Arzthaftung: Berufung gegen Klageabweisung wegen Knieinjektion ohne Erfolg (§ 522 Abs. 2 ZPO)
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verfolgt mit der Berufung Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler nach einer intraartikulären Knieinjektion. Der Senat weist darauf hin, die Berufung gemäß § 522 Abs. 2 ZPO mangels Erfolgsaussicht zurückzuweisen. Neue Fehlervorwürfe zur Indikation, Dosierung, Häufigkeit und zum Telefonat nach der Behandlung sind nach § 531 Abs. 2 ZPO nicht zuzulassen. Hygieneverstoß und Aufklärungsfehler seien nicht feststellbar; auch eine Kausalität bzw. ein grober Behandlungsfehler liege nicht vor.
Ausgang: Hinweisbeschluss: Senat beabsichtigt, die Berufung gemäß § 522 Abs. 2 ZPO als unbegründet zurückzuweisen.
Abstrakte Rechtssätze
Neue Angriffs- und Verteidigungsmittel in der Berufungsinstanz sind nur unter den Voraussetzungen des § 531 Abs. 2 ZPO zuzulassen; ein Wechsel der Angriffsrichtung stellt regelmäßig ein neues Angriffsmittel dar.
Die Beurteilung des erstinstanzlichen Gerichts zu festgestellten Tatsachen bindet das Berufungsgericht nach § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO, soweit keine durchgreifenden Zweifel an der Richtigkeit und Vollständigkeit der Feststellungen bestehen.
Ein Behandlungsfehler ist nicht bewiesen, wenn sachverständig beraten weder ein Verstoß gegen medizinische Standards (einschließlich Hygienestandards) noch dessen Schadensursächlichkeit festgestellt werden kann; das bloße Auftreten einer Infektion genügt nicht.
Ein grober Behandlungsfehler mit der Folge der Beweislastumkehr setzt einen evident schwerwiegenden Standardverstoß voraus; bloße hygienische Detailfragen ohne festgestellte Kontaminationsgefährdung tragen dies nicht.
Eine Risikoaufklärung ist ausreichend, wenn über wesentliche Risiken (hier: Infektionsrisiko) aufgeklärt wird; Empfehlungen zur Dosierung, Injektionshäufigkeit und zu Intervallen sind nicht ohne Weiteres als aufklärungspflichtige Einzelheiten einzuordnen.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 209/10
Tenor
Der Senat weist die Parteien darauf hin, dass er beabsichtigt, die Berufung des Klägers gegen das am 28. Januar 2014 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln – 25 O 209/10 – gemäß § 522 Abs. 2 ZPO als unbegründet zurückzuweisen.
Der Kläger erhält Gelegenheit, zu dem Hinweis innerhalb von drei Wochen ab Zustellung dieses Beschlusses Stellung zu nehmen.
Gründe
I. Die Berufung hat nach gründlicher Prüfung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg. Das angefochtene Urteil beruht weder auf einer Rechtsverletzung noch rechtfertigen nach § 529 ZPO zugrunde zu legenden Tatsachen eine andere Entscheidung (§§ 522 Abs. 2 Nr. 1, 513 Abs. 1 ZPO).
Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger kann von dem Beklagten gemäß §§ 280 Abs. 1, 823 Abs. 1, 253 Abs. 2 BGB weder die Zahlung von Schmerzensgeld noch materiellen Schadensersatz verlangen.
1. Ein schadensursächlicher Behandlungsfehler fällt dem Beklagten nicht zur Last.
a) Soweit der Kläger in der Berufungsbegründung geltend macht, dass die am 14.2.2008 durchgeführte intraartikuläre Injektion überhaupt nicht, jedenfalls aber nicht in der gewählten Dosis oder wegen der vorausgegangenen intraartikulären Injektionen und wegen des geplanten Urlaubs nicht in dem damaligen Zeitpunkt indiziert gewesen sei, handelt es sich zum einen um ein neues Angriffsmittel, welches nicht gemäß § 531 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 3 ZPO zuzulassen ist. Zum anderen wäre ein entsprechender Behandlungsfehler bei Zulassung des neuen Angriffs nach den Ausführungen der Sachverständigen Dr. L und I zu verneinen.
aa) Der Kläger hat in der ersten Instanz einen Behandlungsfehler ausschließlich unter dem Gesichtspunkt gerügt, dass bei der Verabreichung der intraartikulären Injektion am 14.2.2008 gegen hygienische Standards verstoßen worden sei. Nunmehr macht er geltend, dass die Injektion mangels aktivierter Gonarthrose überhaupt nicht indiziert gewesen sei, dass die injizierte Menge von 10 mg Triam gemessen an den Fachinformationen des Herstellers zu gering und so nicht indiziert gewesen sei, dass unter Berücksichtigung der Vorbehandlungen zu viele intraartikuläre Injektionen pro Jahr in das rechte Knie erfolgt seien und dass der zeitliche Abstand zu der letzten Injektion am 28.1.2008 zu kurz gewesen sei. Die Zahl der Injektionen pro Gelenk sei auf drei bis vier pro Jahr zu beschränken, während das Intervall zwischen den Injektionen – so der Kläger weiter – mindestens vier Wochen betragen solle. Außerdem stützt er sich darauf, dass der Beklagte eine intraartikuläre Injektion vor dem Urlaub mangels ausreichend gewährleisteter Kontroll- und Behandlungsmöglichkeiten habe ablehnen und ihn lediglich mit oralen Schmerzmitteln habe behandeln müssen.
Damit ändert der Kläger die Angriffsrichtung. Er konkretisiert durch sein Vorbringen nicht, warum die Art und Weise der Durchführung des Eingriffs und die hygienischen Vorkehrungen fehlerhaft gewesen seien, sondern er wendet sich gegen Vornahme der intraartikulären Injektion als solche, gegen ihre Indikation an sich sowie nach Dosis und Zeitpunkt. Es handelt es sich nicht einmal um eine Konkretisierung oder erstmalige Substantiierung eines sehr allgemein gehaltenen erstinstanzlichen Vortrags, die – anders als die Konkretisierung, Verdeutlichung oder Erläuterung eines bereits schlüssigen Vorbringens – ebenfalls als neues Angriffsmittel zu werten gewesen wären (BGH, Urteil vom 8.6.2004 – VI ZR 199/03, iuris Rdn. 21, abgedruckt in BGHZ 159, 245 ff.).
Die Voraussetzungen, unter denen neue Angriffs- und Verteidigungsmittel ausnahmsweise zu berücksichtigen sind, sind weder dargetan noch erkennbar. Insbesondere hat der Kläger nicht aufgezeigt, dass das Unterbleiben eines entsprechenden Vortrags in erster Instanz nicht auf Nachlässigkeit beruht. Die übliche Dosis und das maßgebliche zeitliche Intervall ergaben sich bereits aus dem mit der Klageschrift vorgelegten Bescheid der Gutachterkommission vom 14.5.2009 (Bl. 39 ff. d.a.).
bb) Im Übrigen wären die vorstehend unter II 1 a aa angesprochenen Behandlungsfehler bei Zulassung des neuen Angriffs nach den Ausführungen der Sachverständigen Dr. L und I zu verneinen. Obwohl anderes vom Kläger nicht geltend gemacht worden war, haben diese sich mit der Indikation der intraartikulären Injektion befasst.
(1) Soweit der Kläger behauptet, dass angesichts des geringen Ergusses von 0,5 ml keine aktivierte Gonarthrose vorgelegen und daher keine Indikation für eine intraartikuläre Injektion bestanden habe, setzt er allein seine Auffassung gegen die gegenteilige Beurteilung der Sachverständigen Dr. L und I (vgl. Bl. 131, 133 d.A.), was keinen Anlass zur weiteren Sachaufklärung gibt. Die Beurteilung, dass eine aktivierte Gonarthrose vorlag, ist angesichts der unstreitigen Schmerzen und Beschwerden des Klägers im rechten Knie überzeugend.
(2) Die Sachverständigen Dr. L und I haben die von ihnen im Gutachten angeführte Menge von 10 mg Triam (vgl. Bl. 123 d.A.), das heißt eines Kortikoids, nicht beanstandet und Behandlungsfehler insgesamt verneint. Dies ist schlüssig. Nach den Fachinformationen des Herstellers ist die Dosierung bei der intraartikulären Anwendung abhängig von der Größe des Gelenks und von der Schwere der Symptome; im Allgemeinen genügen danach bei Erwachsenen zur Besserung der Beschwerden für große Gelenke (z.B. Hüfte, Knie 20 – 40 mg Triamcinolonacetonid. Nach diesen Vorgaben kann auch eine geringe Menge verabreicht werden, wenn eine Besserung der Beschwerden zu erwarten ist. Vor dem 14.2.2008 hatte der Kläger, sofern ein Kortikoid mit injiziert wurde, stets nur eine Menge von 10 mg Triam erhalten. Dass eine vorübergehende Besserung nicht eingetreten wäre, ist weder vorgetragen noch ersichtlich. Es wäre dann insbesondere nicht verständlich, warum der Kläger am 14.2.2008 erneut eine Injektion – in beide Knie – wollte.
(3) Aus dem Vortrag in der Berufungsbegründung oder den Behandlungsunterlagen ergibt sich schon nicht schlüssig, dass in dem Jahr vor dem 14.2.2008 mehr als drei oder vier Injektionen in das rechte Kniegelenk erfolgt sind, wie sich vom Hersteller ausweislich der Fachinformationen höchstens empfohlen werden. Insbesondere folgt dies nicht daraus, dass der Beklagte nach dem Bescheid der Gutachterkommission vom 14.5.2009 am 20.6.2006 Triam injiziert und für die Zeit bis Mai 2007 sechs entsprechende weitere Injektionen vermerkt sind.
(4) Die Sachverständigen Dr. L und I haben dargelegt, dass nach der Injektion am 28.1.2008 mangels eines Hinweises auf einen Infekt am 14.2.2008 keinen Bedenken gegen die erneute Durchführung der intraartikulären Injektion bestanden hätten (Bl. 133 d.A.). Auch diese Beurteilung überzeugt. Der vom Hersteller in den Fachinformationen genannte Abstand von drei bis vier Wochen war am 14.2.2008, das heißt 17 Tage nach der Vorbehandlung, fast erreicht. Zudem war die am 28.1.2008 in das Kniegelenk gespritzte Menge mit 10 mg geringer als es die Fachinformationen voraussetzen.
(5) Der vom Kläger geplante Urlaub erforderte schon deshalb keine besonders vorsichtige Vorgehensweise des Beklagten und kein Absehen von einer intraartikulären Injektion, weil nicht feststeht, dass der Beklagte überhaupt von den Urlaubsplänen des Klägers wusste. Beweismittel für eine entsprechende Mitteilung stehen dem Kläger nicht zur Verfügung. In erster Instanz hat er zudem nicht einmal behauptet, den Beklagten über den bevorstehenden Urlaub in Portugal unterrichtet zu haben.
b) Dass sich ein Verstoß des Beklagten am 14.2.2008 gegen hygienische Standards nicht feststellen lässt, hat das Landgericht in nicht zu beanstandender und den Senat gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO bindender Weise angenommen.
Hiergegen wendet sich der Kläger allein mit dem Einwand, dass der Beklagt vor der intraartikulären Injektion den Arztkittel nicht gewechselt habe. Ein entsprechendes Erfordernis haben die Sachverständigen Dr. L und I indessen nicht beschrieben. Dies gilt insbesondere für das Ergänzungsgutachten vom 25.5.2012 (Bl. 220 ff. d.A.), welches sich unter Auseinandersetzung mit der Leitlinie „Hygienemaßnahmen bei Intraartikulären Punktionen und Injektionen“ im Einzelnen mit den hygienischen Anforderungen befasst. Die Begutachtung ist auch in diesem Punkt ohne weiteres nachvollziehbar. Das Ablegen der üblichen Kleidung und das Anziehen zweckmäßiger Schutzkleidung werden in der Leitlinie nicht für jede Injektion, sondern für den Fall einer Kontaminationsgefährdung des Arztes empfohlen, für die im Streitfall nichts ersichtlich ist.
Selbst wenn man das Unterlassen des Bekleidungswechsels als Behandlungsfehler werten würde, würde dies im Übrigen nicht zur Haftung des Beklagten führen. Da Infektionen auch bei ordnungsgemäßem Vorgehen auftreten können, ließe sich die Schadensursächlichkeit nicht feststellen. Von einem zur Beweislastumkehr führenden groben Behandlungsfehler kann angesichts der vorstehenden Ausführungen nicht die Rede sein.
c) Soweit der Kläger in der Berufungsbegründung geltend macht, der Beklagte habe ihn während des am 19.2.2008 geführten Telefonats zwecks Abklärung eines möglichen Kniegelenkinfekts an einen Chirurgen überweisen müssen, der nach der Durchführung der nötigen Diagnostik eine Punktion und Spülung hätte vornehmen können, handelt es sich ebenfalls um ein neues Angriffsmittel, welches nicht nach § 531 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bis 3 ZPO zuzulassen ist.
Das Vorbringen betrifft einen Behandlungsabschnitt, der in erster Instanz zeitlich nicht Gegenstand eines Fehlervorwurfs gewesen ist, nämlich das nach der intraartikulären Injektion vom 14.2008 geführte Telefonat und die darin erteilten Empfehlungen. Die Voraussetzungen, unter denen neue Angriffs- und Verteidigungsmittel ausnahmsweise zu berücksichtigen sind, sind weder auch insoweit dargetan noch erkennbar. Dass der Beklagte ihn nicht an ein Arzt der Fachrichtung verwiesen hat, die ihn nach der Rückkehr nach Deutschland wegen des Kniegelenkinfekts behandelte, war dem Kläger bereits bei Erhebung der Klage bekannt.
Zudem ist ein Behandlungsfehler auch in der Sache nicht schlüssig dargetan. Ein Arzt, der von einem Patienten aus dem Urlaub angerufen wird, muss sich grundsätzlich darauf verlassen dürfen, dass ein anderer Arzt, an den er den Patienten verweist, eine vollständige Anamnese und Untersuchung vornimmt und den Patienten erforderlichenfalls zwecks weiterer Diagnostik und Therapie an einen Facharzt weiter überweist. Da der angerufene Arzt den Patienten weder klinisch noch sonst untersuchen kann, ist ihm eine genauere Differenzierung zwischen den nach den telefonischen Angaben denkbaren Differentialdiagnosen nicht möglich, etwa im Streitfall zwischen einer Thrombose und einem Kniegelenksinfekt bei Schmerzen im Ober- und Unterschenkel nach intraartikulärer Injektion und Flug.
2. Der Beklagte haftet dem Kläger nicht wegen mangelhafter Eingriffs- und Risikoaufklärung
Das Landgericht hat in nicht zu beanstandender und den Senat gemäß § 529 Abs. 1 Nr. 1 ZPO bindender Weise festgestellt, dass der Beklagte den Kläger am 14.2.2008 über das Risiko eines Kniegelenksinfekts aufgeklärt hat. Hiergegen erhebt der Kläger in der 2. Instanz keine konkreten Einwendungen. Die in der Berufungsbegründung im Zusammenhang mit der Aufklärungsrüge angeführten Empfehlungen des Herstellers zur Dosis, zur Zahl der Injektionen pro Jahr und zum Injektionsintervall stellen nicht aufklärungspflichtige Einzelheiten dar.
II. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Senats aufgrund mündlicher Verhandlung, die auch sonst nicht geboten ist.