Arzthaftung: Kniegelenksrevision ohne Indikation und unzureichende Risikoaufklärung
KI-Zusammenfassung
Die klagende Krankenkasse verlangte aus übergegangenem Recht Ersatz ihrer Aufwendungen nach einer Knieoperation bei der Versicherten. Streitentscheidend war, ob der Eingriff am 23.05.1986 indiziert war und ob eine ausreichende Aufklärung über spezielle Risiken erfolgte. Das OLG Köln änderte das landgerichtliche Urteil und gab der Klage statt, weil es eine unzureichende präoperative Diagnostik und damit eine fehlerhafte Indikationsstellung sowie einen Aufklärungsfehler annahm. Die geltend gemachten Behandlungskosten und der Feststellungsantrag wurden als kausal und begründet anerkannt.
Ausgang: Berufung erfolgreich; Beklagte zur Zahlung und zur Feststellung weiterer Ersatzpflicht verurteilt.
Abstrakte Rechtssätze
Ein operativer Eingriff ist behandlungsfehlerhaft, wenn er ohne ausreichende Indikation aufgrund unzureichender präoperativer Diagnostik vorgenommen wird.
Bestehen aufgrund Anamnese und klinischer Befunde Hinweise auf spezielle Risikofaktoren, muss die präoperative Diagnostik so erweitert werden, dass naheliegende, für Komplikationen bedeutsame Ursachen abgeklärt werden.
Eine formularmäßige, nur pauschale Risikoaufklärung genügt nicht, wenn patientenbezogen besondere, für den Eingriff typische oder im Einzelfall erhöhte Risiken bestehen; diese sind konkret anzusprechen.
Unterbleibt die Aufklärung über ein erhebliches spezifisches Risiko (hier insbesondere schwerwiegende Folgezustände), ist die Einwilligung unwirksam, sofern nicht feststeht, dass der Patient auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung zugestimmt hätte.
Sind aufgrund eines Behandlungs- oder Aufklärungsfehlers weitere Heilbehandlungen erforderlich, umfasst der Schadensersatz auch zukünftige, aus dem Eingriff resultierende Behandlungskosten; deren Ersatzpflicht kann im Wege der Feststellungsklage geltend gemacht werden.
Vorinstanzen
Landgericht Bonn, 10 O 446/91
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das am 21.05.1993 verkündete Urteil der 10. Zivilkammer des Landgerichts Bonn - 10 O 446/91 - geändert. Die Beklagten werden als Gesamtschuldner verurteilt, an die Klägerin 73.206,88 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 18.12.1991 zu zahlen. Es wird festgestellt, daß die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, der Klägerin alle weiteren Kosten von Heilbehandlungen und Heil- oder Hilfsmitteln, die künftig als Folge des operativen Eingriffs vom 23.05.1986 bei ihrem Mitglied Frau L. A. entstehen, zu ersetzen. Die Beklagten tragen die Kosten des Rechtsstreits. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagten können die Zwangsvollstrekkung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 90.000,00 DM abwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Den Beklagten wird gestattet, Sicherheit auch durch selbstschuldnerische Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder Volksbank zu leisten.
Tatbestand
Die Klägerin verlangt aus übergegangenem Recht Erstattung von Leistungen, die sie für die bei ihr krankenversicherte Frau L. A. erbracht hat.
Die Versicherte erlitt am 15.10.1984 bei einem häuslichen Unfall einen Bruch der linken Kniescheibe. Diese Verletzung wurde im Malteser Krankenhaus in B. operativ versorgt. Im Oktober 1985 wurde das Metall aus dem Knie entfernt. In der Folgezeit hatte die Versicherte Beschwerden am linken Knie. Sie klagte insbesondere über Unsicherheit beim Gehen, Sturzneigung und Schwellungen. Auf Veranlassung ihres Orthopäden wurde sie am 20.05.1986 in das vom Beklagten zu 1. betriebene St. Petruskrankenhaus in B. aufgenommen.
Der Beklagte zu 2. untersuchte die Versicherte am 20. und 21.05.1986. Dabei wurden auch mehrere Röntgenbilder des linken Knies gefertigt. Der Beklagte zu 2. stellte dann die Indikation zur operativen Eröffnung des Kniegelenkes, die er am 23.05.1986 vornahm. Die technische Durchführung dieser sogenannten "großen operativen Kniegelenks- revision" wird von der Klägerin nicht beanstandet.
In der Folge kam es zu einer Hautnekrosenbildung unterhalb der Kniescheibe. Am 14.07.1986 wurde die Versicherte aus dem Krankenhaus entlassen, mußte aber am 26.07.1986 wegen der Nekrosenbildung wieder stationär behandelt werden. Am 19.09.1986 erfolgte die Verlegung in die Chirurgische Uni- versitätsklinik B. zur Durchführung einer Haut- transplantation und einer Angiographie. Die Ge- fäßdarstellung ergab einen hochgradig stenosierenden Prozeß im Bereich der distalen arteria femoralis superior und der arteria poplitea des linken Beines der Versicherten. Die Defekte vor dem linken Kniegelenk konnten nicht geschlossen werden. Am 20.10.1986 wurde die Versicherte in das St. Petruskrankenhaus zurückverlegt. Wegen eines Kniegelenkempyems mußte das linke Kniegelenk am 23.10.1986 versteift werden.
Die Klägerin hat vorgetragen: Die Kniegelenkoperation vom 23.05.1986 stelle einen Behandlungsfehler dar, weil sie ohne dafür vorliegende Indikation durchgeführt worden sei. Die präoperative Diagnostik sei fehlerhaft und unzureichend gewesen. Weder die Röntgenbefunde noch der bei der Operation erlangte Nebenbefund hätten eine Öffnung des Kniegelenks gerechtfertigt. Die Wundheilungskomplikationen und die Versteifung des linken Knies der Versicherten seien Folgen des nicht indizierten Eingriffs. Im übrigen sei fraglich, ob die interoperative Ausuferung des Eingriffs von der Einwilligung der Versicherten gedeckt gewesen sei.
Die Klägerin hat beantragt,
1. die Beklagten zu 1. und 2. als Gesamtschuld- ner zu verurteilen, an sie 73.206,88 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 18.12.1991 zu zahlen; 2. festzustellen, daß die Beklagten zu 1. und 2. als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr alle weiteren Kosten von Heilbehandlungen und Heil- oder Hilfsmitteln, die künftig als Folge des operativen Eingriffs vom 23.05.1986 bei ihrem Mitglied Frau L. A. entstehen, zu ersetzen.
Die Beklagten haben
Klageabweisung
beantragt.
Sie haben vorgetragen: Die Röntgenbefunde hätten einen deutlichen Knie- scheibentiefstand gezeigt, so daß in Verbindung mit den von der Versicherten geklagten Beschwerden hinreichender Anlaß für die Operation bestanden habe. Der Kniescheibentiefstand habe nur durch Öffnen des Knies beseitigt werden können. Die arterielle Verschlußkrankheit der Versicherten sei in dem Ausmaß damals nicht bekannt gewesen.
Das Landgericht hat durch Einholung eines Sachver- ständigengutachtens Beweis erhoben und die Klage durch Urteil vom 21.05.1993, auf das ergänzend Bezug genommen wird, abgewiesen. Zur Begründung hat das Landgericht unter anderem ausgeführt: Der Eingriff vom 23.05.1986 könne in seiner Indikation nicht als fehlerhaft angesehen werden. Eine arthroskopische Untersuchung sei keine Alternative gewesen. Die späteren Komplikationen seien weder absehbar noch wahrscheinlich noch ursächlich für den postoperativen Verlauf mit der nachfolgenden Versteifung des Kniegelenks gewesen.
Gegen dieses am 01.06.1993 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 01.07.1993 Berufung eingelegt und das Rechtsmittel nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist bis zum 03.11.1993 an diesem Tage begründet.
Unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vorbrin- gens trägt die Klägerin vor: Das Landgericht habe nicht berücksichtigt, daß sich ein Schadensersatzanspruch neben der mangelnden In- dikation der Operation auch aus nicht ausreichender Aufklärung der Versicherten über die Risiken und Folgen der Operation ergebe. Der tatsächlich durchgeführte Eingriff sei weit über den geplanten Umfang hinaus gegangen und von der Einwilligung der Versicherten nicht mehr gedeckt gewesen. Der Sachverständige habe die Beweisfragen nicht eindeutig beantwortet. Er habe jedoch deutliche Kritik an der fehlenden Risikoabwägung geübt, die in unmittelbarem Zusammenhang mit dem von ihm beanstandeten Umfang des durchgeführten Eingriffs stehe. Angesichts der für ihn erkennbaren hochgradigen Gefäßerkrankung der Versicherten hätte der Beklagte zu 2. von einer Operation jedenfalls in dem Umfang, wie sie am 23.05.1986 vorgenommen worden sei, absehen müssen.
Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach ihren erstinstanzlichen Schlußanträgen zu entscheiden.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen; ihnen zu gestatten, Sicherheit auch durch Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder Volksbank zu leisten.
Auch sie wiederholen ihr erstinstanzliches Vorbrin- gen und tragen vor:
Mit der Versicherten sei besprochen worden, daß man die Komplikation des Kniescheibentiefstandes nur operativ angehen und beheben könne. Daß bei einer solchen operativen Eröffnung auch gleichzeitig alles das mitversorgt und behoben werden sollte, was etwa noch zusätzlich an krankhaften Befunden am und im Kniegelenk sich zeigte, sei ebenfalls besprochen worden. Aus dem Aufklärungsbogen ergebe sich ohne weiteres, daß gleichzeitig hierzu über die Operationsrisiken der Wundheilungsstörung etc. aufgeklärt worden sei (Zeugin A.). Die Operation sei indiziert gewesen und nach allen Regeln der Kunst richtig ausgeführt worden (Erläute- rung des Sachverständigengutachtens; weiteres Sach- verständigengutachten). Die später aufgetretene Wundheilungsstörung sei durch einen Arterienverschluß verursacht worden, der unerkennbar gewesen sei.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Parteivorbrin- gens wird auf den gesamten vorgetragenen Akteninhalt Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie Berufung der Klägerin ist auch in der Sache selbst begründet.
Die Beklagten sind verpflichtet, an die Klägerin 73.206,88 DM nebst Zinsen zu zahlen und ihr alle weiteren Kosten von Heilbehandlungen und Heil- oder Hilfsmitteln, die künftig als Folge der bei Frau L. A. am 23.05.1986 durchgeführten Operation entstehen, zu ersetzen.
1. Die Beklagten sind aus dem Gesichtspunkt der unerlaubten Handlung zum Schadensersatz verpflichtet. Die vom Beklagten zu 2. am 23.05.1986 durchgeführte Operation stellt einen Behandlungsfehler dar, weil für sie eine ausreichende Indikation nicht vorgelegen hat.
Der Senat folgt dem überzeugenden Gutachten von Prof. Dr. H. vom 06.09.1989, das dieser für die Gutachterkommission erstattet hat und dem diese gefolgt ist. Das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. R. hält der Senat hingegen in seinen Schlußfolgerungen nicht für überzeugend, ebensowenig das für die Provinzial Versicherungsanstalt erstattete Privatgutachten von Prof. Dr. Z..
Nach den Ausführungen von Prof. Dr. H. hätte der Beklagte zu 2. vor der Operation der Versicherten eine weitergehende Diagnostik durchführen müssen, die jedoch unterblieben ist. Aus der Röntgenaufnahme vom 20.05.1986 konnte keine sichere Diagnose eines Kniescheibenfehlstandes abgeleitet werden. Aus dem präoperativen klinischen Untersuchungsbefund ist weder der Hinweis auf eine gravierende Kniebandinstabilität links noch auf eine Insuffizienz der Quadrizepssehne zu entnehmen, die auch intraoperativ nicht festgestellt worden ist. Als auffälligen röntgenologischen Untersuchungsbefund vom 20.05.1986 stellt Prof. Dr. H. eine Gonarthrose heraus, die sich am 20.05.1986 genauso ausgeprägt darstelle wie auch schon 1 1/2 Jahre vorher anläßlich der Röntgenuntersuchung aufgrund der Kniescheibenquerfraktur, und die auch die Beschwerden der Versicherten hinreichend erklärt. Der präoperative klinische Untersuchungsbefund "Knöchelödeme" in Verbindung mit der anamnestisch zu erfragenden langwierigen Weichteilschwellung sowohl nach der osteosynthetisch stabili- serten Patellafraktur als auch nach der Metallentfernung hätte im Rahmen der stationären Aufnahme vom 20.05.1986 Veranlassung zu weiterer präoperativer Diagnostik geben müssen. Dabei hätte sich der aus der im September 1986 in der Universitätsklinik durchgeführten Gefäßdarstellung erkennbare hochgradig stenosierende Gefäßprozeß in der arteriellen Strombahn des linken Beines ergeben, der für die Wundheilungsstörungen und die daraus schließlich folgende Kniegelenksversteifung mitursächlich sei. Da der präoperative klinische Untersuchungsbefund nicht eindeutig zuzuordnen sei und der Röntgenbefund einer Gonarthrose sicher sei, hätte die Diagnostik nach heutigem Wissensstand auf jeden Fall eine diagnostische Arthroskopie des linken Kniegelenks beinhalten müssen, bei der auch die Patella hätte geglättet weden können. Prof. Dr. H. schließt sein Gutachten ab mit der auch den Senat überzeugenden Feststellung, daß die Indikation zur Operation vom 23.05.1986 zweifelhaft und aufgrund unzureichender präoperativer Diagnostik zu beanstanden sei. Dem ist auch die Gutachterkommission in ihrem Bescheid vom 17.07.1990 gefolgt.
Abgesehen von Unterschieden in der Bewertung des Sachverhalts stellt auch der Sachverständige Prof. Dr. R. heraus, daß die arthroskopische Untersuchung des Kniegelenks im Jahre 1986 bereits ein weit verbreitetes und allgemein bekanntes Untersuchungsverfahren gewesen sei, insbesondere für Befunde, wie sie der einweisende Orthopäde beschrieben hatte. Demgegenüber wurden arthroskopische Untersuchungen in der Klinik der Beklagten im damaligen Zeitpunkt noch nicht durchgeführt.
Nach den Ausführungen von Prof. Dr. R. mußte man nach Kenntnis der Röntgenaufnahmen des rechten Beines der Versicherten mit Durchblutungsstörungen rechnen. Der Sachverständige stellt fest, daß der operative Eingriff vom 23.05.1986 in seiner Ausführlichkeit bei den bekannten Risikofaktoren wie den abgelaufenen Entzündungen bei der vorhergegangenen Kniescheibenoperation und den sichtbaren Verkalkungen in den Blutgefäßen des gegenseitigen rechten Knies eine höhere Rate an Komplikationen in sich bergen mußte. Wenn der Sachverständige dann unter anderem ausführt, die maßgebliche Röntgenaufnahme (1 b) lasse eine exakte orthopädische Operationsplanung schwerlich zu, wenngleich auch die zur Indikation führenden Kriterien ohne Zweifel bestanden hätten, vermag diese Schlußfolgerung den Senat nicht zu überzeugen. Das gleiche gilt von der Beurteilung durch den Privatgutachter Prof. Dr. Z., der die präoperative Diagnostik zwar nicht als ideal, aber als ausreichend bezeichnet hat.
2. Die Beklagten haften jedenfalls auch wegen eines Aufklärungsfehlers des Beklagten zu 2.
Die von der Versicherten unterzeichnete Einverständ- niserklärung vom 22.05.1986 ist unzulänglich, was die Risiken der "operativen Revision im Bereich der Strecksehne rechtes Knie" angeht. Die Aufklärung über die möglichen Risiken der Operation ist auf dem Formular dahin konkretisiert, daß "Infektion, Nerv- und Gefäßverletzung, Thrombose, Embolie" auftreten können. Hierbei handelt es sich um die auch allgemein bekannten Risiken und Operationsfolgen, wie sie mehr oder weniger bei jeder Operation eintreten können. Eine solche mehr pauschale Aufklärung trägt der besonderen Situation bei der Versicherten nicht hinreichend Rechnung, so daß sie nicht als ausreichend und ordnungsgemäß anerkannt werden kann. Über die besonderen, gerade bei der Versicherten wegen des hochgradig stenosierenden Gefäßprozesses bestehenden Risiken ist sie ebensowenig aufgeklärt worden wie über eine mögliche Versteifung des Knies.
In zulässiger Weise macht die Klägerin geltend, daß sich die Versicherte bei ordnungsgemäßer Aufklärung zumindest in einem wirklichen Entscheidungskonflikt befunden hätte. Dies bedarf im Streitfall jedoch keiner weiteren Vertiefung, da die Beklagten selbst nicht behaupten, die Versicherte hätte die Operation auch bei Aufklärung über das Versteifungsrisiko durchführen lassen.
3. Die geltend gemachten Kosten sind auf den vom Be- klagten zu 2. begangenen Behandlungsfehler zurückzuführen. Dies gilt nach den Ausführungen der Klägerin im Schriftsatz vom 05.02.1992 auch für die Behandlung in der Uniklinik B., gegen die die Beklagten nichts erinnert haben. Die Kostennachweise der einzelnen Krankenhäuser sind der Klageschrift beigefügt. Die Frage der Abschläge (Selbstbeteiligung der Versi- cherten) hat die Klägerin ebenfalls im Schriftsatz vom 05.02.1992 geklärt. Den für die Versicherte mit 947,20 DM in Ansatz gebrachten Rollstuhl hält der Senat für erforderlich (§ 287 ZPO).
4. Der Feststellungsantrag ist nach § 256 ZPO be- gründet.
5. Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 288, 291 BGB, 91, 100 Abs. 4, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Streitwert für das Berufungsverfahren und Wert der Beschwer der Beklagten: bis 80.000,00 DM.