Arzthaftung: Unzureichende Aufklärung über Silikonimplantat und Rekonstruktionsalternativen
KI-Zusammenfassung
Die Beklagte zu 1) wandte sich mit der Berufung gegen ihre Verurteilung wegen unzureichender Patientenaufklärung im Zusammenhang mit einem Brustaufbau mittels Silikonimplantat. Streitpunkt war, ob die Klägerin ausreichend über implantatspezifische Risiken (u.a. „Bleeding“/Austreten von Material) und über alternative Rekonstruktionsmethoden informiert wurde. Das OLG Köln bestätigte die Haftung wegen Aufklärungsmangels, da Aufklärungsbögen und pauschale Zeugenaussagen den erforderlichen Nachweis einer konkreten Risiko- und Alternativenaufklärung nicht erbrachten. Das zugesprochene Schmerzensgeld (10.000 DM) sowie die Feststellung der Ersatzpflicht für künftige Schäden wurden wegen plausibler Kausalität der Beschwerden und nicht auszuschließender Folgeschäden aufrechterhalten; die Berufung wurde zurückgewiesen.
Ausgang: Berufung der Beklagten gegen die Verurteilung (Schmerzensgeld und Feststellung) als unbegründet zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Der Behandler trägt die Darlegungs- und Beweislast für eine ordnungsgemäße, patientenbezogene Aufklärung über wesentliche Risiken und Behandlungsalternativen eines Eingriffs.
Aus der glaubhaften Aussage eines Arztes, er kläre Patienten üblicherweise nach einem bestimmten Schema auf, kann grundsätzlich auf eine entsprechende Aufklärung im Einzelfall geschlossen werden; dies gilt jedoch nicht, wenn konkrete Umstände gegen eine ausreichende Aufklärung im konkreten Fall sprechen.
Aufklärungsformulare ersetzen ein erforderliches persönliches Aufklärungsgespräch nicht, wenn sie das konkrete Risiko- und Alternativenspektrum nur randständig behandeln oder keine hinreichenden patientenbezogenen Konkretisierungen enthalten.
Bei medizinisch nicht eilbedürftigen Folgeentscheidungen (hier: Art der Rekonstruktion) ist eine Aufklärung über unterschiedliche Behandlungsoptionen besonders bedeutsam; das Unterbleiben einer solchen Alternativenaufklärung begründet einen Aufklärungsmangel.
Ein Feststellungsanspruch auf Ersatz künftiger Schäden besteht, wenn Folgeschäden nach dem Stand der Erkenntnisse nicht sicher auszuschließen sind, insbesondere bei verbleibendem Fremdmaterial und fehlender abschließender Langzeitklärung.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 0 479/95
Tenor
Die Berufung der Beklagten zu 1) gegen das Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 06.10.1999 – 25 0 479/95 – wird zurückgewiesen.
Die Beklagte zu 1) hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung der Beklagten zu 1) bleibt in der Sache ohne Erfolg. Das Landgericht hat der gegen die Beklagte zu 1) gerichteten Klage im zuerkannten Umfang zu Recht mit zutreffender Begründung stattgegeben. Dabei ist es insbesondere zutreffend von einer Haftung wegen Aufklärungsmangels ausgegangen. Vor dem Hintergrund des beiderseitigen Vortrages sowie dem Ergebnis der in erster Instanz durchgeführten Beweisaufnahme ist nicht bewiesen, dass die Klägerin in der sachlich gebotenen Weise auf die Risiken eines Silikon-Implantates und auf die zum Zeitpunkt der Operation gegebenen Möglichkeiten anderweitiger brustrekonstruktiver Behandlungsmethoden aufgeklärt worden ist.
Zwar haben die in erster Instanz vernommenen Ärzte dahingehende Bekundungen gemacht; es ist auch grundsätzlich richtig und höchstrichterlich gebilligt, dass der glaubhaften Bekundung eines Arztes, in dem konkreten Fall eines bestimmten Patienten im Rahmen eines Aufklärungsgespräches in der allgemein üblichen Weise vorgegangen zu sein, gefolgt werden kann. Dies bedeutet, dass dann, wenn ein Arzt bekundet, Patienten immer in einer bestimmten Art und Weise aufgeklärt zu haben, hieraus im Normalfall geschlossen werden kann, dass er dies im konkreten Falle eines bestimmten Patienten auch getan hat, selbst wenn er sich an diesen Patienten – wie insbesondere nach längerer Zeitdauer auch nicht anders zu erwarten – nicht mehr konkret erinnert.
Dieser Grundsatz gilt aber nicht schlechthin und findet insbesondere dann keine Anwendung, wenn Umstände ersichtlich sind, die dafür sprechen, dass im konkreten Fall gleichwohl keine ausreichende Aufklärung über Risiken und Behandlungsalternativen erfolgt ist.
Ein solcher Ausnahmefall ist vorliegend gegeben.
Insoweit war zu berücksichtigen, dass sich die vorliegenden Aufklärungsbögen ersichtlich in erster Linie auf die Brustoperation als solche bezogen und sich nur sekundär und am Rande auch über die Möglichkeit von Brustrekonstruktionen verhielten. Zusätzlich war zu berücksichtigen, dass sich vorliegend in den Aufklärungsbögen ausdrücklich der Hinweis befindet: „Ist beim geplanten Wiederaufbau der Brust eine Kunststoffüllung (Inlay) vorgesehen, so wird Ihr Arzt die möglichen Komplikationen mit Ihnen besprechen; es ist möglich, dass die Einlage vom Körper nicht gut vertragen wird. In seltenen Fällen kann es nötig werden, sie wieder zu entfernen.“
Zur gebotenen Aufklärung des Patienten war demzufolge in Ergänzung zu den Ausführungen in dem Aufklärungsbogen ein eingehendes Informationsgespräch gerade auch zu einem eventuellen Brustaufbau erforderlich.
Die vorliegenden Aufklärungsbögen, auch der vom 11.04.1992, beinhalten zusätzliche handschriftliche Vermerke des jeweils aufklärenden Arztes; am 11.04.1992 war dies unstreitig Dr. C.. Diesen handschriftlichen Zusätzen ist jedoch in weder zu entnehmen, dass die Klägerin in einem ausreichenden Maße über die verschiedenen Möglichkeiten eines Brustaufbaus unterrichtet worden ist, noch dass sie auch spezifisch über die besonderen Risiken und Folgemöglichkeiten eines Silikon-Implantates, insbesondere die damit verbundene Gefahr eines sogenannten Bleedings, aufgeklärt worden ist. Die gesamten handschriftlichen Zusätze beziehen sich im übrigen ersichtlich gänzlich vorrangig auf die Risiken der beiden Brusteingriffe als solche.
Auch der Umstand, dass vorliegend die Entfernung der Brust in zwei separaten Operationen erfolgt ist, nämlich bei der ersten Operation nur unter Entfernung des eigentlichen Karzinoms (mit der Folge, dass zu diesem Zeitpunkt eine Brustrekonstruktion überhaupt noch nicht in Frage stand) und sodann anläßlich des zweiten Eingriffes die umfassende Tumorexcision mit Ausräumung der Achselhöhlen pp. (wobei auch vor dieser zweiten Operation noch ins Auge gefaßt wurde, die Brust insgesamt zu erhalten und erst intraoperativ die Entscheidung zur vollständigen Brustentfernung getroffen wurde), spricht mangels gegenteiliger schriftlicher präziser Anhaltspunkte dafür, dass auch bei der zweiten Aufklärung der Schwerpunkt bei den Risiken der eigentlichen Operation und insbesondere auch bei der möglichen Notwendigkeit einer umfassenden Brustentfernung lag und ein Brustaufbau - wenn überhaupt – nur am Rande angesprochen wurde.
Insbesondere bieten die Aufklärungsformulare nicht die mindesten Anhaltspunkte dafür, dass der Klägerin die Möglichkeit der diversen Brustaufbauten, also z.B. auch durch eigenes Hautmaterial ohne Implantation einer Silikonprothese oder aber auch die Möglichkeit anderweitiger Brustrekonstruktionen, wie sie die Beklagte auch in zweiter Instanz u.a. in ihrem nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 04.05.2000 dargelegt hat, vor Augen geführt worden sind.
In diesem Zusammenhang war auch zu berücksichtigen, dass nach der eigenen erstinstanzlichen Aussage von Dr. W. in der Klinik der Beklagten zur fraglichen Zeit die Rekonstruktion mit Eigengewebe überhaupt nicht durchgeführt wurde, so dass auch dies zumindest indiziell dafür spricht, daß man diese Möglichkeit überhaupt nicht angesprochen hat.
Dass Dr. W., der die Aufklärung der Klägerin ohnehin nur vor der ersten Operation am 09.04.1992 durchgeführt hat, die Klägerin auch schon über die Risiken eines Silikon-Implantates informiert hat, erscheint gänzlich unwahrscheinlich, denn jedenfalls zu diesem Zeitpunkt stand die naheliegende Möglichkeit einer solchen Implantation überhaupt noch nicht im Raum, weil zum damaligen Zeitpunkt, also vor der ersten Operation, bei welcher zunächst nur das eigentliche Karzinom entfernt wurde, überhaupt noch nicht absehbar war, dass bzw. ob es im weiteren Verlauf zu einer ablatio mammae mit der eventuellen Notwendigkeit eines Brustaufbaues kommen werde. Schon von daher erscheint die Aussage des Zeugen Dr. W., er habe routinemäßig den Patientinnen die Risiken von Silikonprothesen erläutert, im Fall der Klägerin keineswegs plausibel. Dies mag geschehen sein in Fällen von Patientinnen, bei denen von Anfang an eine ablatio mit sofortigem Brustaufbau in Rede stand; dies war bei der Klägerin, auch nach den vorliegenden Unterlagen, jedoch zum Zeitpunkt des ersten Aufklärungs-gespräches durch Dr. W. gerade nicht der Fall.
Die Aussage des Zeugen Dr. C. überzeugt ebenfalls nicht. Wenn er wirklich auf die konkreten denkbaren Probleme eines Silikon-Implantates – wie von ihm bekundet – auch im Fall der Klägerin hingewiesen hätte, so ist nicht zu verstehen, weshalb er sich gleichwohl mit dem vergleichsweise inhaltslosen handschriftlichen Zusatz „nochmals ausführliches Gespräch über Art des Eingriffes sowie Folgen und Komplikationen“ begnügt hat. Dieser Zusatz gibt für den Inhalt der erfolgten Aufklärung im Ergebnis nichts her. Im übrigen ist auch die Annahme des Landgerichts, dass Dr. C. als letztlich drittes Glied in der mit der Klägerin befaßten Ärztekette durchaus davon ausgegangen sein kann, dass die umfassende Aufklärung bereits durch den zuvor operierenden Arzt voraufgegangen war, realistisch.
Hierfür spricht auch der Zusatz „nochmals“ in seinem handschriftlichen Vermerk.
Im Ergebnis reichen vor dem Hintergrund der gesamten vorstehend genannten Umstände die vorliegenden Aufklärungsbögen in Verbindung mit den allgemein gehaltenen Aussagen der in erster Instanz als Zeugen vernommenen Ärzte nicht aus, um eine umfassende Aufklärung der Klägerin über Risiken und Behandlungsalternativen im Rahmen des Brustaufbaus in geeigneter Weise nachzuweisen.
Insbesondere vor dem Hintergrund des Umstandes, dass Silikon-Implantate gerade auch Anfang der 90er Jahre durchaus kontrovers erörtert wurden – aus welchen Gründen auch immer -wäre eine besonders eingehende diesbezügliche Aufklärung der Patientin angezeigt gewesen, insbesondere auch in Verbindung mit der Erörterung anderweitiger Möglichkeiten zum Aufbau der Brust. Für eine dahingehende umfassende Aufklärung der Klägerin sprechen keine hinreichenden Anhaltspunkte.
Die Klägerin hat auch ausreichend substantiiert vorgetragen, dass sie bei ordnungsgemäßer Aufklärung jedenfalls in einen Entscheidungskonflikt geraten wäre. Es ist ohne weiteres nachvollziehbar, dass die Klägerin – wenn sie denn über die verschiedenen Rekonstruktionsmöglichkeiten und insbesondere auch über die doch recht mannigfachen Risiken des Silikon-Implantates aufgeklärt worden wäre – sich zumindest sehr eingehend überlegt hätte, ob sie sich nicht zu einer Brustrekonstruktion mit Eigenhautmaterial oder auf andere Weise entschließen sollte, gegebenenfalls auch in einer anderen, unter Umständen hierauf sogar spezialisierten Klinik. Nachdem die Brust einmal entfernt war, bestand hinsichtlich des Aufbaus bzw. eines Implantates jedenfalls unter medizinischen Gesichtspunkten keine besondere Eilbedürftigkeit, so dass es der Klägerin ohne weiteres abgenommen werden kann, dass sie sich insoweit noch anderweit informiert hätte.
Der bereits erwähnte, nicht nachgelassene Schriftsatz der Beklagten zu 1) bietet keine Anhaltspunkte für eine abweichende Entscheidung bzw. eine weitergehende Beweisaufnahme. Immerhin hat die Beklagte dort eingeräumt, dass zum Zeitpunkt der Operationen schon bekannt gewesen sei, dass bei Silikon-Implantaten Material herauslaufen und austreten und dass die Prothese beschädigt werden konnte. Dass diese Risiken der Klägerin mitgeteilt worden sind, kann nach dem zuvor Gesagten nicht als bewiesen angesehen werden. Soweit die Beklagte nunmehr darzutun versucht, dass von Anfang an eine Brustkernentfernung mit nachfolgendem Aufbau geplant gewesen sei, steht dies zum einen in Widerspruch zu ihrem erstinstanzlichen Vorbringen und ferner auch mit den vorliegenden Behandlungsunterlagen in Verbindung mit den diesbezüglichen Aufklärungsbögen und bietet deshalb keine Veranlassung zu einer diesbezüglichen Beweiserhebung.
Nach dem Inhalt des erstinstanzlichen Gutachtens erachtet auch der Senat es als bewiesen, dass jedenfalls Schmerzen und Spannungsgefühle auf das teilweise Auslaufen des Silikon-Implantates zurückzuführen sind. Das vom Landgericht zuerkannte Schmerzensgeld erscheint vertretbar. Insoweit sind nicht nur die Schmerzen und Spannungsgefühle über einen Zeitraum von etlichen Monaten zu berücksichtigen, sondern zusätzlich auch die hiermit für die Klägerin zwangsläufig verbundenen weiteren psychischen Ängste. Außerdem fällt auch die Notwendigkeit einer dritten Operation zur Entfernung des Silikonmaterials durchaus ins Gewicht.
Ein Betrag von 10.000,00 DM erscheint vor dem Hintergrund dieser Umstände angemessen. Nicht berücksichtigt bei der Bemessung des Schmerzensgeldes sind demgegenüber die angeblichen weiteren Beschwerden nach Entfernung des Silikonmaterials; denn insoweit hat der Vortrag der Klägerin gewechselt. Während sie nämlich zunächst vorgetragen hat, nach Entfernung der Prothese seien die Schmerzen zurückgegangen, ist sie im Verlaufe des vorliegenden Verfahrens dazu übergegangen, weitere Schmerzen im Brustbereich und auch an sonstigen Stellen ebenfalls auf das ausgelaufene Silikonmaterial zurückzuführen. Für eine dahingehende Kausalität lassen sich jedenfalls dem erstinstanzlichen Sachverständigengutachten jedoch keine hinreichenden Anhaltspunkte entnehmen, so dass diese angeblichen Beschwerden nicht in die Bemessung des Schmerzensgeldes eingeflossen sind. Auch unabhängig hiervon erscheint jedoch der vom Landgericht zuerkannte Betrag von 10.000,00 DM gerechtfertigt.
Das Landgericht hat auch dem Feststellungsbegehren zu Recht stattgegeben. Es erscheint jedenfalls nach dem derzeitigen Stand der Dinge nicht gänzlich ausgeschlossen, dass das im Brustbereich der Klägerin verbliebene Silikonmaterial zu Folgeschäden führen kann. Da insoweit ersichtlich noch keine verbindlichen bzw. umfassend aufschlußreichen Langzeitstudien bestehen, kann jedenfalls nicht schlechterdings ausgeschlossen werden, dass das Kunststoff-Silikonmaterial organische Folgereaktionen oder weitere Beschwerden auslösen kann.
Im Ergebnis war demzufolge die Berufung der Beklagten zu 1) mit der Kostenfolge des § 97 ZPO zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 798 Ziff. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Beklagten zu 1): 15.000,00 DM (siehe Beschluß des Senats vom 04.02.2000).