.591,01 DM zu.
1.
Die Klägerin kann aufgrund der Rechnung des städtischen Krankenhauses M.-T.er Straße vom 16.04.1993 für den stationären Aufenthalt ihres Sohnes A. dort im Zeitraum vom 02.04. bis zum 16.04.1993 den hierfür in Rechnung gestellten allgemeinen Pflegesatz in Höhe von 7.044,30 DM sowie den nach teilweiser Rücknahme in erster Instanz nur noch verlangten Zwei-Bett-Zimmer-Zuschlag in Höhe von 1.215,00 DM = insgesamt 8.259,30 DM erstattet verlangen.
Aufgrund der durchgeführten Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Senats fest, daß der stationäre Krankenhausaufenthalt des Sohnes der Klägerin sich als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne von § 1 (2) der zwischen den Parteien geltenden allgemeinen Versicherungsbedingungen MBKK 76 darstellt.
Medizinisch notwendig im vorgenannten Sinne ist die Therapie (hier die stationäre Heilbehandlung), wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (vgl. etwa BGH in VersR 1987, 278; OLG in VersR 1991, 409 und 987; Prölss/Martin, Versicherungsvertragsgesetz, 25. Aufl., Anmerkung 2) B. a) § 1 MBKK m.w.N.; Bach/Moser, Kommentar zu den MBKK und MBKT, 2. Auflage, Rdnr. 27 ff. zu § 1 MBKK).
Vertretbar ist die Behandlung dann, wenn der Arzt sie als geeignet ansehen durfte, ohne sich dem Vorwurf eines Verschuldens auszusetzen, wobei es auf die Sicht des objektiven Dritten ankommt (vgl. Prölss/Martin a.a.O.; Bach/Moser a.a.O., Rdnr. 33). Bei Anlegung dieser Kriterien stellte sich die beim Sohn der Klägerin durchgeführte stationäre Heilbehandlung als medizinisch notwendig dar. Die insoweit beweisbelastete Klägerin hat den Nachweis hierfür geführt. Sowohl der erstinstanzliche tätig gewordene Gutachter Prof. K. als auch der vom Senat beauftragte Sachverständige Prof. Kr. haben die stationäre Behandlung für eindeutig indiziert erachtet. Der Sachverständige Prof. Kr. hat ausgeführt, daß es bei dem Patienten als Folge des Einwachsens des Großzehennagels in den seitlichen Nagelwall zu einer sehr ausgeprägten, vom Verlauf her als chronisch anzusehenden Paronychie gekommen sei. Die deshalb jedenfalls indizierte operative Therapie verlange als Grundlage eines nachhaltigen Therapieerfolgs eine zuvor möglichst weite Reduzierung der entzündlichen Aktivität sowie postoperativ die Entlastung durch Immobilisation und lokale antiseptische und antientzündliche Behandlung. Wegen der Schwere des Falles sei vorliegend die prä- und postoperative Behandlung unter stationären Bedingungen indiziert gewesen. Die Entscheidung zur stationären Therapie erfolge dabei nicht, weil ambulantes Vorgehen prinzipiell unmöglich sei, sondern weil erfahrungsgemäß in schweren Fällen des vorliegenden Art die ambulante Therapie nicht zum gewünschten Behandlungserfolg führe; diese Einschätzung habe vorliegend um so mehr gegolten, weil zuvor ein längerfristiger ambulanter Therapieversuch ohne jeden Erfolg durchgeführt worden sei. Zusammenfassend hat der Sachverständige wegen des ausgeprägten Befunds eines schweren Falles eines Unguis incarnatus mit chronischer Paronychie und des vorangegangenen vergeblichen ambulanten Therapieversuchs die stationäre Behandlung für erforderlich gehalten. Diese Einschätzung hat der Sachverständige auch bei seiner mündlichen Anhörung, deren Ergebnis der Senat aufgrund des darüber gefertigten Berichterstattervermerks auch in seiner anschließend geänderten Besetzung nachvollziehen konnte, ohne jede Einschränkung bestätigt. Der Senat sieht keinen Anlaß, die Richtigkeit der überzeugenden und nachvollziehbar begründeten Feststellungen des fachlich besonders qualifizierten Sachverständigen, der als Direktor der Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie der Universität K. tätig ist, in Zweifel zu ziehen.
Unter Zugrundelegung der vorgenannten Definition des Begriffs der medizinischen Notwendigkeit im Sinne von § 1 (2) MBKK sind deren Voraussetzungen im Hinblick auf die stationär durchgeführte Heilbehandlung demnach unzweifelhaft gegeben. Nach dem Ergebnis der vorliegenden Gutachten steht nämlich fest, daß der stationäre Aufenthalt nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen auf jeden Fall vertretbar im Sinne einer geeigneten Behandlung war. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, daß ausgehend von den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Kr. bei einer ambulanten Behandlung der Therapieerfolg nicht in gleichem Maße gewährleistet war. Insbesondere trägt vorliegend bereits die Erfolglosigkeit der vorangegangenen längeren ambulanten Behandlung dazu bei, die Einweisung in ein Krankenhaus als vertretbar im Sinne der Notwendigkeit einer stationären Behandlung erscheinen zu lassen (vgl. insoweit auch OLG Hamm in Recht und Schaden 1987, 54).
Die Klägerin kann auch Erstattung der stationären Heilbehandlungskosten für die gesamte Dauer des Krankenhausaufenthalts ihres Sohnes verlangen.
Ob die 15-tägige Dauer der aus den oben genannten Gründen als grundsätzlich medizinisch notwendig anzusehenden stationären Heilbehandlung notwendig war, ist eine Frage der Übermaßbehandlung im Sinne von § 5 (2) MBKK. Insoweit ist - im Gegensatz zur Frage der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Heilbehandlung an sich - der Krankenversicherer beweisbelastet dafür, daß die Behandlung das erforderliche zeitliche Ausmaß überschritten hat (vgl. BGH in VersR 1991, 987; Bach/Moser a.a.O., Rdnr. 92 zu § 5 MBKK). Ausgehend von den getroffenen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Kr. ist aber im Gegenteil anzunehmen, daß in einem komplizierten Fall der vorliegenden Art eine stationäre Behandlungsdauer von 15 Tagen durchaus vorkommen kann und die Verweildauer im Krankenhaus unter den gegebenen Umständen durchaus angemessen war.
Die Beklagte hat in ihrem Schriftsatz vom 11.03.1997 die präoperative Phase mit 5-tägiger stationärer Behandlung auch gar nicht mehr in erster Linie angegriffen, sondern insbesondere die 10-tägige postoperative Behandlungsdauer für nicht notwendig erachtet. Gerade diese hat der Gutachter Prof. Kr. aber bei seiner mündlichen Anhörung vor dem Senat im Hinblick auf das Erfordernis der völligen Ruhigstellung des Patienten nach der Operation und die notwendige intensive Nachbehandlung durch mehrfache tägliche ärztliche Kontrollen sowie lokale Nachbehandlungsmaßnahmen für gerechtfertigt erachtet.
Im Ergebnis kann deshalb entgegen der Ansicht der Beklagten nicht davon ausgegangen werden, daß die stationäre Behandlung im Rahmen einer kürzeren Verweildauer im Krankenhaus hätte durchgeführt bzw. abgeschlossen werden können. Die Beklagte hat jedenfalls den ihr insoweit obliegenden Beweis nicht zu führen vermocht.
2.
Die Klägerin muß aber höhere als die bereits vom Landgericht gemachten Abstriche in der der Beklagten zur Erstattung vorgelegten Rechnung von Prof. Dr. P. vom 15.09.1993 hinnehmen.
Nach Auffassung des Senats ist der in insgesamt 37 Einzelpositionen dieser Rechnung in Ansatz gebrachte 3,5-fache Steigerungssatz in keinem Fall gerechtfertigt. Gemäß § 5 (3) GOÄ kann der mehr als 2,3-fache Steigerungssatz nur verlangt werden, wenn besondere Schwierigkeiten der Behandlung dies rechtfertigen. Erforderlich für die Geltendmachung ist eine verständliche und nachvollziehbare schriftliche Begründung, § 12 (3) GOÄ. Diesen Anforderungen werden die pauschalen Angaben auf Blatt 4 der Rechnung von Prof. P. ("überdurchschnittlicher Zeitaufwand und Schwierigkeit wegen der besonderen Verhältnisse bei der Operation, besondere Gesichtspunkte bei der Nachbehandlung erforderlich, schwierige Therapie und sehr verantwortliche Behandlung (Nebenwirkung), Nachbehandlung mußte auf besondere individuelle Belange eingestellt werden") bei weitem nicht gerecht. Die Angaben rechtfertigen die stationäre Behandlung als solche, nicht aber ohne weiteres die Annahme, daß im Rahmen der stationär durchzuführenden Therapie besondere Schwierigkeiten aufgetreten sein könnten. Auch die Feststellungen des in erster Instanz beauftragten Gutachters Prof. K. hierzu rechtfertigen keine andere Bewertung; dessen Hinweise auf die Schwierigkeit des Falles und das Nichtausreichen einer ambulanten Behandlung sind zwar geeignet, die stationäre Behandlungsbedürftigkeit als solche zu rechtfertigen, nicht aber, um im Rahmen dieser stationären Behandlung ohne weiteres einen besonderes hohen Steigerungssatz annehmen zu können.
Schon mangels ausreichender Begründung des verlangten 3,5-fachen Steigerungssatzes in der vorgelegten Rechnung sind sämtliche Positionen, mit denen der 3,5-fache Steigerungssatz verlangt wird, auf den 2,3-fachen Satz zu kürzen. Dies macht einen Teilbetrag von 1.294,04 DM der Rechnung aus, der demnach richtigerweise nur mit 850,37 DM hätte in Ansatz gebracht werden dürfen. Daraus ergibt sich unter Berücksichtigung der schon vom Landgericht zu Recht vollständig in Abzug gebrachten Position Zif. 0014 für den 16.04.1993 (kurze Bescheinigung) eine Zuvielforderung von 451,52 DM. Die Gesamtsumme der in Ansatz zu bringenden ärztlichen Leistungen beläuft sich danach nicht auf 2.937,92 DM, sondern lediglich auf 2.486,40 DM; unter Abzug der 15%igen Honorarminderung nach § 6 a Abs. 1 GOÄ hiervon (372,96 DM) ergibt sich sodann eine berechtigte Forderung von noch 2.113,74 DM.
3.
Hinzu tritt die von der Beklagten nicht betrittene Forderung aus der Rechnung von Prof. I. vom 10.05.1993 in Höhe von 42,58 DM.
Die Klägerin kann demnach aus den vorgenannten 3 Rechnungen insgesamt einen Betrag von 10.415,62 DM erstattet verlangen; abzuziehen ist aber der von der Beklagten hierauf unstreitig bereits geleistete Erstattungsbetrag von 1.774,61 DM sowie der der Klägerin anzurechnende Selbstbehalt von 50,00 DM für das Jahr 1994. Somit verbleibt eine Restforderung der Klägerin in Höhe von 8.591,01 DM, deren Erstattung sie von der Beklagten verlangen kann. Der zuerkannte Zinsanspruch folgt aus §§ 284 Abs. 1 Satz 1, 288 Abs. 1 Satz 1 BGB.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 und 2 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Gegenstandswert für das Berufungsverfahren: 8.729,79 DM.
Der Wert der Beschwer für die Parteien übersteigt 60.000,00 DM nicht.