Krankentagegeld: Gegenbeweis nach Zahlung ohne Vertrauensarzt ausgeschlossen
KI-Zusammenfassung
Die Beklagte zahlte Krankentagegeld aufgrund ärztlicher Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für den Zeitraum 20.06.–14.08.1988 und bestritt die Arbeitsunfähigkeit erst später im Prozess. Zentral war, ob sie die Zahlungen zurückfordern kann. Das OLG Köln verneint einen Rückzahlungsanspruch: Wer Bescheinigungen entgegennimmt und zahlt, ohne einen Vertrauensarzt zu verlangen, ist an die Bescheinigung gebunden und kann den Gegenbeweis nicht mehr führen. Die Zahlung wird damit nicht als Anerkenntnis, wohl aber als Ausschluss des späteren Gegenbeweises gewertet.
Ausgang: Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Landgerichts Köln zurückgewiesen; Rückzahlungsanspruch nach § 812 BGB abgelehnt, weil der Gegenbeweis nach Zahlung ohne Einschaltung eines Vertrauensarztes ausgeschlossen ist.
Abstrakte Rechtssätze
Die Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf dem Formblatt des Versicherers genügt als Nachweis der Arbeitsunfähigkeit und erfüllt die Nachweispflicht des Versicherten nach den AVB.
Nimmt der Versicherer die ärztliche Bescheinigung entgegen und zahlt Krankentagegeld, ohne gemäß § 9 Abs. 3 AVB eine vertrauensärztliche Untersuchung zu veranlassen, ist ihm später der Gegenbeweis der Arbeitsfähigkeit für den betreffenden Zeitraum verwehrt.
Der Versicherer kann bei Zweifeln an der Richtigkeit der Bescheinigung eine vom Versicherer beauftragte ärztliche Untersuchung verlangen; unterlässt er dies und leistet trotzdem, kann er die Leistungsvoraussetzungen nachträglich nicht mehr erfolgreich bestreiten.
Die Bindung des Versicherers an die Bescheinigung stellt keine Wertung der Zahlung als Anerkenntnis dar; sie schließt lediglich den nachträglichen Gegenbeweis aus.
Zitiert von (1)
1 ablehnend
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 22/90
Leitsatz
Zahlt der Krankenversicherer Krankentagegeld aufgrund einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, ohne von der Möglichkeit, einen Vertrauensarzt hinzuzuziehen, Gebrauch gemacht zu haben, so ist es ihm verwehrt, später den Gegenbeweis der Arbeitsfähigkeit für diesen Zeitraum anzutreten.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 08.12.1992 - 25 O 22/90 - wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Berufung der Beklagten bleibt in der Sache ohne Erfolg. Der Senat verneint - im Ergeb-nis in übereinstimmung mit dem Landgericht - einen Rückzahlungsanspruch der Beklagten gem. § 812 BGB hinsichtlich der für den Zeitraum vom 20.06. bis 14.08.1988 erbrachten Krankentagegeldzahlungen.
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Ob der Begründung des Landgerichts, die Beklagte habe insoweit die Arbeitsfähigkeit des Klägers im vorgenannten Zeitraum nicht nachgewiesen - zu fol-gen ist, kann dahinstehen; denn ein Rückzahlungs-anspruch der Beklagten scheitert schon aus einem anderen Grund: Der Beklagen ist es nämlich aus den nachstehend dargelegten Gründen nunmehr versagt, sich auf angebliche Arbeitsfähigkeit des Klägers im vorbenannten Zeitraum zu berufen.
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Nach § 4 Abs. 7 AVB (MBKT) sind Eintritt und Dau-er der Arbeitsunfähigkeit durch Bescheinigung des behandelnden Arztes auf einem Formblatt des Versi-cherers nachzuweisen, welches dem Versicherer nach § 9 Abs. 1 AVB unverzüglich, spätestens aber in-nerhalb der im Tarif festgesetzten Frist vorzule-gen ist. Dies ist vorliegend unstreitig geschehen, da die Bescheinigungen der Hausärztin des Klägers Dr. med. A.G. durchgehend Arbeitsunfähigkeit für die Zeit unter anderem vom 20.06. bis 14.08.1988 infolge eines HWS-Syndroms attestieren.
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Mit der Vorlage einer entsprechenden ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung genügt der Versi-cherte seiner Verpflichtung zum Nachweis seiner Arbeitsunfähigkeit nach medizinischem Befund (vgl. OLG Ham VersR 88/796 OLG Köln r + s 88/379). Der Kläger ist somit der ihm obliegenden Verpflichtung des Nachweises der Arbeitsunfähigkeit für den vor-genannten Zeitraum nachgekommen.
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Der Versicherer ist an diese Arbeitsunfähigkeits-bescheinigung auch gebunden, es sei denn, er ver-langt gem. § 9 Abs. 3 AVB, daß sich der Versicher-te durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen läßt. Wenn der Versicherer somit Zwei-fel an der sachlichen Richtigkeit dieser Beschei-nigung des behandelnden Arztes hat, ist er berech-tigt, den Versicherten durch einen von ihm beauf-tragten Arzt untersuchen zu lassen.
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Vorliegend hat aber die Beklagte Zweifel an der sachlichen Richtigkeit der Arbeitsunfähig-keitsbescheinigungen der vorgenannten Ärztin für den Zeitraum vom 20.06. bis 14.08.1988 zunächst nicht angemeldet, sondern die Arbeitsunfähigkeit des Klägers in diesem Zeitraum erstmals im er-stinstanzlichen Verfahren im Jahr 1990 in Abrede gestellt, nachdem die Beklagte die Arbeitsunfä-higkeitsbescheinigungen der behandelnden Ärzte zu-nächst unbeanstandet entgegengenommen und darauf-hin dem Kläger für diesen Zeitraum Krankentagegeld bezahlt hatte. In ihrem Schreiben vom 24.05.1989 hat die Beklagte sogar selbst den Kläger als arbeitsunfähig für den vorgenannten Zeitraum be-zeichnet. Angesichts dieser geleisteten Zahlungen kann die Beklagte nunmehr nicht mehr nachträglich den Rechtsgrund der Zahlungen, d.h. die Arbeits-unfähigkeit des Versicherungsnehmers bestreiten. Wenn ein "Pendelformular", auf dem die Arbeitsun-fähigkeit des Versicherungsnehmers nachgewiesen wird, vom Versicherer unbeanstandet entgegengenom-men wird, ist es ihm nämlich verwehrt, nachträg-lich die Arbeitsunfähigkeit zu bestreiten. Mit Zweck und Inhalt der Versicherungsverträge und des damit intendierten Schutzes des Versicherungsneh-mers ist es nämlich schlechthin unvereinbar, wenn ein Versicherer, der die ihm vorgelegten ärztli-chen Bescheinigungen entgegennimmt und nicht bean-standet und seine Rechte nach § 9 Abs. 3 AVB nicht wahrnimmt, später die Voraussetzungen der Zah-lungspflicht soll bestreiten können und dem Versi-cherungsnehmer Einkommen, mit dem dieser aufgrund der ärztlichen Bescheinigungen rechnen durfte, rückwirkend wieder genommen wird.
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Der Senat vertritt - auch unter Berücksichtigung der Ausführungen der Beklagten im nicht nachgelas-senen Schriftsatz vom 07.07.1993 - die Ansicht, daß es dem Versicherer nach Maßgabe der vorgenann-ten Bestimmungen nicht etwa nur verwehrt ist, sich im Rahmen der Prüfung seiner Leistungspflicht auf die angebliche Unrichtigkeit des Pendelformulars zu berufen, wenn er keinen Vertrauensarzt einge-schaltet hat; vielmehr ist dem Versicherer nach erbrachter Leistung auch ein entsprechender Gegen-beweis abgeschnitten. Wie schon ausgeführt, ist es gerade Sinn des § 9 Abs. 2 i.V.m. Abs. 3 MBKT, die Frage der Arbeitsunfähigkeit des Versicherten und der entsprechenden Leistungspflicht des Versi-cherers nach Maßgabe der dort aufgeführten Maßnah-men, also Pendelformulare des behandelnden Arztes oder aber Untersuchung durch einen Vertrauensarzt, einer definitiven, abschließenden Klärung zuzu-führen, die letztlich von der Sache her auch nur zeitnah einigermaßen zuverlässig erfolgen kann. Der Grundsatz, daß dem Versicherer die Berufung auf die Unrichtigkeit der Pendelformulare des be-handelnden Arztes bei fehlender Veranlassung einer vertrauensärztlichen Untersuchung abgeschnitten sein soll, würde im Ergebnis unterlaufen, wollte man dem Versicherer zugestehen, im nachhinein doch noch einen diesbezüglichen Gegenbeweis zu führen. Hierbei erscheint es nicht sachgerecht, die Inter-essen des Versicherungsnehmers schon dadurch als ausreichend geschützt anzusehen, daß es dem Ver-sicherer nach Ablauf eines längeren Zeitraums mög-licherweise schwerfallen wird, den Unrichtigkeits-nachweis zu führen. Dies ist eine den jeweiligen Einzelfall betreffende Frage, die keinen Einfluß auf die grundsätzliche Bewertung der Systematik der Bestimmungen des § 9 Abs. 2 und 3 MBKT haben kann. Auch die von der Beklagten insoweit ange-schnittene Kostenfrage hinsichtlich der ggfls. einzuholenden vertrauensärztlichen Stellungnahmen kann insoweit nicht ausschlaggebend sein. Ent-scheidend ist nach Ansicht des Senats vielmehr allein der Gesichtspunkt, daß nach Sinn und Zweck der einschlägigen Bestimmungen im Interesse sowohl des Versicherungsnehmers als auch des Versiche-rers die Frage der krankheitsbedingten Arbeitsun-fähigkeit des Versicherungsnehmers zeitnah und ab-schließend geklärt werden soll, nämlich durch ent-sprechende Bescheinigungen des behandelnden Arztes einerseits und die dem Versicherer gewährte Mög-lichkeit der Forderung einer vertrauensärztlichen Untersuchung andererseits. Macht der Versicherer von der ihm zustehenden zweitgenannten Möglichkeit keinen Gebrauch, ist es allein systemgerecht, ihn an die Bescheinigung des behandelnden Arztes abschließend zu binden mit der Folge, daß ihm auch ein evtl. Gegenbeweis nach erbrachter Leistung verwehrt ist. Dies bedeutet nicht etwa die Wertung der Zahlung des Versicherers als Anerkenntnis; vielmehr bleibt ihm - wie gesagt - lediglich der Gegenbeweis abschließend versagt.
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Nach allem war die Berufung mit der Kostenfolge des § 97 ZPO zurückzuweisen. Zur Zulassung der Revision bestand nach Ansicht des Senats keine Veranlassung, da zu der vorliegend zu entscheiden-den Frage sich noch kein abschließend kontroverser Meinungsstand in der Rechtsprechung gebildet hat.
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Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreck-barkeit beruht auf §§ 708 Ziff. 10, 713 ZPO.
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Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Be-klagten: 7.280,00 DM