Berufung abgewiesen: Keine Kostenerstattung für Behandlung in M. GmbH
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrt Erstattung von Aufwendungen aus ihrer privaten Krankenversicherung für Behandlungen in der M. GmbH. Zentrale Frage ist, ob die AVB-Erfordernisse (§ 4 Abs. 2, Abs. 4 AVB) für Krankenhaus- bzw. Niederlassungsstatus erfüllt sind. Das OLG verneint dies und weist die Berufung zurück, da weder ein anerkanntes Krankenhaus noch ein niedergelassener Arzt vorliegt. Eine Einzelfallprüfung ist durch die AVB-Regelung ausgeschlossen.
Ausgang: Berufung der Klägerin gegen die Ablehnung der Kostenerstattung für Behandlungen in der M. GmbH als unbegründet abgewiesen; Klägerin trägt die Kosten.
Abstrakte Rechtssätze
Die private Krankenversicherung erstattet nur notwendige Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung gemäß den Versicherungsbedingungen und dem VVG.
§ 4 Abs. 4 AVB schließt die Erstattung für stationäre Behandlungen aus, wenn diese nicht in einem nach den AVB anerkannten Krankenhaus erbracht werden; der Versicherer ist dadurch von einer weitergehenden Einzelfallprüfung entbunden.
§ 4 Abs. 2 Satz 1 AVB gewährt Erstattung nur für Leistungen von niedergelassenen approbierten Ärzten; angestellte Ärzte begründen grundsätzlich keinen Erstattungsanspruch, es sei denn, die Leistung erfolgt in einem anerkannten Krankenhaus.
Für die Annahme, dass eine in der Rechtsform einer GmbH betriebene Einrichtung als ‚niederlassungsgemäße‘ Praxis zu werten ist, bedarf es substantiierter tatsächlicher Darlegungen; eine bloße Gesellschafterstellung eines Arztes genügt nicht.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 23 O 23/98
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 14. Oktober 1998 verkündete Urteil des Landgerichts Köln - 23 O 23/98 - wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg.
Der Klägerin steht ein Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die Behandlung durch die M. GmbH in der Zeit vom 17. März 1997 bis zum 6. Mai 1997 nach § 1 Abs. 1 Satz 2 VVG i. V. m. § 1 Abs. 1 a AVB nicht zu. Gegenstand des Versicherungsschutzes in der privaten Krankenversicherung sind die notwendigen Aufwendungen für die medizinisch notwendige Heilbehandlung (BGHZ 70, 158, 160). Ob ein Versicherungsfall hier schon deshalb nicht vorliegt, weil die Behandlung medizinisch nicht notwendig war (vgl. § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB), braucht nicht entschieden zu werden. Die Beklagte kann sich jedenfalls auf die Risikobegrenzungen des § 4 Abs. 4 und Abs. 2 AVB berufen.
1. Eine Erstattung der Kosten für die stationäre Heilbehandlung in der Zeit vom 21. bis 24. April 1997 in Höhe von 10.411,14 DM (Aufenthaltskosten: 1.960,- DM; Arztkosten: 8.451,14 DM) ist nach § 4 Abs. 4 AVB ausgeschlossen. Nach dieser Bestimmung hat der Versicherte bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, nach wissenschaftlich allgemein anerkannten Methoden arbeiten und Krankengeschichten führen. Ein im Sinne dieser Vorschrift anerkanntes Krankenhaus führt die M. GmbH nicht. Unstreitig verfügt die M. GmbH weder über eigene Operationsräume noch über Betten; diese mietet sie zu den jeweiligen Eingriffen von der im selben Haus gelegenen PraxisKlinik D. an. Sie besitzt deshalb auch keine Konzession, wie sie nach § 30 Abs. 1 Satz 1 GewO jeder Unternehmer von Privatkrankenanstalten bedarf. Erst die staatliche Kontrolle des gewerblichen Betreibers eines Krankenhauses bietet jedoch die allgemeine Gewähr für die Zuverlässigkeit der Unternehmensleitung und die qualitative Ausstattung der Klinikräume, die sich unmittelbar auf die Qualität der medizinischen Heilbehandlung auswirken (OLG Köln, VersR 1992, 952, 953; OLG Düsseldorf, VersR 1994, 207; vgl. auch BGHZ 124, 224, 228). Daß die PraxisKlinik D. eine Konzession nach § 30 GewO besitzt, ist ohne Bedeutung. Damit unterliegt zwar die Unternehmensleitung dieser Klinik einer staatlichen Kontrolle, nicht aber die Unternehmensleitung der M. GmbH. Ob gleichwohl im konkreten Fall die Gewähr dafür besteht, daß die von den angestellten Ärzten der M. GmbH durchgeführten stationären Behandlungen den medizinischen Anforderungen genügen, bedarf keiner Erörterung, weil der Versicherer nach der Regelung des § 4 Abs. 4 AVB einer solchen Einzelfallprüfung enthoben sein soll.
2. Die Klägerin kann sich, soweit es die während ihres stationären Aufenthalts angefallenen Arztkosten (8.451,14 DM) betrifft, auch nicht auf die Bestimmung des § 4 Abs. 2 Satz 1 AVB stützen. Danach steht der versicherten Person die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Unter einer Niederlassung ist die Ausübung des ärztlichen Berufes in selbständiger Praxis zu verstehen (BGHZ 70, 158, 161; OLG Köln, r + s 1991, 31; OLG Düsseldorf, VersR 1994, 207; OLG Karlsruhe, VersR 1994, 1459). Dieses Niederlassungserfordernis erfüllt weder die M. GmbH, da sie als juristische Person nicht selbst Arzt ist, noch erfüllen es die von ihr beschäftigten Ärzte, weil diese ihren Beruf im Angestelltenverhältnis ausüben. Heilbehandlungen, die angestellte approbierte Ärzte durchführen, können allenfalls dann eine Erstattungspflicht auslösen, wenn die Leistungen in einem anerkannten Krankenhaus im Sinne von § 4 Abs. 4 AVB erbracht werden. An dieser Voraussetzung fehlt es jedoch - wie dargelegt - im vorliegenden Fall.
3. Die Klägerin kann schließlich auch nicht die Erstattung der außerhalb des stationären Aufenthaltes bei den Konsultationen am 17. März 1997 und am 6. Mai 1997 angefallenen ambulanten Leistungen in Höhe von insgesamt 455,66 DM beanspruchen. Auch insoweit steht einer Leistungspflicht entgegen, daß die Heilbehandlung nicht, wie es § 4 Abs. 2 Satz 1 AVB verlangt, von einem niedergelassenen Arzt erbracht worden ist. Ob und unter welchen Voraussetzungen das Niederlassungserfordernis des § 4 Abs. 2 Satz 1 bei einem Zusammenschluß von Ärzten zur gemeinsamen Ausübung einer Praxis in der Rechtsform einer GmbH erfüllt sein kann, braucht hier nicht näher erörtert zu werden (vgl. dazu Prölss/Martin, VVG, 26. Aufl., § 2 MBKK 94, Rdn. 11 im Anschluß an BGHZ 124, 224). Denkbar wäre eine dahingehende Auslegung des § 4 Abs. 2 Satz 1 AVB allenfalls dann, wenn es sich um einen Zusammenschluß ausschließlich von Ärzten handeln würde, denn dann könnte zweifelhaft sein, ob ein relevanter Unterschied zu einer in Form einer BGB-Gesellschaft betriebenen Gemeinschaftspraxis noch besteht (Prölss/Martin aaO). Im vorliegenden Fall fehlt es insoweit schon an einem hinreichend substantiierten Sachvortrag der Klägerin: Allein der Umstand, daß der sie behandelnde Arzt auch Gesellschafter der M. GmbH sein soll, kann nicht ausreichen, um ihn oder die M. GmbH wie einen im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1 AVB niedergelassenen Arzt zu behandeln. Im übrigen ist nichts dafür dargetan, daß die M. GmbH - wie es das Niederlassungserfordernis verlangt - eine Praxis in der Rechtsform einer GmbH betreibt. Ausweislich des vorgelegten Prospektes bezeichnet sich M. im Gegenteil als "eine der modernsten deutschen Kliniken für ästhetische Chirurgie", nimmt also für sich - wenn auch rechtlich unzutreffend - den Status eines Krankenhauses in Anspruch.
4. Daß der Klägerin somit keine Kostenerstattung zusteht, erscheint auch nicht unbillig. Sie hätte sich vor der Behandlung bei der Beklagten erkundigen können, ob sie die Kosten für den Eingriff übernimmt, wenn dieser von einem bei der M. GmbH angestellten Arzt vorgenommen wird. Das lag gerade deswegen nahe, weil es sich bei der M. GmbH um ein Unternehmen handelt, das sich auf Schönheitschirurgie spezialisiert hat, so daß eine Kostenübernahme durch die Beklagte von vornherein problematisch erscheinen mußte.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer für die Klägerin:
10.866,10 DM