Subtotale Strumaektomie: Unterlassen der Freipräparation von Epithelkörperchen kein grober Fehler
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte nach subtotaler beidseitiger Strumaektomie Schadensersatz und Schmerzensgeld wegen eines postoperativen permanenten Hypoparathyreoidismus sowie wegen behaupteter unzureichender Risikoaufklärung. Das OLG konnte nicht feststellen, dass der Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen auf einem vorwerfbaren Operationsfehler beruhte; insbesondere sei das Unterlassen einer Freipräparation von mindestens zwei Epithelkörperchen nicht als grober Behandlungsfehler zu bewerten. Eine Beweislastumkehr lehnte der Senat daher ab, zumal der Schaden auch bei Freipräparation aufgrund nicht vollständig vermeidbarer Komplikationen auftreten könne. Selbst bei möglicher Aufklärungslücke sei ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, weil die Klägerin ein deutlich schwerwiegenderes Risiko (Recurrensparese) bewusst akzeptiert hatte; die Berufung wurde zurückgewiesen.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; keine haftungsbegründende Fehlbehandlung und kein relevanter Aufklärungsmangel.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Behandlungsfehler führt nur dann zu Haftung, wenn feststeht, dass er für den eingetretenen Gesundheitsschaden ursächlich war; verbleibende Kausalitätszweifel gehen zulasten des Patienten.
Die Unterlassung einer bestimmten Operationstechnik begründet nur dann einen groben Behandlungsfehler, wenn sie gegen elementare Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstößt und aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich ist.
Ist eine medizinische Vorgehensweise zur maßgeblichen Zeit in der Fachwelt noch kontrovers diskutiert und nicht „flächendeckend“ Standard, rechtfertigt ihr Unterlassen regelmäßig nicht die Einordnung als grober Behandlungsfehler.
Bei behaupteter Aufklärungspflichtverletzung ist ein Entscheidungskonflikt des Patienten nicht plausibel dargelegt, wenn er bereits in Kenntnis eines deutlich schwerwiegenderen Risikos in den Eingriff eingewilligt hat und das weitere Risiko selten ist sowie typischerweise beherrschbar erscheint.
Beruft sich die Behandlungsseite auf hypothetische Einwilligung, kann ein etwaiger Aufklärungsmangel unbeachtlich sein, wenn der Patient nicht plausibel macht, dass er bei ordnungsgemäßer Aufklärung ernsthaft von der Maßnahme Abstand genommen hätte.
Leitsatz
Operationstechnik bei subtotaler Schilddrüsenresektion
Es bleibt offen, ob es nunmehr dem medizinischen Standard entspricht, (auch) bei (nur) subtotaler Schilddrüsenresektion wenigstens zwei Epithelkörperchen einschließlich der sie versorgenden Blutgefäße freizupräparieren; jedenfalls stellt das Unterlassen keinen groben Behandlungsfehler dar.
Macht der Patient geltend, er würde im Falle der Aufklärung über ein bestimmtes Operationsrisiko möglicherweise einer konservativen Therapie den Vorzug gegeben haben, so ist ein Entscheidungskonflikt nicht plausibel, wenn er ein ungleich schwerwiegendes, erheblich belastendes Risiko bewußt in Kauf genommen hat (hier irreparable Recurrensparese gegenüber sehr selten auftretenden und regelmäßig durch Medikamentengabe einstellbaren permanenten Hypoparathyreoidismus).
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 2. November 1994 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 0 87/93 - wird zurückgewiesen.
Die Kosten der Berufung trägt die Klägerin.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Die 1951 geborene Klägerin ist als Apothekenhelferin halbtags erwerbstätig. Sie ist verheiratet und Mutter eines dreizehn Jahre alten Kindes. Im Juni 1990 stellte sie sich auf Veranlassung ihres Hausarztes wegen einer linksbetonten Struma nodosa im Krankenhaus des Beklagten zu 3. vor. Der Beklagte zu 2. stellte die Indikation für eine Operation. Als Termin zur stationären Aufnahme wurde der 2. August 1990 vereinbart. Am 3. August 1990 führte der Beklagte zu 1. unter Assistenz des Beklagten zu 2. bei der Klägerin eine subtotale Strumaektomie beidseits durch. Am 13. August 1990 wurde sie aus stationärer Behandlung entlassen.
Die Klägerin nimmt die Beklagten auf Schadensersatz in Anspruch. Sie hat behauptet, es sei infolge vorwerfbar fehlerhaften operativen Vorgehens zu einem Funktionsverlust der Epithelkörperchen gekommen. Seither leide sie unter einem permanenten Hypoparathyreoidismus (künftig: p.H.), der medikamentös nicht zufriedenstellend behandelbar sei. Sie leide seither unter Müdigkeit und Krampfanfällen. Sie sei gereizt, nervös, lustlos und depressiv. Sie sei nicht mehr in der Lage, ihre Hausarbeit vollständig zu erledigen. Es bestehe die Gefahr, daß sie ihre Halbtagsbeschäftigung verliere. Sie hat ferner behauptet, daß sie über das Risiko, einen Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen zu erleiden, nicht aufgeklärt worden sei. Im Falle gehöriger Aufklärung würde sie von einer Operation abgesehen haben. Sie hat beantragt,
die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie
1. ein angemessenes, der Höhe nach in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellte Schmerzensgeld, mindestens jedoch 30.000,-- DM nebst 4 % Zinsen seit dem 1. September 1991 zu zahlen,
2. weitere 8.287,96 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 1. September 1991 zu zahlen,
3. festzustellen, daß die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihr sämtliche weiteren immateriellen und materiellen Schäden zu ersetzen, die ihr infolge der fehlerhaften, bzw. rechtswidrigen Behandlung entstehen, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergehen.
Die Beklagten haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie sind den Vorwürfen entgegengetreten und haben vollständige Aufklärung behauptet, sich hilfsweise auf hypothetische Einwilligung berufen. Sie haben den Schadensumfang bestritten und in Abrede gestellt, daß die Klägerin unter nennenswerten operationsbedingten Belastungen zu leiden habe.
Das Landgericht hat, sachverständig beraten, die Klage abgewiesen, weil ein Behandlungsfehler nicht festgestellt sei. Ob die Klägerin über die Operationsrisiken vollständig aufgeklärt worden sei, könne dahinstehen, weil sie jedenfalls einen Entscheidungskonflikt nicht plausibel gemacht habe.
Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Sie behauptet weiterhin, daß es infolge der Strumaektomie zu einem Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen gekommen sei. Diese Folge trete ein, wenn entweder die Nebenschilddrüsen versehentlich völlig entfernt würden oder es zu einer Nekrotisierung der Drüsen durch versehentliches Unterbinden der Blutversorgung gekommen sei. Diese Folgen könnten in der Regel verhindert werden, wenn wenigstens zwei Drüsen intraoperativ frei präpariert würden. Das sei im Streitfall nicht geschehen. Das Unterlassen sei grob fehlerhaft. Die Beklagtenseite müsse deshalb beweisen, daß diese Folge auch im Falle des Freipräparierens eingetreten wäre.
Überdies sei sie über das Risiko, einen p.H. zu erleiden, nicht aufgeklärt worden. Im Falle einer Aufklärung hätte sie sich dafür entschieden, die Vergrößerung der Schilddrüsen zunächst konservativ medikamentös zu behandeln. Sie müsse nunmehr lebenslang einen Kalziummangel substituieren lassen. Sie leide zeitweise unter Krämpfen und Schmerzen in den Rippen. Sie sei nervös, gereizt, lustlos und müde. Sie müsse häufig Pausen einlegen. Sie beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach den in erster Instanz gestellten Klageanträgen zu erkennen.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie treten der Berufung entgegen und verteidigen das angefochtene Urteil. Sie behaupten, daß der Kalziumspiegel so einstellbar sei, daß die Klägerin, wie jeder andere Mensch auch, völlig beschwerdefrei leben könne.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit zuläsig. Sie ist in der Sache jedoch nicht gerechtfertigt.
Der Klägerin stehen die geltend gemachten Ansprüche weder aus unerlaubter Handlung (§§ 847, 823, 831 BGB) noch, soweit es den materiellen Schaden angeht, dem Gesichtspunkt der schuldhaften Vertragsverletzung (§§ 611, 242, 278 BGB) gegen die Beklagten zu.
1. Der Senat kann nicht feststellen, daß der bei der Klägerin postoperativ festgestellte Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen auf einer vorwerfbaren Fehlbehandlung beruht. Das gereicht der Klägerin zum Nachteil, weil sie nach allgemeinen Grundsätzen die anspruchsbegründenden Umstände darzulegen und zu beweisen hat.
a) Es mag sein, daß es inzwischen auch bei einer (nur) subtotalen Schilddrüsenresektion zum medizinischen Standard gehört, intraoperativ wenigstens zwei Epithelkörperchen einschließlich der sie versorgenden Blutgefäße frei zu präparieren, wie die Klägerin unter Bezugnahme auf ein in einem anderen Rechtsstreit ergangenes Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. B. meint. Da dies bei der Klägerin nicht geschehen ist, dürfte es auf dieser Grundlage gerechtfertigt sein, das operative Vorgehen als fehlerhaft zu bezeichnen. Das allein verhilft der Klage aber nicht zum Erfolg, weil - wie die Klägerin auch nicht verkennt - nicht bewiesen ist, daß es deswegen zum Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen gekommen ist oder - anders ausgedrückt - der Schaden im Falle des Freipräparierens von wenigstens zwei Epithelkörperchen vermieden worden wäre. Nach dem Ergebnis der histologischen Untersuchung des entfernten Gewebes steht nicht fest, daß die Nebenschilddrüsen versehentlich mitentfernt worden sind (Prof. G., Bl. 124 d. A.). Es ist daher nicht ausgeschlossen, daß der Funktionsverlust auf einer Nekrotisierung beruht, die eintreten kann, wenn durch intraoperativ nicht gänzlich unvermeidbaren Zug oder Druck auf die versorgenden Blutgefäße, Bildung von Hämatomen oder ungünstige Abheilung der Narben, die Blutversorgung gestört wird. Solche nicht gänzlich vermeidbaren Komplikationen sind gerade die Ursache dafür, daß es zum Funktionsverlust auch kommen kann, wenn einzelne Epithelkörperchen frei präpariert werden, und zwar in 0,5 bis 1 % der Fälle permanent, wie Prof. Bay dargelegt hat (Gutachten vom 9. Februar 1993, Seite 24).
b) Der Senat hält es im Streitfall nicht für gerechtfertigt, der Behandlungsseite die Beweislast dafür aufzuerlegen, daß der Funktionsverlust nicht Folge der konkret angewandten Operationstechnik war, denn dem Operateur ist jedenfalls kein grober, die Aufklärbarkeit des Behandlungsgeschehens maßgeblich belastenden Fehler vorzuwerfen. Nach der vom Senat im Anschluß an die Rechtsprechung des Bundesgerichtshof (vgl. VersR 1986, 366) ständig verwandten (vgl. Senat VersR 1991, 689) Formel ist ein Fehler als grob zu qualifizieren, wenn dadurch gegen elementare Behandlungsregeln, elementare Erkenntnisse der Medizin verstoßen worden ist; wenn er aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich ist. Davon kann hier keine Rede sein. Der Sachverständige Prof. G. hat die mangelnde Freilegung von Epithelkörperchen schon nicht als fehlerhaft bezeichnet. Prof. B. vertritt zwar die Auffassung, daß aus Sicherheitsgründen die Freilegung geboten und die Technik unter Chirurgen zunehmend selbstverständlich sei. Er hat aber auch darauf hingewiesen, daß sich diese Auffassung jedenfalls bezogen auf 1989/90 nicht "flächendeckend" durchgesetzt habe. Die Frage werde weiterhin kontrovers diskutiert. Wesentlich sei danach, ob eine totale Entfernung des gesamten Schilddrüsengewebes erfolge oder nur eine subtotale, bei der seitliche und hintere Kapselreste stehenblieben, wodurch die Funktion der Nebenschilddrüsen weitgehend erhalten bleibe (so Sailer, Chirurgie der Schilddrüse, Seite 74, zitiert nach Prof. B.). Prof. B. hat denn auch das Unterlassen der Darstellung der Epithelkörperchen nicht als Verstoß gegen elementare Regeln der Heilkunst bezeichnet, eine Bewertung, die der Senat aus juristischer Sicht teilt, denn im Streitfall hat der Operateur Kapselreste stehenlassen, so daß sein Vorgehen schon deshalb nicht dem Verdikt "aus objektiver ärztlicher Sicht unverständlich" unterfällt und/oder als elementar regelwidrig zu qualifizieren ist.
2. Die Klage ist auch nicht unter dem Gesichtspunkt der eigenmächtigen Behandlung, die auch vorliegt, wenn die Operationseinwilligung mangels hinreichender Risikoaufklärung unwirksam ist, gerechtfertigt.
Es mag sein, daß die Klägerin nicht über das aufklärungspflichtige Risiko, einen p.H. zu erleiden, rechtzeitig und in der gebotenen Klarheit aufgeklärt worden ist. Diesem etwaigen Mangel fehlt indessen die nötige Relevanz, weil die Beklagten sich auf hypothetische Einwilligung berufen und die Klägerin nicht plausibel gemacht hat, daß sie sich im Falle gehöriger Aufklärung in einem wirklichen Entscheidungskonflikt befunden haben würde, ob sie von der Operation besser Abstand nehmen solle. Sie hat in Kenntnis des relativ großen Risikos, eine Rekurrensparese mit unter Umständen irreversiblem völligem Verlust der Stimme zu erleiden, in die Operation eingewilligt. Das Risiko, einen permanenten Hypoparathyreoidismus zu erleiden, ist dagegen mit 0,5 bis 1 % erheblich geringer, wobei hinzu kommt, daß der Funktionsverlust in etwa 95 % der Fälle durch freilich ständige und kontrollierte Medikation folgenlos korrigiert werden kann, so daß das Risiko, unter bleibenden Beschwerden ständig zu leiden, geradezu minimal ist. Vor diesem Hintergrund läßt die Begründung der Klägerin, sie hätte sich in Kenntnis auch dieses Risikos medikamentös behandeln lassen und sich noch anderweitig erkundigt, einen Entscheidungskonflikt nicht plausibel erscheinen, wie das Landgericht bereits zutreffend ausgeführt hat. Der Senat nimmt hierauf zur weiteren Begründung Bezug (§ 543 Abs. 1 ZPO). Auf die Frage einer möglichen Entartung der kalten Knoten (Krebsrisiko) kommt es nicht an.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Wert der Beschwer für die Klägerin: unter 60.000,-- DM.
Streitwert der Berufungsinstanz: 41.287,96 DM, davon Antrag zu 1.: 30.000,-- DM (Mindestforderung) Antrag zu 2.: 8.287,96 DM (bezifferter Zahlungsanspruch) Antrag zu 3.: 3.000,-- DM.
Die Gefahr von Zukunftsschäden ist denkbar gering. Nach dem Entlassungsbericht der Reha-Klinik B. R. von April 1993 ist die Klägerin bei "allgemeinem Wohlbefinden" entlassen worden. Sie sei in ihrem Beruf und ihrer allgemeinen Leistungsfähigkeit nicht eingeschränkt. Zudem hat Prof. G. (Bl. 99, 125 d. A.) festgestellt, daß die Klägerin in bezug auf den Kalzium-Haushalt, der gerade durch die Nebenschilddrüsen gesteuert wird, korrekt eingestellt sei.