Zahnarzthonorar: Teilvergütung trotz unzureichend indizierter Sofortimplantation
KI-Zusammenfassung
Der Zahnarzt verlangte nach zahnprothetischer Behandlung Zahlung weiterer Vergütung; die Patientin wandte u.a. fehlende Einwilligung und Überflüssigkeit der Maßnahmen ein. Das OLG gab der Berufung nach Beweisaufnahme teilweise statt. Die prothetischen Maßnahmen (u.a. Abnahme der Brücken zur Bissanhebung) seien überwiegend indiziert, fachgerecht und von einer Einwilligung gedeckt. Nicht ersatzfähig seien jedoch Nebenkosten der Sofortimplantation mangels Indikation und mangels wirksamer (rechtzeitiger) Einwilligung sowie einzelne Gebührenpositionen; insgesamt wurden weitere 5.968,05 DM zugesprochen.
Ausgang: Berufung des Klägers teilweise erfolgreich; weitere 5.968,05 DM zugesprochen, im Übrigen zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein zahnärztlicher Vergütungsanspruch besteht, wenn die Behandlung medizinisch vertretbar und fachgerecht durchgeführt sowie von der (wirksamen) Einwilligung des Patienten gedeckt ist.
Eine Einwilligung in einen operativen Eingriff ist unwirksam, wenn sie erst intraoperativ eingeholt wird und der Patient aufgrund Operationsgeschehen und Anästhesie nicht mehr zu einer selbstbestimmten Entscheidung in der Lage ist.
Ist eine Maßnahme (hier: Sofortimplantation) nicht ausreichend indiziert und entstehen dadurch zusätzliche Nebenkosten, sind diese Kostenpositionen sachlich nicht gerechtfertigt und aus der Rechnung auszuscheiden.
Eine abweichende Gebührenvereinbarung nach § 2 GOZ ist nur wirksam, wenn sie schriftlich vor Erbringung der jeweiligen Leistung geschlossen wird; eine erst während der Behandlung getroffene Vereinbarung entfaltet insoweit keine Wirkung.
Für die Abrechnung medizinischer Leistungen sind nur solche Gebührenziffern ansetzbar, deren tatbestandliche Voraussetzungen durch die tatsächlich erbrachte Leistung erfüllt sind; andernfalls ist auf die zutreffende Ziffer (ggf. mit reduzierter Häufigkeit) abzustellen.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 366/92
Tenor
Auf die Berufung des Klägers, die im übrigen zurückgewiesen wird, wird das Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 09.03.1994 - 25 O 366/92 - teilweise dahingehend abgeändert, daß die Beklagte an den Kläger über den vom Landgericht zuerkannten Betrag hinaus weitere 5.968,05 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 14.07.1993 zu zahlen hat. Von den Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der ursprünglichen Klägerin, der z. W., D., welche diese selbst zu tragen hat, trägt die Beklagte 11/18 und der Kläger 7/18. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung des Klägers erweist sich nach dem Ergebnis der in zweiter Instanz durchgeführten Beweisaufnahme zum Teil als begründet.
Soweit die Beklagte die der streitbefangenen Rechnung zugrundeliegende Behandlung ab dem 13.03.1991 als überflüssig und fehlerhaft beanstandet hat, hat sich dieser Vorwurf nach dem Inhalt der gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. S. überwiegend nicht als berechtigt erwiesen.
Der Sachverständige hat nach Maßgabe seiner Ausführungen in seinem schriftlichen Gutachten vom 08.12.1995 in Verbindung mit seinen Darlegungen anläßlich seiner mündlichen Anhörung vor dem Senat im Termin vom 15.05.1996 nachvollziehbar und überzeugend dargetan, daß insbesondere die Abnahme der alten Brücken am 13.03.1991 angezeigt war, nachdem die Beklagte in den Behandlungsunterlagen dokumentierte Kiefergelenksbeschwerden hatte und bei Aufnahme der Behandlung eine Knirscherschiene trug. Die weiteren Ausführungen des Sachverständigen, daß, nachdem die Beklagte sich vor Behandlung beim Kläger bereits wegen der Kiefergelenkbeschwerden in anderweitiger zahnärztlicher Behandlung befunden hatte, beim Beklagten dann eine Bißanhebung besprochen worden war und es im Rahmen einer solchen difinitiven Bißhebung erforderlich wurde, die Brücken rechts und links abzunehmen, erscheinen nachvollziehbar und überzeugend, insbesondere soweit der Sachverständige anläßlich seiner mündlichen Anhörung prägnant erläutert hat, die von der Beklagten getragene Knirscherschiene könne aufklären, ob man damit die Kiefergelenkbeschwerden schon beseitigen oder lindern kann. Komme man aufgrund einer solchen Untersuchung zu dem Ergebnis, daß eine Bißanhebung erforderlich sei, die dazu führen könne, daß die Kiefergelenkbeschwerden wegfallen oder sich jedenfalls bessern und daß man nicht nur aus ästhetischen Gründen eine Änderung haben wolle, so wähle man am besten ein Langzeitprovisorium. Dieses bestehe in einer Brückenversorgung aus Kunststoff, die man einschleifen könne und die man so in Einzelschritten anpassen könne. Hiermit lasse sich zum einen die gnathologische Problematik besser behandeln, und zum andern erreiche man auch bei der Parodonterkrankung hierdurch ein Abheilen. In jedem Fall sei im Rahmen einer solchen Bißanhebung die Entfernung vorhandener Brücken erforderlich.
Daß bei der Klägerin eine solche Bißanhebung für erforderlich erachtet und mit ihr besprochen worden war, ergibt sich eindeutig aus den Krankenunterlagen des Klägers, deren inhaltliche Richtigkeit die Beklagte nicht bestritten hat. Dort heißt es nämlich bereits zum Datum 29.01.1991: "Trägt zur Zeit Aufbißschiene; totale Durchsanierung mit Bißanhebung erforderlich (Patientin schon aufgeklärt)." Ferner heißt es unter dem 31.01. zur Planung unter anderem: "Patientin hat starke psychische Probleme mit OK-Front; voraussichtliches Anheben der Front". Vor dem Hintergrund dieser und der weiteren Ausführungen in den Krankenunterlagen kann die Beklagte insbesondere nicht mit ihrem Vortrag gehört werden, sie habe beim Kläger lediglich ein professional cleaning vornehmen lassen wollen. Gegenteiliges ergibt sich vielmehr eindeutig aus dem die Beklagte betreffenden Krankenblatt des Klägers. Dieses enthält eine eingehende Schilderung des Gebißstatus' und der Planung hinsichtlich der vorgesehenen Behandlung. Am 05.03.1991 wurde nach dortiger Aufzeichnung ein neuer Termin für die unter dem 31.01.91 bereits beschriebene Planung (die nach dem Inhalt des Krankenblattes durchaus einen größeren Umfang hatte) vereinbart, der dann am 13.03.1991 stattgefunden hat. Daß nicht zunächst nur ein professional cleaning vorgesehen war, ergibt das Krankenblatt zum 31.01.91 eindeutig. Dort ist diese Maßnahme nur unter Ziff. 2 nach den unter Ziff. 1 aufgeführten Maßnahmen zur Oberkieferfront pp. aufgeführt. Es ist demzufolge nach dem eindeutigen Inhalt des Krankenblattes, dessen Richtigkeit die Beklagte nicht bestritten hat, unrichtig, wenn die Klägerin in der Berufungserwiderung Anhaltspunkte dafür darzutun versucht, als sei sie am 13.03.1991 nur und erstmals zu einer Parodontosebehandlung zum Kläger gekommen und von dem Operationseingriff gewissermaßen überrascht worden. Ebenfalls ist angesichts des Krankenblattes unverständlich, inwiefern die Beklagte vorträgt, die vorhandenen beiden Brücken seien nicht erneuerungsbedürftig gewesen; sie seien vielmehr im Zuge der Maßnahme des professional cleaning herausgenommen und offensichtlich vermeidbar beschädigt worden. Im Krankenblatt heißt es demgegenüber auf Seite 1 schon unter dem 07.12.: Patientin seit ca. 12 Jahren nicht mehr in zahnärztlicher Behandlung. Hat das Gefühl, daß Oberkieferbrücken nicht mehr richtig sitzen. Oberkieferbrücke links ca. 20 Jahre alt, rechts 12 Jahre; Oberkieferfrontzahnstellung stört Patientin kosmetisch, wünscht Überkronung der Oberkieferfront, bei Streßsituationen Knirschen und Pressen. Bereits durch Zahnfleischrückgang empfindlicher 12/22 durch Zahnfleischrückgang Zahnhals. Patientin mit Farbe der alten Brücken unzufrieden, 26 abstehender Kronenhals.
Nach dieser Beschreibung ist schlechterdings auszuschließen, daß nach der Vorstellung der Beklagten von Anfang an nur eine Parodontosebehandlung oder aber nur ein professional cleaning erfolgen sollte.
Aus dem Parteigutachten des Zahnarztes K. ergibt sich ebenfalls nichts für die Richtigkeit der dahingehenden Behauptung der Beklagten.
Der Vortrag der Beklagten zur fehlenden Einwilligung in die Behandlung vom 13.03., insbesondere die Entfernung der Brücken, ist somit als widerlegt zu erachten.
Den gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Dr. S. ist darüberhinaus in einer das Gericht überzeugenden Weise zu entnehmen, daß die vom Kläger bei der Beklagten durchgeführten zahnprothetischen Behandlungsmaßnahmen - von Einzelheiten der nachfolgend noch zu erörternden Implantatbehandlung abgesehen - wenn auch möglicherweise nicht vikalindiziert, so doch jedenfalls auch nicht kontraindiziert waren, sich somit als Behandlungsmaßnahme gemäß pflichtgemäßer ärztlicher Wahl darstellen und im übrigen auch fachgerecht durchgeführt worden sind, was im übrigen auch die Beklagte nach den gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen nicht mehr ernstlich in Abrede gestellt hat.
Hinsichtlich dieser Arbeiten ist deshalb ein Honoraranspruch des Klägers zu bejahen, wobei nachfolgend auf die Höhe dieses Anspruches noch einzugehen sein wird.
Teilweise unbegründet ist hingegen die Honorarforderung, soweit sie sich auf die Implantatbehandlung bezieht.
Zum einen erscheint diese nach den Ausführungen des Sachverständigen jedenfalls in der durchgeführten Art der Sofortimplantation nicht ausreichend indiziert.
Der Sachverständige hat nämlich hierzu insbesondere anläßlich seiner mündlichen Anhörung vor dem Senat ausgeführt, der Kläger habe zwar zunächst versucht, den Zahn 23 zu erhalten, was ihm aber aus von ihm nicht zu verantwortenden Gründen nicht gelungen sei. Dieser Zahn habe vielmehr entfernt werden müssen. Nach Entfernung aller Kronen und Brücken habe jedoch keine Notwendigkeit bestanden, Sofortimplantate einzubringen. Die Frühimplantatmißerfolgsquote sei größer, als wenn man mit dieser Versorgung warte. Andererseits sei die Einbringung der Implantate jedoch auch kein Verstoß gegen die Regeln der ärztlichen Kunst. Sie hätten nur Nebenkosten ausgelöst, die nicht entstanden wären, wenn man damit gewartet hätte. Insbesondere gehe es dabei um die Verwendung der lyophilisierten Dura, des Augmens und des Dembones. Für die Verwendung von lypophilisierter Dura habe man eine Indikation nur bis 1988/89 angenommen. Heute werde dieses Präparat nur noch in Ausnahmefällen verwendet. Es sei auch entgegen der Ansicht des Klägers nicht zutreffend, daß durch die sofortige Implantation zweier Implantate der Beklagten erspart geblieben sei, daß sich Knochenkrater bildeten, die dann bei einer späteren Implantatversorgung durch Ersatzstoffe hätten ausgefüllt werden müssen. Das beste Material zum Augmentieren sei nach gesicherter Forschung immer noch das eigene Knochenmaterial und die beste Membran die eigene Periost.
Eine Indikation für die Einbringung von zwei Sofortimplantaten ist hiernach zu verneinen.
Außerdem hat die Beklagte in diese Maßnahme auch nicht wirksam eingewilligt, da eine Einwilligung insoweit allenfalls erst während der operativen Behandlung vom 13.03.1991 nach Entfernung von Zahn 23 und damit verspätet und nicht wirksam erfolgt sein kann.
Dies ergibt sich mit Deutlichkeit aus dem Krankenblatt zum 13.03., wonach sich nach Entfernung der Brücke OK links der Zahn 23 als locker erwies und entfernt werden mußte. Es heißt hierzu in dem Krankenblatt weiter unmißverständlich: "Entscheidung - zur Entfernung von 23 - wurde intra operationem getroffen". Entsprechendes gilt dann zwingend auch für die nachfolgende Sofortimplantation, wobei dem Krankenblatt nicht einmal entnommen werden kann, ob der Patientin die Vornahme einer Sofortimplantation überhaupt ausdrücklich bekanntgegeben worden ist. Aus dem alleinigen Umstand, daß man sie während des operativen Eingriffes eine dahingehende Einwilligungserklärung hat unterzeichnen lassen, ergibt sich hierfür kein ausreichend sicherer Nachweis. Im übrigen wäre eine solche intraoperative Einwilligung auch verspätet, da die Patientin zu diesem Zeitpunkt unter der Wirkung des Operationsgeschehens und der Anästhesie kaum noch in der Lage gewesen sein wird, eine überlegte, selbstbestimmte Entscheidung über eine solche Maßnahme zu treffen.
Sämtliche nach Maßgabe der Ausführungen des Sachverständigen durch die Sofortimplantation ausgelösten Nebenkosten sind somit sachlich nicht gerechtfertigt.
Bezogen auf die Rechnung des Klägers vom 19.03.1991 führt dies zum Abzug der Gebührenpositionen 2255, 9129, 1003, 9169, 2002, 904 und damit zum Abzug von Beträgen in Höhe von 374,44 DM, 250,00 DM, 525,00 DM, 348,00 DM, 1.300,00 DM, 123,20 DM. Die Gebührenpositionen 900, 901, 902, 903 sind demgegenüber dem Grunde nach gerechtfertigt, denn sie resultieren aus der Implantatversorgung als solcher, die der Sachverständige als indiziert und den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechend bezeichnet und darüber hinaus als im Falle der Beklagten auch ordnungsgemäß eingefügt gewertet hat.
Somit wären diese Kosten für die Einbringung der Implantate auch bei den vom Sachverständigen für angezeigt erachteten, nach einem Heilungsintervall vorgenommenen späteren Implantatversorgung angefallen, denn nach der vom Sachverständigen als gerechtfertigt bezeichneten Extraktion von Zahn 23 war es aus statischen Gründen angezeigt, in regio 23 ein Implantat einzubringen, weil eine Brücke von 22 auf 27 ohne Implantat zu einer Überlastung des Zahnes 22 geführt hätte und bei fehlendem oder zu ersetzendem Eckzahn die natürlichen Pfeilerzähne einer extraaxialen Belastung ausgesetzt geworden wären. Vor diesem Hintergrund ist die von der Beklagten erst während des oder nach dem Eingriff erklärte Einwilligung als eine hypothetische Einwilligung für die Einbringung von verzögerten Implantaten zu werten.
Nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen sind aus der Rechnung des Klägers ferner zu streichen: die Position GOZ 233 ist statt sechsmal nur dreimal in Ansatz zu bringen, weil nach den Ausführungen des Sachverständigen in seinem schriftlichen Gutachten (Seite 25 und 26 dort) eine indirekte Nervüberkappung bei allenfalls drei Zähnen, nicht aber bei sechs Zähnen nachvollziehbar ist. Insoweit ist deshalb statt eines Betrages von 166,98 DM nur ein solcher von 83,49 DM anzusetzen.
Ebenfalls abzuziehen ist die GOÄ Ziff. 2382 mit einem Betrag von 284,52 DM, da nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen diese Ziffer: "schwierige Hautlappenplastik" hinsichtlich der Leistungen des Klägers nicht einschlägig ist, sondern zum Beispiel nur bei gravierenden operativen Eingriffen wie Tumorentfernung oder Ähnlichem in Betracht kommt.
Ebenfalls als nicht gerechtfertigt hat der Sachverständige die Position 2255 "freie Verpflanzung von Knochenspänen" bezeichnet, da diese Ziffer für die vorliegend erfolgte Einbringung demineralisierter Knochen nicht heranzuziehen ist und im übrigen hinsichtlich dieser Maßnahmen nach den vorstehenden Ausführungen ohnehin kein Honoraranspruch des Klägers anfällt, weil diese Maßnahme nur wegen der vorzeitigen Sofortimplantatversorgung angefallen ist.
Nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen wäre statt der Leistungsposition 239 die Position 230 in Ansatz zu bringen. Dies führt jedoch nicht zu einem weiteren Abzug von der Rechnung des Klägers, da die Position 230 mit einem geringeren Betrag angesetzt ist als die Position 239, worauf der Sachverständige ebenfalls hingewiesen hat.
Soweit hinsichtlich der für gerechtfertigt erachteten Gebührenziffern teilweise ein Steigerungsfaktor von 3,5 angesetzt worden ist, erscheint dies gerechtfertigt im Hinblick auf die Gebührenvereinbarung vom 13.03.1991, in welcher für die fraglichen Positionen dieser Erhöhungsfaktor vereinbart ist. Hierbei handelt es sich um eine "abweichende Vereinbarung" gemäß § 2 GOZ, die nach Abs. 2 Satz 1 dieser Bestimmung nur gültig ist, wenn sie schriftlich getroffen worden ist, bevor der Zahnarzt seine Leistung erbringt. Diese Voraussetzung ist hinsichtlich der fraglichen Vereinbarung gegeben, da die eigentliche Behandlung der Klägerin erst mit dem 13.03.1991 eingesetzt hat, wie sich ebenfalls eindeutig aus dem Krankenblatt ergibt. Hinsichtlich der voraufgegangenen Vorsprachen der Beklagten beim Kläger am 07.12.1990, 29.01., 31.01.1991 ist nämlich ausweislich des nicht bestrittenen Inhaltes des Krankenblattes lediglich die insgesamt durchzuführende Behandlung im einzelnen mit der Beklagten besprochen worden. Die ersten Behandlungsmaßnahmen datieren demgegenüber erst vom 13.03.1991, so daß eine an diesem Tag vor Aufnahme der Behandlung getroffene Gebührenvereinbarung Wirksamkeit entfalten kann. Es ist auch nicht ersichtlich und von der Beklagten auch nicht substantiiert dargetan, noch unter Beweis gestellt, daß auch diese Gebührenvereinbarung, ebenso wie die Einwilligungserklärung hinsichtlich der Implantatversorgung, erst während der Operation ihr vorgelegt und von ihr unterzeichnet worden ist. Hiergegen spricht zum einen bereits der Umstand, daß diese Gebührenvereinbarung, anders als die während der Operation unterzeichnete Einwilligungserklärung vom 13.03.1991 nicht von dem Kläger selbst unterzeichnet ist, sondern vielmehr von einem ärztlichen Mitarbeiter mit "i.V. Kr.". Da unstreitig der Kläger selbst die operative Behandlung durchgeführt hat, spricht alles dafür, daß eine erst während der Operation getroffene Gebührenvereinbarung auch von ihm unterschrieben worden wäre. Im übrigen läßt auch das ruhige störungsfreie Schriftbild der Beklagten mit einiger Deutlichkeit vermuten, daß diese ihre Unterschrift ohne die beeinträchtigenden Wirkungen einer operativen Behandlung geleistet hat. Für das Gegenteil hat die Beklagte auch keinen Beweis angetreten. Hinsichtlich der Positionen 900, 901, 902, 903 ist jedoch nur der Faktor 2,3 anzusetzen, da die diesbezügliche Vereinbarung erst intraoperativ und damit nicht vor der Behandlung erfolgt ist. Insoweit ergibt sich also hinsichtlich der o.g. Gebührenziffern 900-903 statt eines Gesamtbetrages von 1.016,40 DM ein solcher von 667,92 DM.
Nach allem ist die Klage hinsichtlich der Behandlung der Beklagten in Höhe eines gesamten Rechnungsbetrages von 5.968,05 DM gerechtfertigt, so daß die Berufung des Klägers in diesem Umfang Erfolg haben mußte.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 97 und 92 ZPO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziff. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert: 9.609,98 DM
Beschwer des Klägers: 3.641,93 DM
Beschwer der Beklagten: 5.968,05 DM