Berufung gegen Versäumnisurteil: Wirksamkeit pauschalen Rechnungsausschlusses bestätigt
KI-Zusammenfassung
Der Berufungskläger rügt das Versäumnisurteil, mit dem die Klage auf Erstattung von Rechnungen eines Streithelfers abgewiesen wurde. Streitgegenstand ist die Wirksamkeit eines pauschalen Rechnungsausschlusses der Krankheitskostenversicherung. Der Senat hält das Versäumnisurteil aufrecht und bestätigt die Wirksamkeit des Ausschlusses gestützt auf frühere Senatsentscheidungen und Gutachten zu Übermaßbehandlungen. Eine erneute Einzelfallbeweisaufnahme war deshalb entbehrlich.
Ausgang: Berufung gegen das Versäumnisurteil als unbegründet abgewiesen; Versäumnisurteil wird aufrechterhalten, Kläger trägt die Kosten; Urteil vorläufig vollstreckbar.
Abstrakte Rechtssätze
Ein genereller vertraglicher Ausschluss von Rechnungen eines Dritten durch den Versicherer ist wirksam gegenüber allen Versicherten, wenn er sachlich gerechtfertigt und den Versicherten rechtzeitig mitgeteilt wurde.
Ist ein pauschaler Rechnungsausschluss rechtskräftig bestätigt, bedarf es keiner erneuten Einzelfallprüfung für jeden Versicherten; der Ausschluss gilt, bis der Versicherer ihn aufhebt oder eine Einigung mit dem Behandler erreicht wird.
Zur Feststellung einer systematischen Überversorgung kann die Gerichtsbeweisführung (insbesondere Sachverständigengutachten) erforderlich sein; ist daraus eine Übermaßbehandlung zu entnehmen, rechtfertigt dies einen generellen Erstattungsausschluss.
Der Einspruch gegen ein Versäumnisurteil hat nur Erfolg, wenn das angefochtene Urteil in der Sache zu Recht aufgehoben werden kann; bei Bestätigung der vorinstanzlichen Rechtslage ist das Versäumnisurteil aufrechtzuerhalten.
Zitiert von (3)
2 zustimmend · 1 neutral
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 0 385/93
Tenor
Das Versäumnisurteil des Senats vom 19.02.1997 - 5 U 175/96 - wird aufrechterhalten. Der Berufungskläger trägt auch die weiteren Kosten des Rechtsstreits. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Der zulässige, insbesondere frist- und formgerecht eingelegte Einspruch gegen das Versäumnisurteil des Senats hat in der Sache keinen Erfolg. Das Versäumnisurteil ist deshalb aufrechtzuerhalten (§ 343 ZPO).
Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen und ist dabei zutreffend davon ausgegangen, daß dem Kläger aus der bei der Beklagten unterhaltenen Krankheitskostenversiche-rung deshalb keine Ansprüche auf Erstattung der Kosten der Behandlung beim Streithelfer zustehen, weil die Beklagte die Rechnungen des Streithelfers mit Recht aus wichtigem Grunde gemäß § 5 Abs. 1 c MBKK von der Erstattung ausge-schlossen hat. Die Berechtigung dieses generellen Aus-schlusses hat der Senat in seinen Entscheidungen in einer Vielzahl von Parallelfällen für sachlich gerechtfertigt
erachtet, so daß die Wirksamkeit dieses umfassenden Aus-schlusses von der Erstatttung rechtskräftig feststeht (siehe die Senatsentscheidungen in den Sachen 5 U 80/94, 86/94, 82/94, 83/94, 84/94, 94/94, 268/93, 95/94, 77/94).
Der Senat hat in diesen Parallelfällen jeweils Beweis durch Einholung eines Sachverständigengutachtens eingeholt und ist aufgrund des Ergebnisses der gesamten Beweisaufnahme zu der Überzeugung gelangt, daß dem Streithelfer in einer Vielzahl von Patientenfällen eine Übermaßbehandlung vor- zuwerfen ist dergestalt, daß er in einem sachlich nicht mehr vertretbaren und erforderlichen Maße eine umfängliche Labordiagnostik betrieben hat, ohne daß hierzu nach Lage des jeweiligen Einzelfalles medizinisch begründete Veran-lassung bestanden hätte, dies insbesondere vor dem Hintergrund, daß ungeachtet des Umfanges der jeweiligen Labordiagnostik im Anschluß hieran keine von den Diagnosen adäquat gesteuerte und gezielte, sondern häufig auch im Übermaß betriebene Therapie erfolgt ist. Vor dem Hintergrund dieses Beweisergebnisses hat der Senat den Ausschluß der Rechnungen des Streithelfers für gerecht-fertigt erachtet. Auf die diesbezüglichen Ausführungen in den Vorentscheidungen kann Bezug genommen werden.
Der für rechtmäßig und begründet erachtete Ausschluß der Rechnungen des Streithelfers bewirkt, daß der Streithelfer vom Kläger nicht mehr mit Anspruch auf Rechnungserstattung als Arzt zur Behandlung aufgesuccht werden kann, vergleichbar der Situation eines Kassenpatienten, der sich von einem Arzt ohne Kassenzulassung behandeln ließe.
Der begründete Rechnungsausschluß ist umfassend und gilt gegenüber allen Patienten, dies jedenfalls dann, wenn der Versicherer ihm, wie auch im Falle des Klägers unstreitig geschehen, den Rechnungsausschluß beizeiten mitgeteilt hat, so daß es den hiervon ebenfalls betroffenen Patienten ohne weiteres möglich war, ihr weiteres Vorgehen, insbesondere den Abbruch der Behandlung beim Streithelfer, hierauf einzurichten. Der Argumentation des Klägers,
wonach in jedem Einzelfall jeweils erneut zu prüfen ist, ob im Falle dieses Patienten ein Ausschluß der Rechnungen von der Erstattung gerechtfertigt ist, kann nicht gefolgt werden. Vielmehr ist der einmal rechtskräftig für wirksam erachtete Rechnungsausschluß umfassend gegenüber sämtlichen Patienten des Streithelfers wirksam und hat solange Bestand, bis entweder der Versicherer den Ausschluß aufhebt oder sich anderweit mit dem Streithelfer hinsichtlich der weiteren Behandlung seiner Patientenrechnungen einigt. Es war deshalb nicht erforderlich und ist auch vom Landgericht zutreffend abgelehnt worden, die von diesem ursprünglich vorgesehene Beweisaufnahme noch durchzuführen. Die Beweis-anordnung des Landgerichts ist ersichtlich zu einem Zeit-punkt ergangen, als die rechtskräftigen Senatsurteile in den Parallelsachen noch nicht vorlagen, so daß für das Landgericht nicht erkennbar war, ob der Senat als Berufungsinstanz den vom Landgericht für unwirksam erachteten Rechnungsausschluß bestätigen würde. Nachdem jedoch die entsprechenden rechtskräftigen Entscheidungen des Senats vorlagen, bestand für das Landgericht keine Veranlassung mehr zu einer Beweisaufnahme, da, wie erwähnt, der rechtskräftig für wirksam erklärte Rechnungsausschluß gegenüber allen Patienten des Streithelfers gilt.
Zur Revisionszulassung bestand keine Veranlassung. Es waren keine Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden, dies umso weniger, als über die Wirksamkeit des Rechnungsausschlusses schon rechtskräftig entschieden ist.
Der Einspruch des Streithelfers gegen das seine Berufung zurückweisende Versäumnisurteil des Senats war deshalb mit der weiteren Kostenfolge des § 97 ZPO zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziff. 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer des Streit-helfers: 31.543,24 DM.