Arzthaftung: Mitverschulden wegen fortgesetzten Rauchens bei AVK und Gangrän
KI-Zusammenfassung
Die Erben eines Patienten verlangten Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht wegen Amputationen nach Behandlung einer arteriellen Verschlusskrankheit mit Gangrän. Streitpunkt war, ob Behandlungsfehler des Hausarztes für den Schaden ursächlich waren und ob fortgesetztes Rauchen anspruchsmindernd wirkt. Das OLG bejahte mehrere (teils grobe) Behandlungsfehler, nahm wegen des groben Fehlers eine Beweiserleichterung bis zur Kausalitätsvermutung an und hielt den Beklagten haftbar. Wegen fortgesetzten Rauchens trotz Kenntnis der Schädlichkeit wurde ein Mitverschulden (Quote 1/4) angerechnet; das Schmerzensgeld wurde erhöht.
Ausgang: Berufung des Beklagten zurückgewiesen; Anschlussberufung teilweise erfolgreich (höheres Schmerzensgeld), im Übrigen zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Unterlässt ein Arzt bei bekannter arterieller Verschlusskrankheit eine gebotene Diagnostik und Verlaufskontrolle, kann dies einen haftungsbegründenden Behandlungsfehler darstellen.
Fehlt bei medizinisch wesentlichen Maßnahmen eine Dokumentation, kann dies beweisrechtlich zulasten der Arztseite indizieren, dass die Maßnahme unterblieben ist.
Bei einem groben Behandlungsfehler greifen Beweiserleichterungen bis hin zur Kausalitätsvermutung ein; die Arztseite hat dann zu beweisen, dass der Schaden auch bei lege-artis-Behandlung eingetreten wäre.
Die Nichtbefolgung ärztlicher Anordnungen kann Beweiserleichterungen nur dann einschränken, wenn der Patient hierdurch eine wesentliche, für die sachgerechte Behandlung gleichrangige Komponente vereitelt und so die Kausalaufklärung mitbestimmt.
Raucht ein Patient trotz Kenntnis der schädlichen Auswirkungen auf Heilungschancen und Krankheitsverlauf weiter, ist dies als Mitverschulden nach § 254 BGB anspruchsmindernd zu berücksichtigen.
Leitsatz
Mitverschulden des Patienten wegen fortgesetzten Rauchens Arzthaftung, Nikotinabusus, Amputation, Gangrän
BGB §§ 611, 276, 847, 254 I, 2 Wer in Kenntnis der Schädlichkeit des Nikotinabusus für die Heilungschancen einer arteriellen Verschlußkrankheit entgegen ärztlicher Anordnung nicht vom Rauchen Abstand nimmt, muß sich ein Mitverschuldensanteil (hier: 1/4) zurechnen lassen, wenn er infolge einer ärztlichen Fehlbehandlung (hier: grober Behandlungsfehler) einen Schaden erleidet (hier: Amputationen an einer Extremität wegen eines nicht beherrschbaren Gangrän).
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5 U 256/94 15 O 524/92 LG Bonn
Anlage zum Protokoll vom 16.12.1996 Verkündet am 16.12.1996 Kurtenbach, JS als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle
OBERLANDESGERICHT KÖLN IM NAMEN DES VOLKES URTEIL
In dem Rechtsstreit
pp.
hat der 5. Zivilsenat des Oberlandesgerichts Köln auf die mündliche Verhandlung vom 13. November 1996 durch die Vorsitzende Richterin am Oberlandesgericht Dr. Rumler-Detzel, den Richter am Oberlandesgericht Rosenberger und die Richterin am Oberlandesgericht Dr. Schmitz-Pakebusch
f ü r R e c h t e r k a n n t:
Die Berufung des Beklagten gegen das am 31. Mai 1994 verkündete Urteil der 15. Zivilkammer des Landgerichts Bonn - 15 O 524/92 - wird zurückgewiesen.
Auf die Anschlußberufung der Kläger wird unter deren Zurückweisung im übrigen und teilweiser Abänderung des vorbezeichneten Urteils der Beklagte verurteilt, an die Kläger ein weiteres Schmerzensgeld von 20.000,-- DM nebst 4 % Zinsen seit dem 7. Januar 1993 zu zahlen.
Die Kosten des Rechtsstreits beider Rechtszüge tragen die Kläger zu 27 % und der Beklagte zu 73 %.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Rechtsvorgänger der Kläger war seit mindestens 1971 in der Behandlung des als praktischer Arzt in B. niedergelassenen Beklagten. Im Dezember 1986 war er wegen Verdachts auf Hinterwandinfarkt in stationärer Behandlung im ...Krankenhaus B.. Vom 29. Mai bis 5. Juni 1987 wurde er erneut dort behandelt. Die dem Beklagten mitgeteilten Diagnosen lauteten: Angina pectoris, Diabetes mellitus, Hypertriglyceridämie. Vom 11. Februar bis 24. März 1988 unterzog er sich einem Kuraufenthalt in der ...-Klinik in K.. Im Entlassungsbericht vom 18. Mai 1988 sind folgende Diagnosen vermerkt: Diabetes mellitus Typ II b Retinopathia diabetica Stadium II (Zustand nach Laserkoagulation beidseits) Hyperlipoproteinämie AVK Stadium II b nach Fontaine von Ober- Unterschenkeltyp beidseits Verdacht auf KHK Struma diffusa Degeneratives WS-Syndrom Hyperurikämie, Fettleber.
Als nachbehandelnde Maßnahme wurde eine Becken-BeinAngiographie mit Koronarangiographie vorgeschlagen. Der Patient war damals starker Raucher und übergewichtig (88,2 kg bei 173,5 cm Körperlänge). Am 20. Juli 1990 stellte er sich bei dem Beklagten wegen einer Gangrän an der linken Großzehe vor, der die Erkrankung anschließend erfolglos behandelte. Am 4. September 1990 überwies er ihn an einen Facharzt für Angiologie zur weiteren Diagnostik. Am 1. Oktober 1990 wurde er Dr. G. vorgestellt, der die sofortige stationäre Behandlung veranlaßte. In der Folgezeit wurde er im ...Hospital B. mehrfach operiert. Am 5. Oktober 1990 wurden die linke Großzehe und die zweite Zehe links amputiert, am 9. November 1990 der gesamte linke Vorderfuß, am 12. November 1990 der linke Unterschenkel. Am 20. Dezember 1990 wurden der Unterschenkel, das Knie und ein Teil des Oberschenkels links amputiert.
Im Jahre 1993 bildete sich eine Gangrän an der mittleren Großzehe des rechten Fußes, was am 03.03.1993 zur Amputation dieser Zehe führte. Im April 1995 wurde der rechte Unterschenkel amputiert. Am 2. Juli 1995 verstarb er an Lungenkrebs.
Er hat den Beklagten für den Verlust des linken Beines verantwortlich gemacht und ihn auf Zahlung von Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht wegen aller materiellen und immateriellen Schäden in Anspruch genommen. Er hat behauptet, der Beklagte habe ihn jedenfalls seit Bekanntwerden der arteriellen Verschlußkrankheit nicht richtig behandelt. Er habe es versäumt, den Diabetes optimal einzustellen und das Cholesterin in den Normbereich zu bringen. Art und Umfang der AVK seien nicht abgeklärt worden. Deshalb sei es schließlich zum Auftreten einer Gangrän gekommen, die der Beklagte völlig unsachgemäß behandelt habe. Bei richtiger Behandlung wäre es nicht zu den Amputationen gekommen. Er hat beantragt,
1. den Beklagten zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld für den Zeitraum vom 20. Dezember 1990 bis zum 10. Oktober 1992 nebst 4 % Rechtshängigkeitszinsen zu zahlen, dessen Höhe in das Ermessen des Gerichts gestellt werde, 2. festzustellen, daß der Beklagte verpflichtet sei, ihm alle materiellen und immateriellen Schäden, letztere, soweit sie nach dem 10. Oktober 1992 entstünden, aus der Behandlung der Durchblutungsstörungen des linken Beines und Fußes zu zahlen, soweit die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritte übergegangen seien.
Der Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen. Er hat seine Maßnahmen als richtig verteidigt und die Schadensursächlichkeit in Abrede gestellt. Schließlich hat er behauptet, daß der Patient durch seine ungesunde Lebensweise (Nikotinabusus) und sein Übergewicht die entscheidenden Ursachen für die Erkrankung gesetzt habe. Trotz eindringlicher Hinweise habe er sich nicht umgestellt. Eine Angiographie habe er abgelehnt. Auch die von Dr. B. am 4. September 1990 vorgeschlagene Therapie habe er abgelehnt.
Das Landgericht hat, sachverständig beraten, der Klage zum Teil stattgegeben.
Dagegen wendet sich der Beklagte mit seiner Berufung. Er behauptet, der Erblasser habe sich wegen der Gangrän erstmals bei ihm am 20. Juli 1990 vorgestellt. Eine von ihm vorgeschlagene Überweisung an einen Facharzt (Angiologe oder Chirurg) habe er abgelehnt und um konservative Behandlung gebeten. Anfang September 1990 habe er ihn dann an Dr. B. verwiesen, der eine konservative stationäre Rheotherapie vorgeschlagen habe. Der Erblasser habe dies jedoch abgelehnt. Nach weiterer konservativer Therapie habe er ihn am 1. Oktober 1990 an Dr. G. verwiesen. Seither sei er nicht mehr bei ihm erschienen.
Die von ihm in der Zeit vom 20. Juli bis 1. Oktober 1990 angewandte konservative Therapie habe zwar nicht der gängigen Schulmedizin entsprochen; sie habe aber auch nicht geschadet. Es habe keine andere Therapie gegeben, die den Zustand der Gangrän gebessert hätte. Die Folgen - letztlich Amputation auch eines Teils des Oberschenkels - seien unvermeidlich gewesen. Irgendwelche Behandlungsfehler hätten sich demgemäß nicht schadensursächlich ausgewirkt.
Im übrigen sei er, der Beklagte nicht beweisbelastet, weil ihm keine groben Behandlungsfehler vorzuwerfen seien und den Erblasser jedenfalls selbst wegen dessen ungesunder Lebensweise und des starken Rauchens ein erhebliches Mitverschulden treffe, das sich auf die Aufklärung des Krankheitsgeschehens ausgewirkt habe. Seit Mai 1988 sei bekannt gewesen, daß der Erblasser unter einer arteriellen Verschlußkrankheit (Micro- und Macroangiopathie) des linken Beines gelitten habe, die operativ nicht behebbar gewesen sei. Eine Angiographie habe der Erblasser abgelehnt, sie hätte auch keine neuen Erkenntnisse erbracht. Er, der Beklagte, habe den Patienten stets gegen Diabetes mellitus und Hyperlipoproteinämie medikamentös eingestellt. Erfolge seien aber durch ungesunde Lebensweise (zu fettes und vieles Essen) und starkes Rauchen verhindert worden, obwohl er immer wieder auf die Gefährlichkeit hingewiesen habe. Er beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen.
Die Kläger haben als Erben den Rechtsstreit aufgenommen. Sie beantragen,
die Berufung zurückzuweisen und im Wege der Anschlußberufung den Beklagten nach den vom Erblasser in erster Instanz zuletzt gestellten Schlußanträgen zu verurteilen.
Sie treten der Berufung entgegen und verteidigen das angefochtene Urteil, soweit es ihnen günstig ist. Sie meinen, die grobe Fehlbehandlung des Beklagten sei insgesamt schadensursächlich geworden.
Der Beklagte beantragt,
die Anschlußberufung zurückzuweisen.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen der Beweisanordnung wird auf den Beschluß vom 2. Februar 1995, wegen des Ergebnisses auf das schriftliche Gutachten von Prof. Dr. R./PD Dr. D. vom 13. Mai 1996 verwiesen.
Entscheidungsgründe
I. Die form- und fristgerecht eingelegte und prozeßordnungsgemäß begründete Berufung ist in der Sache nicht gerechtfertigt. Der Beklagte hat aus dem Gesichtspunkt der positiven Vertragsverletzung (§§ 611, 242 BGB) und unerlaubten Handlung (§§ 823, 847 BGB) dafür einzustehen, daß es beim Erblasser im Juli 1990 zu einer nicht beherrschbaren Gangrän an der linken Großzehe gekommen ist, was schließlich zur Amputation von Fuß, Unterschenkel und eine Teils des Oberschenkels links geführt hat.
1. Dem Beklagten sind mehrere Behandlungsfehler vorzuwerfen.
a) Der Senat hat zu Lasten des Beklagten davon auszugehen, daß jener die zur Abklärung der in der ...-Klinik K. festgestellten arteriellen Verschlußkrankheit erforderliche Diagnostik weder selbst durchgeführt noch entsprechende Maßnahmen durch einen Facharzt für Angiologie veranlaßt hat. Nach den überzeugenden Darlegungen der Sachverständigen Prof. R./ Dr. D., deren Richtigkeit von beiden Parteien ausdrücklich akzeptiert worden ist, wäre eine Angiographie zur Feststellung von Strombahnhindernissen im Becken-, Ober- und Unterschenkelbereich angezeigt gewesen, um eventuell mittels perkutaner Angioplastie eine Perfusionsverbesserung zu erreichen. Mindestens hätte in halbjährlichen oder wenigstens jährlichen Abständen der Pulsstatus erhoben sowie die peripheren Dopplerdrücke gemessen werden müssen, um rechtzeitig eine Progredienz der Erkrankung zu erkennen. Ferner hätten regelmäßige Inspektionen der Füße hinsichtlich Hautfärbung, Trophik und Entzündungszeichen vorgenommen werden müssen sowie Palpationen, um rechtzeitig Mykosen, Rhagaden, Druckstellen oder Nekrosen zu erkennen, zumal die wahrscheinlich schon damals vorhanden gewesene Polyneuropathie die Empfindlichkeit des Patienten herabgesetzt habe.
Daß der Beklagte die klinische Diagnostik durchgeführt oder veranlaßt hat, behauptet er selbst nicht. Soweit er behauptet, er habe den Patienten erfolglos aufgefordert, eine Angiographie durchführen zu lassen, ist dies weder unter Beweis gestellt noch in den Krankenunterlagen dokumentiert. Das gereicht ihm zum Nachteil, weil die Nichtdokumentation einer aufzeichnungspflichtigen Maßnahme deren Unterbleiben indiziert (BGH in ständiger Rechtsprechung, vgl. zuletzt VersR 1992, 1231). Die in Rede stehenden Maßnahmen waren als wichtige diagnostische Anordnungen aus medizinischen Gründen zweifellos dokumentationspflichtig.
b) Als therapeutische Fehler sind dem Beklagten im Zeitraum zwischen Feststellung der arteriellen Verschlußkrankheit und Auftreten der Gangrän die mangelnde optimale Einstellung der Diabetes mellitus und das Unterlassen, das Cholesterin, insbesondere die LDL-Fraktion, in den Normbereich zu bringen, anzulasten. Seine Behauptung, er habe dem Patienten geeignete Medikamente zur Bekämpfung der Risikofaktoren verordnet, er müsse davon ausgehen, daß der Patient diese nicht oder nicht regelmäßig eingenommen habe, ist unerheblich. Der Dokumentation ist nicht zu entnehmen, daß die Medikation lege-artis war, weil es an jeglicher Laborkontrolle fehlt. Dies geht beweisrechtlich zu Lasten des Beklagten, wie oben bereits dargelegt. Außerdem fehlt es an der Verordnung von Blutplättchenhemmer-Präparaten, die geeignet sind, die Progression einer Arteriosklerose zu hemmen.
c) Schließlich sind dem Beklagten ab Erkennen der Gangrän in mehrfacher Hinsicht Behandlungsfehler unterlaufen. Das hat das Landgericht bereits zutreffend festgestellt, so daß der Senat darauf Bezug nehmen kann (§ 543 Abs. 1 ZPO). Darüber hinaus ist auf die Darlegungen der Sachverständigen Prof. R./ Dr. D. zu verweisen, wonach spätestens am 20. Juli 1990 neben der lokalen Wundbehandlung noch eine angiologische Diagnostik hätte durchgeführt werden müssen, um Möglichkeiten zur Perfusionsverbesserung aufzuspüren. Nachdem sich die Gangrän ausgebreitet hatte, wäre dies noch dringlicher gewesen. Ferner hätten jedenfalls jetzt (am 24. August 1990) durch instrumentelle Exploration die Eiterretention, Fistelungen und die Nieschenbildungen festgestellt werden müssen, um die Behandlungsvoraussetzungen abzuklären. Die Überweisung des Patienten an den Angiologen Dr. B. erst am 4. September 1990 war danach eindeutig zu spät.
2. Als aus den Behandlungsfehlern resulierende Schadensfolgen sind dem Beklagten der Verlust des linken Beines bis auf einen Oberschenkelstumpf sowie die mehrfachen Amputationsoperationen anzulasten. Auf weitere Körperschäden kommt es nicht an, weil die Kläger ihre Ansprüche ausdrücklich insoweit begrenzt haben.
a) Allerdings weist der Beklagte mit Recht darauf hin, es stehe nach den Darlegungen der Sachverständigen nicht fest, daß dem Erblasser der Verlust des linken Beines erspart geblieben wäre, wenn ihm die Behandlung zuteil geworden wäre, wie sachverständigenseits gefordert. Es müsse nämlich, so die Sachverständigen Prof. R./ Dr. D., offen bleiben, ob die Amputationen ab Oktober 1990 verhinderbar gewesen wären. Die Sachverständigen haben aber andererseits auch keinen Zweifel gelassen, daß bei suffizienter Diagnostik und Therapie möglicherweise das Auftreten der Gangrän verhindert worden wäre, jedenfalls aber die Chance bestanden hat, die Gangrän durch eine die Anhebung des Perfusionsdrucks bewirkende lumeneröffnende Maßnahme im Bereich der Beckenstrombahn bzw. der Arteria profunda femoris zur Abheilung zu bringen oder zumindest die Amputation auf die linke Großzehe oder den linken Vorfuß zu beschränken.
Die Nichtaufklärbarkeit gereicht dem Beklagten zum Nachteil, weil er im Streitfall zu beweisen hat, daß sich auch im Falle einer lege-artis-Behandlung kein dem Erblasser günstigerer Behandlungsverlauf ergeben hätte. Nach gesicherter Rechtsprechung (vgl. etwa BGH VersR 1995, 46) kommen dem Geschädigten Beweiserleichterungen bis zur Kausalitätsvermutung zugute, wenn ein grober Behandlungsfehler festgestellt wird mit der Folge, daß sich die Arztseite zu entlasten hat. So liegt es hier. Der Beklagte hat gegen elementare Behandlungsregeln verstoßen und damit Fehler begangen, die aus objektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich sind. Der erstinstanzlich hinzugezogene Sachverständige hat die vom Beklagten zur Behandlung der Gangrän ergriffenen Maßnahmen als unvertretbar bezeichnet. Die Sachverständigen Prof. R./ Dr. D. haben auf der Grundlage des dokumentierten Behandlungsverlaufs ebenfalls keinen Grund zu finden vermocht, der geeignet sein könnte, die Unterlassungen und die fehlerhafte Therapie aus medizinischer Sicht verständlich zu machen.
c) Der Beklagte meint zu Unrecht, den Klägern seien Beweiserleichterungen zu versagen, weil der Erblasser entgegen ärztlicher Anordnung nicht das Rauchen eingestellt habe. Zwar ist richtig, daß es zu Einschränkungen oder zum Fortfall von Beweiserleichterungen kommen kann, wenn der Patient die Unklarheiten, worauf der Kausalverlauf letztlich beruht, durch Mißachtung ärztlicher Anordnungen wesentlich mitbestimmt hat (vgl. BGH VersR 1991, 926); das gilt aber nur dann, wenn die sachgerechte Behandlung einer Erkrankung die Beachtung mehrerer grundsätzlich etwa gleichrangiger Komponenten erfordert und der Patient selbst durch eigenes schuldhaftes Verhalten den ärztlichen Behandlungsbemühen durch Vereitelung einer dieser Komponenten zuwiderhandelt. So liegt es hier schon deshalb nicht, weil sich zum Nachteil des Beklagten im wesentlichen keine zur Bekämpfung der Grunderkrankung oder der Gangrän geeigneten Behandlungsbemühungen feststellen lassen. Es stellt sich mithin auch gar nicht die Frage einer Zuwiderhandlung gegen solche Maßnahmen mit der Folge, daß deswegen eine (zusätzliche) Unsicherheit in die Aufklärbarkeit des Kausalverlaufs eingebracht worden sein könnte.
3. Als Schadensfolge haftet der Beklagte auf Schmerzensgeld, das vom Landgericht nicht zu hoch festgesetzt worden ist, wie noch darzulegen sein wird.
Auch die Haftungsquote im Rahmen der Feststellung der Ersatzpflicht für den materiellen Zukunftsschaden hat das Landgericht nicht zu niedrig bemessen. Es hat zutreffend von § 254 Abs. 1 Satz 2 BGB Gebrauch gemacht, weil der Erblasser dadurch, daß er entgegen ärztlicher Anordnung und in Kennntis der Schädlichkeit des Nikotinabusus für die ihm seit Mai 1988 bekannte arterielle Verschlußkrankheit nicht vom Rauchen Abstand genommen hat, die Sorgfalt außer acht gelassen hat, die nach Lage der Sache erforderlich schien, um sich selbst vor Schaden zu bewahren. Ein solches Verschulden gegen sich selbst führt zur Kürzung des Schadensersatzanspruchs (so schon BGHZ 9, 318). Die vom Landgericht insoweit in der Sache angestellten Erwägungen treffen zu. Der Senat schließt sich dem auch in bezug auf die ausgeworfene Haftungsquote an (§ 543 Abs. 1 ZPO). Auch die Sachverständigen Prof. R./ Dr. D. haben den schädlichen Einfluß des Nikotinabusus auf Entstehung und Progredienz der arteriellen Verschlußkrankheit betont, der Übergewichtigkeit aber weniger Bedeutung zugemessen.
II. Die zulässige Anschlußberufung ist teilweise gerechtfertigt.
Den Klägern steht ein höheres Schmerzensgeld zu als ausgeurteilt, weil der Beklagte auch für den Verlust des Oberschenkels bis auf den verbliebenen Stumpf einzustehen hat. Die Kriterien für die Schmerzensgeldbemessung hat das Landgericht an sich zutreffend dargelegt und angewendet, so daß der Senat zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen darauf Bezug nehmen kann, zumal die Parteien insoweit auch nichts erinnern. Den Mitverursachungsbeitrag des Patienten hat das Landgericht entgegen der Ansicht der Klägerin angemessen berücksichtigt. In Ansehung des größeren Schadensumfangs und des Umstandes, daß der Geschädigte im Juli 1995 an einer Erkrankung verstorben ist, die mit der hier in Rede stehenden nichts zu tun hat, erscheint ein Schmerzensgeld von insgesamt 40.000,-- DM angemessen.
Wegen des Feststellungsantrags verbleibt es beim erstinstanzlichen Erkenntnis. Ein immaterieller Zukunftsschaden des Erblassers wegen des Verlustes des linken Beines ist ausgeschlossen. Soweit das Landgericht die Ersatzpflicht des materiellen Schadens auf die Zeit ab Schluß der mündlichen Verhandlung beschränkt hat, hat der Kläger dies nicht substantiiert angegriffen.
Der Zinsanspruch beruht auf § 291 BGB.
Streitwert des Berufungsrechtszugs: bis 11. November 1996: 27.500,-- DM, danach: 60.000,-- DM.
Wert der Beschwer für sämtliche Parteien: unter 60.000,-- DM.
Dr. Rumler-Detzel Dr. Schmitz-Pakebusch Rosenberger** - 13 -