Berufung abgewiesen: Kein Leistungsanspruch wegen vorvertraglich eingetretenem Versicherungsfall
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangt Kostenerstattung für prothetische Zahnbehandlungen; die Beklagte verweigerte Leistung mit Verweis auf AVB. Das OLG bestätigt, dass der Versicherungsfall bereits vor Vertragsschluss eingetreten war und somit ausgeschlossen ist. Erkenntnisse der Sachverständigen stützen die medizinische Notwendigkeit vor Vertragsabschluss; Kenntnis des Agenten begründet hier keinen Deckungsausschluss-Ausnahmevertrag.
Ausgang: Berufung des Klägers gegen abweisendes Urteil des Landgerichts Köln als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Ein Versicherungsfall im Kranken-/Kostenerstattungsvertrag beginnt mit der ersten Untersuchung/Behandlung, die zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit führt.
AVB-Klauseln, die Leistungen für vor Vertragsschluss eingetretene Versicherungsfälle ausschließen, sind anzuwenden, wenn die medizinische Notwendigkeit vor Vertragsabschluss bereits feststand.
Eine bloße Mitteilung an den Antragsvermittler, dass eine Behandlung angeraten wurde, begründet ohne ausdrückliche abweichende Vereinbarung keine Ausnahme vom Leistungsausschluss.
Der Versicherer hat keine allgemeine umfassende Aufklärungspflicht; eine Beratungspflicht besteht nur bei nachdrücklichen Fragen oder erkennbar falschen Vorstellungen des Vertragsbewerbers.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 292/92
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 8. Juni 1994 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 292/92 - wird zurückgewiesen. Die Kosten der Berufung trägt der Kläger. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit zulässig. Sie ist sachlich jedoch nicht gerechtfertigt. Das Landgericht hat die Klage mit Recht abgewiesen.
1. Nach § 2 Abs. 1 Satz 2 AVB (= MB/KK 76) besteht keine Leistungspflicht für Versicherungsfälle, die bereits vor Abschluß des Versicherungsvertrages eingetreten sind. Das ist in Bezug auf die Zahnbehandlung, deretwegen der Kläger Kostenerstattung von der Beklagten beansprucht, der Fall.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 1 Abs. 2 Satz 1 AVB). Er beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht (§ 1 Abs. 1 Satz 2 AVB).
Nach dem Gutachten der Sachverständigen Dr. R. steht fest, daß die Überkronung der Zähne wie nach dem Heil- und Kostenplan der Zahnärzte M. und Sch. vom 18.04.1991 vorgesehen, bereits im November 1990, also vor Vertragsabschluß, als Heilbehandlung medizinisch notwendig war, denn zu diesem Zeitpunkt war es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen, auf die es ankommt, vertretbar, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Das hat das Landgericht zutreffend erkannt und begründet. Daß die Behandlung (Überkronung) nicht vital indiziert und auch nicht zur Vermeidung weiterer Gesundheitsschäden sofort zu erfolgen hatte, ändert nichts an der medizinischen Notwendigkeit. Prothetische Zahnbehandlungen müssen selten sofort ausgeführt werden. Sie können und müssen bisweilen sogar hinausgeschoben werden, weil anderweitige Maßnahmen vorrangig sind und der aktuelle Status dem Patienten keine akuten, gar unerträglichen Beschwerden verursacht.
Die Behandlung hatte somit bedingungsgemäß bereits im November 1990 begonnen. Es ist seit BGH Versicherungsrecht 1988, 271 anerkannt, daß der Versicherungsfall mit der ersten Untersuchung, die zur Erkenntnis der Notwendigkeit der medizinischen Heilbehandlung führt, beginnt. Daran ist festzuhalten, und zwar gerade im Hinblick auf zahnprothetische Behandlungen. Anderenfalls hätte es der Versicherte in der Hand, die Behandlungsbedürftigkeit feststellen zu lassen, sodann die Versicherung abzuschließen und sich erst nach einer weiteren Frist von Monaten behandeln zu lassen. Der Versicherer müßte dann eintreten, obwohl von Anfang an feststand, daß der "Versicherungsfall eintreten" würde. Das widerspricht aber gerade dem Wesen einer Versicherung, bei der die Parteien davon ausgehen, daß sowohl der Eintritt des Versicherungsfalles an sich, als auch dessen Zeitpunkt ("ob, wann, und in welchem Umfang") ungewiß sind. Ob der Kläger eine andere Vorstellung vom Beginn des Versicherungsfalles hatte, ist unerheblich. Auf Verschulden kommt es nicht an, weil es insoweit um die primären Risikobegrenzungen geht.
Daß der Versicherungsfall vor Vertragsabschluß (noch) nicht beendet war, liegt auf der Hand, denn an der Behandlungsbedürftigkeit hatte sich nichts geändert, die Behandlung ist vielmehr lediglich hinausgeschoben worden.
2. Es ist unerheblich, ob der Kläger dem Agenten bei Antragsaufnahme mitgeteilt hat, ihm, dem Kläger, sei eine Zahnbehandlung angeraten worden. Da der Versicherungsfall bereits eingetreten war und es nicht lediglich um die Abänderung von Wartezeiten im Sinne von § 3 AVB geht, würde die Kenntnis des Agenten dem Kläger nur günstig sein, wenn dadurch wenigstens konkludent eine Ausnahme von § 2 Abs. 2 Satz 2 AVB vereinbart worden wäre (vgl. dazu BGH NJW 1990, 1851, 1852). Davon kann aber nicht ausgegangen werden. Der Kläger behauptet nicht, er habe dem Agenten gesagt, ihm sei von dem ihn behandelnden Zahnarzt die Überkronung von acht Zähnen als medizinisch notwendig empfohlen worden.
3. Eine Leistungspflicht der Beklagten ist auch nicht aus dem Gesichtspunkt des Verhandlungsverschuldens begründet. Es mag sein, daß der Versicherer den (zukünftigen) Versicherungsnehmer darauf hinweisen muß, daß im Falle eines gedehnten Versicherungsfalles eine Leistungspflicht entfällt, sofern die Behandlung im Rechtssinne bereits vor Vertragsabschluß begonnen hat. Dies setzt aber voraus, daß der Versicherer davon bei Antragsannahme Kenntnis hatte, denn ihn trifft grundsätzlich keine allumfassende Beratungs- und Belehrungspflicht. Er ist nur verpflichtet, den Versicherungsnehmer zu beraten und zu belehren, wenn jener Fragen stellt oder erkennbar von falschen Voraussetzungen ausgeht. So liegt es im Streitfall aber nicht. Dem Agenten ist lediglich mitgeteilt worden, dem Kläger sei eine Zahnbehandlung (Parodontalbehandlung) angeraten worden. Von einer umfangreichen und teuren zahnprothetischen Versorgung war keine Rede. Es wäre Sache des Klägers gewesen, dem als EDV-Berater hinreichende Geschäftserfahrung unterstellt werden kann, auf Klarstellung zu drängen (vgl. Prölß/Martin/Kollhosser, 25. Aufl., § 43 VVG Anm. 7 A c).
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Wert der Beschwer für den Kläger: unter 60.000,-- DM.
Streitwert des Berufungsverfahrens: 6.198,68 DM