Arzthaftung: Keine Haftung nach Darmperforation bei indizierter Koloskopie

Oberlandesgericht Köln · 5 U 34/95 · 04.10.1995

KI-Zusammenfassung

Der Kläger begehrte nach einer bei einer Koloskopie eingetretenen Darmperforation Schadensersatz und Schmerzensgeld. Streitentscheidend waren ein behaupteter Behandlungsfehler sowie eine unzureichende Risikoaufklärung. Das OLG Köln wies die Berufung zurück, weil ein Kunstfehler nicht bewiesen sei und die Perforation als seltenes, bekanntes Risiko keinen Anscheinsbeweis begründe. Eine Aufklärungslücke führe zudem mangels nachvollziehbar dargelegten Entscheidungskonflikts zur hypothetischen Einwilligung.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; kein Behandlungsfehler und keine haftungsbegründende Aufklärungspflichtverletzung.

Abstrakte Rechtssätze

Der Patient trägt grundsätzlich die Beweislast für einen Behandlungsfehler und dessen Kausalität für den Gesundheitsschaden.

Verwirklicht sich bei einer fachgerecht indizierten Koloskopie das seltene, aber bekannte Risiko einer Darmperforation, begründet dies für sich genommen keinen Anscheinsbeweis für ein nicht kunstgerechtes Vorgehen.

Eine Beweislastumkehr bei der sogenannten Anfängeroperation setzt voraus, dass der Eingriff durch einen unerfahrenen Berufsanfänger vorgenommen wurde; eine hinreichende Eingriffserfahrung schließt die Anwendung dieser Grundsätze aus.

Über Behandlungsalternativen ist nur aufzuklären, wenn eine echte, medizinisch gleichwertige Alternative mit andersartigen Risiken besteht oder die gewählte Methode nicht die Methode der Wahl ist.

Ein Aufklärungsmangel führt nicht zur Haftung, wenn aufgrund der Umstände des Einzelfalls von einer hypothetischen Einwilligung auszugehen ist und ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel dargelegt wird.

Vorinstanzen

Landgericht Aachen, 4 0 238/93

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 25.1.1995 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landge­richts Aachen- 4 0 238/93- wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Entscheidungsgründe

Die Berufung des Klägers ist zulässig, in der Sache doch nicht gerechtfertigt.

Dem Kläger stehen wegen der bei der Koloskopie am 30.7.1992 aufgetretenen Darmperforation und der hierdurch bedingten weiteren Folgen weder materielle Schadenser­satzansprüche, sei es deliktischen, sei es vertraglichen Ursprungs, noch das mit der Klage beanspruchte Schmer­zensgeld zu. Den in den Diensten der Beklagten stehenden Ärzten ist kein Behandlungsfehler anzulasten. Die Beklag­te hat auch nicht für eine unzureichende Aufklärung des Klägers vor dem diagnostischen Eingriff einzustehen.

1) Einen Behandlungsfehler bei der Durchführung der Ko­loskopie durch den Oberarzt Dr. N hat das sach­verständig beratene Landgericht mit Recht als nicht be­wiesen angesehen.

Wie der vom Landgericht beauftragte Sachverständige Prof. Dr. D in seinem schriftlichen Gutachten vom 5.5.1994 überzeugend dargelegt hat, war die Koloskopie in Anbetracht der bei dem Kläger vorhandenen Verdachtsmomen­te- unklarer Befund nach Auftreten von okkultem Blut im Stuhl des Klägers- indiziert. Allein von dieser Untersu­chungsmethode war nach seinen Darlegungen eine eindeutige und abschließende Abklärung des bestehenden Verdachts auf Dickdarmkrebs zu erwarten.

An dieser Beurteilung vermag die mit der Berufung aufge­stellte Behauptung des Klägers, die Koloskopie sei wegen bestehender Divertikel, eventuell sogar einer Divertiku­litis, kontraindiziert gewesen, nichts zu ändern. Für das Vorhandensein von Divertikeln oder einer Divertikulitis bestand nach Auffassung des Senats keinerlei Anhalt. Hät­te der Kläger Divertikel gehabt und wäre die Perforation an einer solchen Stelle entstanden, hätte dies in dem Be­richt über die nachfolgende Operation vermerkt sein müs­sen. Der Operationsbericht gibt dafür indes nichts her. Eine Divertikulitis wäre als entzündlicher Prozeß zudem in den zuvor erhobenen Laborbefunden auffällig geworden, was jedoch ebenfalls nicht der Fall war. Soweit der von Dr. N erstellte Koloskopiebericht die Beurtei­lung: „differentialdiagnostisch Perforation eines beste­henden, zuvor nicht aufgefallenen Divertikels", enthält, handelt es sich um eine Hypothese, die durch die nachfol­genden Befunde keine Bestätigung gefunden hat.

Die Perforation des Mastdarms ist, wie der Sachverständi­ge im weiteren ausgeführt hat, ein seltenes, aber be­kanntes Risiko der Koloskopie, welches sich bei jedem-auch noch so versierten- Untersucher verwirklichen kann (vgl. dazu auch OLG Stuttgart AHRS Kza 4570/2). Schon von daher gibt es keinen Anscheinsbeweis für ein nicht kunstgerechtes Vorgehen, wenn es wie hier im Zuge einer Koloskopie zu einer Verletzung des Mastdarms kommt.

Von der Beweislast für das Vorliegen eines Behandlungs­fehlers als Ursache der Darmverletzung kann sich der Klä­ger auch nicht mit seiner Behauptung befreien, Dr. N sei in der Technik der Koloskopie noch unerfahren gewesen. Allerdings hat die höchstrichterliche Rechtspre­chung für Fälle der sog. Anfängeroperation eine Beweisla­stumkehr zugunsten des Patienten entwickelt: War ein Be­rufsanfänger am Werke, muß die Behandlungsseite beweisen, daß ein Mißerfolg des Eingriffs nicht hierauf zurückzu­führen ist (vgl. dazu Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH- Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Aufl. S. 119). Diese Grundsätze greifen hier jedoch nicht ein; denn bei Dr. N handelte sich nicht um einen uner­fahrenen Anfänger. Er war seit März 1992 Facharzt für In­nere Medizin und hatte- wie der Kläger nicht wirksam be­stritten hat- zum Zeitpunkt des hier in Rede stehenden Eingriffs bereits mehr als 100 Koloskopien beanstandungsfrei durchgeführt. Damit lag bei ihm eine ausrei­chende Erfahrungsbasis vor. Die Auffassung des Klägers, von einem erfahrenen Facharzt könne insoweit erst bei ei­ner Quote von 6000 bis 8000 beanstandungsfrei durchge­führten Koloskopien gesprochen werden, geht fehl. Er­sichtlich verwechselt der Kläger dies mit den weitaus häufigeren Rektoskopien (vgl. dazu BGH AHRS Kza 4570/1 und OLG Stuttgart AHRS Kza 1050/14).

Den ihm demgemäß vollen Umfanges obliegenden Beweis für einen Behandlungsfehler hat der Kläger nicht erbracht. Es ist offen geblieben, wodurch letztlich bei der Ko­loskopie die Darmperforation verursacht wurde. Im Nach­hinein ließ sich das Geschehen nur insoweit aufklären, als die Verletzung in einen zeitlichen Zusammenhang mit dem zweimaligen Begradigen und dem erneuten Vorschieben des Endoskops zwecks Überwindung der rechten Flexur zu bringen ist. Dafür, daß die Perforation mit der Spitze des Endoskops beim Vordringen im Dickdarm verursacht wur­de, haben sich ebenso wenig Anhaltspunkte wie für ein sonstiges fehlerhaftes Vorgehen durch Dr. N er­geben. Der Umstand, daß die Koloskopie auf Sicht durchge­führt wurde, besagt nichts Gegenteiliges, da das Sicht­feld bei einer solchen Endoskopie lediglich nach vorne hin, von der Spitze des Instruments ausgehend, besteht. Auch aus der Art der Verletzung hat der Sachverständige keine Schlüsse auf ein Fehlverhalten des Untersuchers zu ziehen vermocht. Schließlich hat der Sachverständige auch keinen Fehler darin gesehen, daß Dr. N den Widerstand, der beim Vorschieben über die rechte Flexur auftrat, zu überwinden versucht hat. Derartige Situatio­nen sind nach den plausiblen Darlegungen des Sachverstän­digen bei Koloskopien nichts Ungewöhnliches. Es ist nach seiner Darstellung auch korrekt, den Patienten beim Auf­treten eines Widerstandes umzulagern, das Endoskop zu begradigen und sodann einen erneuten Versuch zu unterneh­men, wie es hier geschehen ist. Die von dem Kläger ver­tretene Auffassung, die Koloskopie hätte beim Auftreten eines Widerstandes sofort abgebrochen werden müssen, fin­det deshalb in dem Gutachten keine Stütze. Auch der Hin­weis des Klägers auf seine in dem Koloskopiebericht dokumentierten Schmerzen hilft dem Kläger nicht weiter. Schmerzen, auch starke, können bei jeder noch so sachge­recht vorgenommenen Koloskopie auftreten. Mit Rücksicht hierauf enthält bereits der von der Beklagten verwendete Aufklärungsbogen einen Hinweis darauf, daß dieser Ein­griff möglicherweise schmerzhaft sein kann.

Im übrigen läßt sich aus dem Koloskopiebericht, dessen Richtigkeit der Kläger nicht wirksam in Zweifel gezogen hat, entnehmen, daß Dr. N sachgerecht auf die kurz nach der Schmerzäußerung des Klägers wahrgenommene Komplikation reagierte. Als beim Zurückziehen des Instruments im mittleren Sigma plötzlich -höchstwahrscheinlich vom Peritoneum stammendes- Fettgewe­be erkennbar wurde, entfernte Dr. N das Endoskop rasch, veranlaßte sofort eine Röntgendiagnostik und zog sodann unmittelbar einen Chirurgen hinzu. Der Sachver­ständige, an dessen fachlicher Kompetenz und Unpartei­lichkeit für den Senat keine Zweifel bestehen, hat hierin ein vorbildliches Handeln gesehen.

2) Die Klage ist auch nicht unter dem Gesichtspunkt feh­lender Einwilligung aufgrund mangelnder vorheriger Auf­klärung über die mit der Koloskopie verbundenen Risiken begründet.

Grundsätzlich war es allerdings erforderlich, den Kläger über die mit der Koloskopie verbundenen typischen Risiken aufzuklären, um seiner Einwilligung in diesen diagnosti­schen Eingriff rechtfertigende Wirkung zu verleihen. Da­zu gehörte der Hinweis darauf, daß es, wenn auch in sel­tenen Fällen, zu einer Verletzung der Darmwand kommen könne. Ob in Anbetracht der Schwere einer solchen Kompli­kation, die bei nicht rechtzeitiger oder nicht sachgerechter operativer Versorgung letal ausgehen kann, der Patient darüber hinaus auch - wenn auch in schonender und zurückhaltender Form- auf die möglicherweise tödlichen Folgen hingewiesen werden muß, um das Für und Wider des Eingriffs eigenverantwortlich abwägen zu können. (so OLG Stuttgart aa0), kann offen bleiben.

Ebenso, ob der Kläger am 24.7.1992 durch Prof. N2 und am 29.7.1992 nochmals durch Dr. N und Dr. L eingehend über die Risiken der Koloskopie einschließlich der mit einer Darmverletzung verbundenen Lebensgefahr aufgeklärt wurde, wie die Beklagte behauptet. Dies ist zwischen den Parteien nach wie vor umstritten. Einer Klä­rung dieses Streitpunktes bedurfte es jedoch nicht, weil der Eingriff auch ohne eine solch umfassende Aufklärung durch die Ärzte der Beklagten gerechtfertigt gewesen wä­re.

Dabei kann dahinstehen, ob der Kläger durch seine nach­träglich, nach der Notoperation, geleistete Unterschrift auf dem Merkblatt zur Koloskopie in die Koloskopie wirksam eingewilligt hat. Der Kläger hat nicht bestrit­ten, daß eine mündliche Aufklärung durch die Ärzte der Beklagten vor dem Eingriff stattgefunden hat. Aus seinem Vorbringen in der Klageschrift geht hervor, daß er auf das Risiko einer Darmperforation hingewiesen worden war. Das Aufklärungsblatt über die Koloskopie, in welchem auch auf die mit einer Darmverletzung verbundene Lebensgefahr hingewiesen wird, will der Kläger zwar seiner Darstellung in der Klageschrift (Bl. 7/8 d.A.) zufolge vor dem Ein­griff nicht ausgehändigt erhalten haben, obwohl darauf-augenscheinlich von seiner Hand- das Datum "24.7.1992" eingetragen ist. Hierzu in Widerspruch steht das Vorbrin­gen des Klägers in seinem Schriftsatz vom 19.11.1993 (B1.49), mit welchem er mit Geständniswirkung gemäß § 290 ZPO eingeräumt hat, das Merkblatt am 24.7.1992 erhalten zu haben. Von daher erscheint auch die jetzige Darstel­lung des Klägers, er habe nicht einmal gewußt, daß eine Koloskopie bei ihm vorgenommen werden solle, nicht nach­vollziehbar.

Wie der Kläger in seinem Schriftsatz vom 19.11.1993 wei­ter eingeräumt hat, hat er am 24.7.1992 die auf dem Mertkblatt ersichtlichen Eintragungen vorgenommen, sich eine Unterschrift aber noch vorbehalten. Diese ist nach­träglich, nach der Notoperation des Klägers, erfolgt. Wenn auch die bloße Überlassung des Formulars die mündli­che Aufklärung durch einen Arzt nicht hätte ersetzen kön­nen- und zwar auch nicht mit Rücksicht auf die Tatsache, daß sich der Kläger im Jahre 1983 bereits einer Kolosko­pie unterzogen hatte, da diese schon zu lange zurücklag-mag man doch daran denken, in dieser nachträglichen Un­terschrift ungeachtet der Frage einer umfassenden Aufklä­rung vor dem Eingriff eine Rechtfertigung der Koloskopie zu sehen. Nachdrücklicher, als es bedauerlicherweise dem Kläger widerfahren war, konnte eine Aufklärung über die mit der Koloskopie verbundenen Risiken nicht sein. Indem der Kläger gleichwohl später unterschrieb, brachte er dem äußeren Anschein nach zum Ausdruck, daß die Vornahme des Eingriffs mit seinem Willen geschehen war. Die an­gebliche Vorstellung, es handele sich bei der nachträgli­chen Unterschrift nur um eine bloße Formsache, der er sich nicht entziehen konnte, erscheint wenig plausibel.

Dies kann jedoch letztlich auf sich beruhen. Denn jeden­falls war die Koloskopie durch eine hypothetische Einwil­ligung gerechtfertigt, da der Kläger einen Entscheidungs­konflikt nicht nachvollziehbar dargelegt hat.

Wie schon erwähnt, war die Koloskopie vorliegend die Untersuchungsmethode der Wahl, weil nur von ihr eine wirklich zuverlässige Abklärung des bei dem Kläger bestehen­den Dickdarmkrebs- Verdachtes erwartet werden konnte. Das Risiko einer Perforation des Darmes war nach den Darle­gungen des Sachverständigen aus ex- ante -Sicht gering, noch mehr galt dies für einen möglichen letalen Ausgang als Folge einer solchen Verletzung. Auf die von dem Sach­verständigen als Methode zweiter Wahl bezeichnete Mög­lichkeit einer Röntgenuntersuchung des Darmes brauchte der Kläger nicht alternativ hingewiesen zu werden. Über Behandlüngsalternativen ist nur dann aufzuklären, wenn die Methode des Arztes nicht die der Wahl ist oder kon­kret eine echte Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken besteht ( BGH NJW 1986, 780). Das war hier nicht der Fall: Eine Röntgenuntersuchung wä­re nach den Ausführungen des Sachverständigen ebenfalls mit dem Risiko einer Darmverletzung behaftet gewesen. Als wesentlicher Nachteil wäre die erhebliche Strahlenbela­stung hinzugekommen. Schließlich waren von einer Röntgen­untersuchung keine gleichermaßen sicheren Befunde zu er­warten. Der zuletzt genannte Gesichtspunkt gilt auch im Hinblick auf die vom Kläger in seiner Berufungsbegründung ins Spiel gebrachte Ultraschalluntersuchung, weshalb auch diese nicht als weitere Untersuchungsmethode aufgezeigt zu werden brauchte.

Daß der Kläger in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre, wenn ihm die Risiken der demnach allein vorzustellen­den Koloskopie in vollständiger Form vor Augen geführt worden wären, kann unter den gegebenen Umständen nicht angenommen werden. Angesichts der nach dem positiven Hämoccult bestehenden unklaren Befundslage, des Alters des Klägers, des Umstandes, daß bereits im Jahre 1983 An­laß zu einer Koloskopie bei ihm bestanden hatte und nicht zuletzt der Tatsache, daß bei der am 24.7.1992 durchge­führten Gastroskopie immerhin ein Polyp im Pylorus fest­gestellt worden war, mußte dem Kläger die Möglichkeit ei­ner lebensbedrohlichen Erkrankung des Darmes konkret vor Augen stehen. Von daher kann es ihm schlechterdings nicht abgenommen werden, daß er ernstlich geschwankt hätte, sich dem seltenen Risiko der Darmverletzung zugunsten ei­ner alsbaldigen und damit aussichtsreichen Abklärung auszusetzen.

Infolge der Zurückweisung seiner Berufung hat der Kläger die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen, § 97 Abs. 1 ZPO.

Die sonstigen prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Wert des Berufungsverfahrens und Beschwer des Klägers: DM 40.000,- ( Berufungsantrag zu 1): DM 30.000,-, Berufungsantrag zu 2):DM 10.000,-)