Arzthaftung: Unterlassene Abklärung erhöhter Kreatininwerte ohne haftungsbegründende Kausalität
KI-Zusammenfassung
Der Patient verlangte Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht wegen behauptet verspäteter Diagnose einer IgA-Nephropathie trotz erhöhter Kreatininwerte 1993. Das OLG wies die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zurück. Selbst bei unterstelltem (groben) Behandlungsfehler fehle es am Nachweis, dass eine frühere Diagnosestellung den Verlauf hätte günstig beeinflussen können. Beweiserleichterungen greifen nicht, wenn der Kausalzusammenhang nach Sachverständigenfeststellungen in hohem Maße unwahrscheinlich ist.
Ausgang: Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung in der Arzthaftungssache zurückgewiesen, da Kausalität nicht nachgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Arzthaftung setzt neben einem Behandlungsfehler den Nachweis voraus, dass der Fehler für den eingetretenen Gesundheitsschaden kausal geworden ist.
Auch bei unterstelltem groben Behandlungsfehler verbleibt es bei der Beweislast des Patienten für die haftungsbegründende Kausalität, wenn ein Kausalzusammenhang nach medizinischer Begutachtung in hohem Maße unwahrscheinlich ist.
Beweiserleichterungen bei grobem Behandlungsfehler sind nach dem Maß der durch den Fehler geschaffenen besonderen Schadensneigung zu begrenzen; sie entfallen, wenn das Ursachenspektrum nicht relevant verbreitert oder verschoben wird.
Ist eine Grunderkrankung im maßgeblichen Zeitraum nicht kausal therapierbar und lagen die Voraussetzungen für lediglich unterstützende Maßnahmen nicht vor, kann eine frühere Diagnosestellung eine Haftung wegen Verlaufsverschlechterung nicht begründen.
Unaufklärbarkeit, ob ein Arzt zu einer weiterführenden Abklärung geraten hat, geht zulasten des Patienten, wenn ihn hierfür die Darlegungs- und Beweislast trifft.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 215/97
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 18. August 1999 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 215/97 - wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger war seit April 1991 bei der Beklagten in ärztlicher Behandlung. Am 30. Juni 1993 stellte sie bei ihm einen auf 1,6 mg/dl erhöhten Serum-Keratinin-Wert fest; bei einer Nachkontrolle am 5. Juli 1993 ergab sich ein - ebenfalls noch erhöhter - Wert von 1,4 mg/dl. Am 8. Dezember 1993 begab sich der Kläger wegen starker Kopfschmerzen und Erbrechen in das Krankenhaus H.. Die klinische Untersuchung brachte keinen pathologischen Befund; es wurde ein Serum-Keratinin-Wert von 1,6 mg/dl ermittelt. Dem Kläger wurde ein Abrechnungsschein für den ärztlichen Notfalldienst mitgegeben, in dem eine Kontrolle der Nierenfunktionsparameter empfohlen wurde.
Nachdem die Beklagte beim Kläger am 25. Oktober 1994 erneut einen diesmal auf 2,4 mg/dl erhöhten Serum-Keratinin-Wert und einen auffälligen Urinuntersuchungsbefund festgestellt hatte, stellte sich der Kläger auf Veranlassung der Beklagten in der Nephrologischen Ambulanz des Krankenhauses K.-M. vor. Es wurde nach umfangreichen Untersuchungen eine fortgeschrittene vernarbte mesangioproliferative Glomerulonephritis vom IgA-Typ (IgA-Nephropathie) diagnostiziert. Die Nierenfunktionsstörung war beim Kläger bereits weit fortgeschritten. Seit Mai 1995 ist er dialysepflichtig.
Der Kläger hat der Beklagten vorgeworfen, sie habe unter Verstoss gegen anerkannte Behandlungsgrundsätze seine Nierenerkrankung nicht bereits Mitte 1993, sondern erst Ende 1994 erkannt. Insbesondere habe sie eine Abklärung der erhöhten Serum-Keratinin-Werte Mitte 1993 und im Dezember 1993 unterlassen. Insoweit hat er behauptet, er habe den Abrechnungsschein für den ärztlichen Notfalldienst vom 8. Dezember 1993 einer Sprechstundenhilfe in der Praxis der Beklagten am 9. Dezember 1993 übergeben. Wenn seine Nierenerkrankung früher festgestellt worden wäre, hätte deren Verlauf abgemildert oder verzögert werden können.
Der Kläger hat beantragt,
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1. die Beklagte zu verurteilen, ihm ein angemessenes Schmerzensgeld, mindestens jedoch 45.000,- DM nebst 4% Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
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2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihm sämtliche materiellen und weiteren immateriellen Schäden aus der in den Jahren 1993 und 1994 durchgeführten fehlerhaften ärztlichen Behandlung seiner Nierenerkrankung zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Krankenversicherung oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen.
Die Beklagte hat beantragt,
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die Klage abzuweisen.
Die Beklagte hat ein Fehlverhalten in Abrede gestellt. Sie hat behauptet, dem Kläger schon am 26. Juli 1993 zu einer Abklärung der erhöhten Serum-Keratinin-Werte durch einen Facharzt für Nephrologie geraten zu haben. Den Abrechnungsschein für den ärztlichen Notfalldienst vom 8. Dezember 1993 habe er ihr nicht vorgelegt.
Das Landgericht hat die Klage nach Einholung eines Sachverständigengutachtens mit Urteil vom 18. August 1999 abgewiesen. Hiergegen richtet sich die form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers.
Er macht der Beklagten weiterhin zum Vorwurf, die seit dem 30. Juni 1993 erhöhten Serum-Keratinin-Werte nicht abgeklärt zu haben. Vor allem legt er ihr zur Last, nach der Konsultation am 9. Dezember 1993 keine Kontrolle der Nierenparameter veranlasst zu haben. Hierzu behauptet er, er habe der Beklagten an diesem Tag den Briefumschlag mit dem Abrechnungsschein des Krankenhauses H. übergeben; die Beklagte habe den Umschlag geöffnet, einen Blick in den Abrechnungsschein geworfen und ihn dann in den Umschlag zurückgelegt. Er meint, selbst wenn ihr der Abrechnungsschein - nach ihrer Behauptung - nicht vorgelegen habe, habe sie nach dem Schein fragen müssen. Er wiederholt seine Behauptung, der Krankheitsverlauf habe verzögert werden können, wenn die Erkrankung frühzeitig behandelt worden wäre.
Der Kläger beantragt,
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unter Abänderung der angefochtenen Entscheidung
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1. die Beklagte zu verurteilen, ihm ein angemessenes Schmerzensgeld, mindestens jedoch 45.000,- DM nebst 4% Zinsen seit Rechtshängigkeit zu zahlen;
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2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet sei, ihm sämtliche materiellen und weiteren immateriellen Schäden aus der in den Jahren 1993 und 1994 durchgeführten fehlerhaften ärztlichen Behandlung seiner Nierenerkrankung zu ersetzen, soweit die Ansprüche nicht auf Krankenversicherung oder sonstige Dritte übergegangen sind bzw. übergehen.
Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil und wiederholt ihre Behauptung, der Abrechnungsschein des Krankenhauses H. sei weder ihr noch einer Sprechstundenhilfe ausgehändigt worden.
Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils und auf die Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat gemäss dem Beschluss vom 3. Mai 2000, ergänzt durch den Beschluss vom 16. Juni 2000, Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. F. vom 4. Juli 2000 verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg.
Das Landgericht hat die Klage mit im wesentlichen zutreffenden Erwägungen, denen sich der Senat anschliesst und auf die zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen wird (§ 543 Abs. 1 ZPO), abgewiesen. Das Berufungsvorbringen gibt unter Berücksichtigung der vom Senat angeordneten ergänzenden Befragung des Sachverständigen Prof. Dr. F. lediglich Anlass zu folgenden zusätzlichen Bemerkungen:
1.
Es bedarf keiner Entscheidung, ob der Beklagten nach der - im Berufungsrechtszug unter Beweis gestellten - Behauptung des Klägers vorzuwerfen ist, dem ihr nach Darstellung des Klägers am 9. Dezember 1993 überlassenen Abrechnungsschein für den ärztlichen Notdienst hinsichtlich der dort ausgesprochenen Empfehlung, die Nierenfunktionsparameter zu kontrollieren, keine genügende Aufmerksamkeit geschenkt zu haben. Selbst wenn dies zugunsten des Klägers unterstellt wird und außerdem anzunehmen wäre, dass hierin ein grober Behandlungsfehler gesehen werden müsste, würde dies nicht zu einer Haftung der Beklagten führen, weil nicht feststeht, dass ein frühzeitigeres Erkennen der IgA-Nephropathie zu einem günstigeren Verlauf der Erkrankung hätte führen können. Bereits der erstinstanzlich beantragte Sachverständige Prof. Dr. S. hatte in seinem Gutachten eingehend dargelegt, es sei "davon auszugehen", dass der Krankheitsverlauf bei früherem Erkennen der Erkrankung nicht anders gewesen wäre. Auch der vom Kläger privat beauftragte Gutachter Prof. Dr. R. hatte sich in seiner Stellungnahme vom 11. August 1995 in dieser Weise geäussert.
Der Sachverständige Prof. Dr. F. hat beider Feststellungen mit überzeugender Begründung dahin präzisiert, dass die Grunderkrankung des Klägers - die IgA-Nephropathie - bis heute nicht kausal therapierbar ist, weil ihre Ursache unbekannt ist. Allenfalls hätte unter bestimmten Voraussetzungen die Möglichkeit bestanden, das Fortschreiten der Erkrankung durch unterstützende Massnahmen zu verzögern. In erster Linie wäre insoweit bei Auftreten einer Hypertonie eine konsequente Blutdruckeinstellung anzustreben gewesen. Ein Bluthochdruck lag beim Kläger im Jahr 1993 allerdings nicht vor. Der Kläger hat dies nicht behauptet; und die Dokumentation der Beklagten, in der regelmässige Blutdruckmessungen aufgeführt sind, zeigt keine überhöhten Werte. Auch der Versuch einer Steroidtherapie - über die im Jahr 1993 ohnehin noch kontrovers diskutiert wurde - wäre zur damaligen Zeit nicht gerechtfertigt gewesen, weil die Eiweissausscheidung beim Kläger nicht das Ausmass für die Entwicklung eines nephrotischen Syndroms hatte. Die IgA-Nephropathie konnte daher 1993 - wie der Sachverständige Prof. Dr. F. zusammenfassend festgestellt hat - beim Kläger noch nicht durch eine krankheitsspezifische Therapie beeinflusst werden, sondern sie war als schicksalhaft hinzunehmen. Gegen diese Feststellungen des Sachverständigen hat der Kläger Einwände denn auch nicht mehr erhoben.
Muss nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. F. somit davon ausgegangen werden, dass mit über 90%-iger Wahrscheinlichkeit bei einer früheren Diagnosestellung im Dezember 1993 der Krankheitsverlauf beim Kläger nicht erheblich hätte verzögert werden können, scheidet eine Haftung der Beklagten selbst dann aus, wenn ihr ein grober Behandlungsfehler zu Last zu legen wäre. Zwar ist es grundsätzlich gerechtfertigt, einem Patienten dann, wenn dem behandelnden Arzt ein grober Behandlungsfehler vorzuwerfen ist, Beweiserleichterungen für die Kausalität zwischen Behandlungsfehler und eingetretenem Schaden zuzubilligen. Das Ausmass der Beweiserleichterung ist allerdings danach abzustufen, in welchem Masse wegen der besonderen Schadensneigung des Fehlers das Spektrum der für den Misserfolg in Betracht kommenden Ursachen verbreitert bzw. verschoben worden ist. Danach scheiden Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten aus, wenn der Kausalzusammenhang in hohem Masse unwahrscheinlich ist (vgl. BGH, NJW 1994, 801, 802 f.; NJW 1995, 778, 779; NJW 1997, 794, 795; NJW 1997, 797; NJW 1998, 1780, 1782). So liegt der Fall nach den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. F. hier, so dass die Beweislast für die Ursächlichkeit zwischen den - unter Zugrundelegung der Darstellung des Klägers - im Dezember 1993 unterlassenen weiteren Massnahmen der Beklagten zur Erkennung der IgA-Nephropathie und dem nunmehr bestehenden Ausmaß der Niereninsuffizienz beim Kläger verbleibt; den Kausalitätsbeweis kann er positiv nicht führen.
2.
Auch soweit der Kläger im Anschluss an die Begutachtung durch den Sachverständigen Prof. Dr. F. seinen erstinstanzlichen Vortrag, die Beklagte habe es unterlassen, bereits Mitte 1993 nach Feststellung erhöhter Serum-Keratinin-Werte - erstmals am 30. Juni 1993 - eine nephrologische Abklärung herbeizuführen, zum Gegenstand des Berufungsvorbringens gemacht hat, rechtfertigt dies keine Entscheidung zugunsten des Klägers; einer ergänzenden Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. F. bedarf es insoweit nicht.
Bereits in tatsächlicher Hinsicht bleibt zumindest ungeklärt, ob die Beklagte den Kläger nicht - wie dieser behauptet - auf die Notwendigkeit einer nephrologischen Abklärung hingewiesen hat. Dies ist ausweislich der von der Beklagte vorgelegten Dokumentation am 26. Juli 1993 geschehen; auch ist dort festgehalten, dass ein Überweisungsschein ausgestellt wurde. Ein entsprechendes Vorgehen hat die Beklagte auch bei ihrer mündlichen Anhörung vor dem Senat am 18. Oktober 2000 bestätigt. Eventuell bestehende Zweifel gehen zu Lasten des Klägers, dem insoweit die Darlegungs- und Beweislast obliegt.
Einer abschliessenden Klärung - insbesondere einer Parteivernehmung der Beklagten - bedarf es allerdings schon deswegen nicht, weil die bereits aufgezeigten Bedenken, ob der Krankheitsverlauf bei früherem Erkennen der Grunderkrankung zumindest hätte verzögert werden können, auch bezogen auf den Zeitpunkt Mitte 1993 in vollem Umfang ihre Gültigkeit behalten. Es ist nichts dafür ersichtlich und auch vom Kläger nichts dafür vorgetragen, dass eine Diagostizierung der IgA-Nephropathie bereits im Juni/Juli 1993 den Krankheitsverlauf hätte merklich günstiger gestalten können. Insbesondere lag auch zu diesem Zeitpunkt kein Bluthochdruck beim Kläger vor. Demgemäss gilt auch für diesen Zeitpunkt, was die Sachverständigen Prof. Dr. S. und Prof. Dr. F. und auch der Privatgutachter Prof. Dr. R. übereinstimmend festgestellt haben: Die beim Kläger vorliegende IgA-Nephropathie hätte im Jahr 1993 durch eine krankheitsspezifische Therapie nicht beeinflusst werden können. Das geht - auch bezogen auf den Zeitpunkt Mitte des Jahres 1993 - zu Lasten des Klägers.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert
und Wert der Beschwer des Klägers:
Antrag zu 1.: 45.000,- DM
Antrag zu 2.: 15.000,- DM
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60.000,- DM