Arzthaftung nach Schilddrüsenresektion: keine Haftung für typische Komplikationen
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte nach einer beidseitigen subtotalen Schilddrüsenoperation Schmerzensgeld und Feststellung der Ersatzpflicht wegen Rekurrensparese, Hypokalzämie sowie unzureichender Aufklärung. Das OLG Köln wies die Berufung zurück: Die Operation war indiziert und ein schuldhafter Behandlungsfehler als Ursache der Komplikationen nicht bewiesen. Das Unterlassen einer Freipräparation des Nervus recurrens sei jedenfalls kein grober Behandlungsfehler; die Komplikationen seien typische Risiken. Eine Aufklärung über medikamentöse Alternativen war nicht erforderlich; zudem fehlte es an der Relevanz eines etwaigen Aufklärungsdefizits wegen hypothetischer Einwilligung. Auch eine verspätete Erkennung der Hypokalzämie sei nicht als schadensursächlich nachgewiesen.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil in Arzthaftungssache zurückgewiesen; Ansprüche mangels nachgewiesenem Behandlungsfehler bzw. relevanter Aufklärungsdefizite verneint.
Abstrakte Rechtssätze
Ansprüche aus Arzthaftung setzen voraus, dass ein Behandlungsfehler und dessen Kausalität für den eingetretenen Gesundheitsschaden bewiesen sind, soweit keine Beweislastumkehr eingreift.
Das Unterlassen einer bestimmten Operationstechnik begründet nur dann eine Beweislastumkehr wegen groben Behandlungsfehlers, wenn gegen elementare Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen wird und das Vorgehen objektiv nicht mehr verständlich ist.
Sind eingetretene Schäden typische Komplikationen eines Eingriffs, genügt dies allein nicht für den Nachweis eines schuldhaften Behandlungsfehlers oder der Vermeidbarkeit bei Anwendung einer anderen, medizinisch ebenfalls vertretbaren Methode.
Über Behandlungsalternativen ist nur aufzuklären, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte Methoden mit vergleichbaren Erfolgsaussichten, aber unterschiedlichen Risiken zur Wahl stehen.
Ein Aufklärungsdefizit ist nicht entscheidungserheblich, wenn sich der Behandler auf hypothetische Einwilligung beruft und der Patient keinen plausiblen Entscheidungskonflikt darlegt, der bei ordnungsgemäßer Aufklärung zu einem Unterlassen des Eingriffs geführt hätte.
Vorinstanzen
Landgericht Aachen, 4 0 271/93
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 8. Dezember 1993 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgerichts Aachen - 4 0 271/93 - wird zurückgewiesen. Die Kosten der Berufung trägt die Klägerin. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
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Die Klägerin unterzog sich am 30. August 1990 im Kran-kenhaus des Beklagten zu 1. einer beidseitigen subtota-len Schilddrüsenoperation. Postoperativ stellten sich eine Rekurrensparese rechts sowie eine Hypokalzämie ein, beides Folgen, die die Klägerin den Operateuren wegen vermeidbarer Operationsfehler anlastet. Außerdem rügt sie mangelnde Aufklärung.
Sie hat beantragt,
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die Beklagten als Gesamtschuldner zu verur-teilen, an sie ein angemessenes Schmerzens-geld nebst 4 % Prozeßzinsen zu zahlen,
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festzustellen, daß die Beklagten als Gesamt-schuldner verpflichtet sind, ihr sämtliche materiellen und immateriellen Zukunftsschäden zu ersetzen, soweit diese nicht auf Träger der Sozialversicherung übergegangen sind.
Die Beklagten haben beantragt,
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die Klage abzuweisen.
Sie sind den Vorwürfen entgegengetreten und haben be-hauptet, daß die Klägerin vollumfänglich über sämtliche Operationsrisiken aufgeklärt worden sei.
Das Landgericht hat die Klage abgewiesen, weil ein schadensursächlicher Behandlungsfehler nicht nachgewie-sen sei und einer etwaigen unzureichenden Aufklärung die nötige Relevanz fehle.
Dagegen wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung. Sie behauptet, es habe an der nötigen Operationsindi-kation gefehlt. Dies ergebe sich aus dem intraoperativ vorgefundenen Befund. Die knotig-zystischen Veränderun-gen hätten auch medikamentös angegangen werden können. Es sei versäumt worden, die Struma präoperativ szinti-grafisch, sonografisch und zytologisch zu untersuchen. Wäre dies geschehen, hätte sich die fehlende Opera-tionsindikation herausgestellt. Es hätte sich ergeben, daß die Möglichkeit einer alternativen medikamentösen Behandlung bestanden habe. Hierüber hätte die Klägerin auch aufgeklärt werden müssen. Im Falle der Aufklärung hätte sie auf eine Operation verzichtet. Die Operation sei im übrigen auch fehlerhaft durchgeführt worden, weil zuviel Schilddrüsengewebe entfernt worden sei. Ferner habe der Nervus recurrens freipräpariert werden müssen, um die Gefahr einer versehentlichen Nervschädi-gung zu vermeiden. Schließlich sei sie über die Opera-tionsrisiken nicht aufgeklärt worden.
Sie beantragt,
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unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach ihren Schlußanträgen erster Instanz zu erkennen.
Die Beklagten beantragen,
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die Berufung zurückzuweisen.
Sie treten der Berufung entgegen und verteidigen das angefochtene Urteil. Sie behaupten, der Radiologe Dr. B. habe präoperativ eine Schilddrüsenanamnese, eine klinische Untersuchung, eine Szintigrafie, eine Sonografie und eine Feinnadelpunktion durchgeführt und aufgrund der Befunde die Operationsindikation gestellt. Auch für die Beklagten habe daran kein Zweifel bestan-den. Der niedergelassene Arzt Dr. F., der die Klägerin in das Krankenhaus des Beklagten zu 1. eingewiesen gehabt habe, habe zuvor erfolglos versucht, die Schild-drüsenerkrankung medikamentös zu behandeln. Es habe zur Operation keine Alternative bestanden.
Die Operation sei lege artis durchgeführt worden. Es sei nur so viel Gewebe entfernt worden wie nötig.
Die Beklagten bestreiten, daß der Nervus recurrens intraoperativ beschädigt und die Nebenschilddrüsen ent-fernt worden seien. Die gewählte Operationsmethode sei nicht zu beanstanden. Es sei durchaus nicht zwingend, den Rekurrensnerv frei zu präparieren.
Schließlich behaupten sie ordnungemäße Aufklärung über die Möglichkeit der Nervenläsion und Epithelkörperchen-verletzung durch die Beklagten zu 2., 3. und 4.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des ange-fochtenen Urteils, sowie die im Berufungsrechtszug ge-wechselten Schriftsätze verwiesen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens und mündliche Anhörung des Sachverständigen. Wegen der Ergebnisse wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. B. vom 1. März 1995 und das Protokoll der Senatssitzung vom 10. Juli 1995 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit zulässig. Sie ist in der Sache jedoch nicht gerechtfertigt.
Der Klägerin stehen die geltend gemachten Ansprüche weder aus unerlaubter Handlung (§§ 847, 823, 831 BGB) noch, soweit es den materiellen Schaden angeht, aus dem Gesichtspunkt der schuldhaften Vertragsverletzung (§§ 611, 242, 278 BGB) gegen die Beklagten zu.
1.
Die Schilddrüsenoperation war sowohl an sich als auch ihrem Umfange nach indiziert.
Prof. B. hat in seinem schriftlichen Gutachten darge-legt, daß die Operation dringend indiziert gewesen sei, weil die Schilddrüse um das Neunfache vergrößert und umfangreich knotig gewesen sei. Eine medikamentöse Be-handlung sei nicht erfolgversprechend gewesen, weil der kalte Knoten nicht beeinflußbar und die Schilddrüse zu groß gewesen sei. In der mündlichen Verhandlung hat er seine Ausführungen bekräftigt und dahin erläutert, daß es wegen der starken Vergrößerung der Schilddrüse, in der sich ein kalter Knoten befunden habe, (sogar) ein Fehler gewesen wäre, nicht zu operieren. Die Klägerin habe zu den 60 bis 70 % der Patienten gehört, bei denen eine medikamentöse Behandlung versagt hätte. Außerdem habe die Gefahr einer Entartung des kalten Knotens bestanden. Das Ausmaß der Resektion sei davon abhängig, inwieweit die Schilddrüse knotig durchsetzt sei. Dem histologischen Befund sei zu entnehmen, daß im Falle der Klägerin umfangreiche knotige Veränderungen vorge-legen hätten, so daß es erforderlich gewesen sei, beid-seits nur wenig Schilddrüsengewebe stehen zu lassen.
Der Senat hat keinen Anlaß, die Richtigkeit dieser Feststellungen des als sehr kompetent bekannten Sachverständigen in Zweifel zu ziehen. Danach kann von einer mangelnden Operationsindikation keine Rede sein.
2.
Es ist ferner nicht bewiesen, daß Rekurrensparese und/oder Hypoparathyreodismus (Hypokalzämie) Folgen vorwerfbar fehlerhaften operativen Vorgehens sind. Das gereicht der Klägerin zum Nachteil, weil sie nach all-gemeinen Grundsätzen die anspruchsbegründenden Umstände darzulegen und zu beweisen hat.
Der Senat braucht nicht zu entscheiden, ob es inzwi-schen zum medizinischen Standard gehört, bei einer sub-totalen Schilddrüsenresektion den Nervus recurrens und wenigsten zwei Nebenschilddrüsen einschließlich der sie versorgenden Blutgefäße freizupräparieren, um eine ver-sehentliche Schädigung von Nerv oder Nebenschilddrüsen zu vermeiden. Der Sachverständige Prof. B. bevorzugt die Methode des Freipräparierens, weil danach insgesamt gesehen bessere Ergebnisse zu verzeichnen seien. Er hat indessen betont, daß sich "seine" Methode nicht "flächendeckend" durchgesetzt habe, daß es vielmehr im Anschluß an die Forschungsergebnisse von Keminger und Sailer weithin üblich sei, jedenfalls bei (nur) subto-taler Resektion von einer Freipräparation abzusehen, weil sich eben doch keine meßbaren Vorteile ergäben. Jedenfalls steht es für den Streitfall nicht fest, daß der Schaden vermieden worden wäre, wenn der Operateur nach der von Prof. B. bevorzugten Methode verfahren wä-re oder anders ausgedrückt, daß es zur Rekurrensparese und dem Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen deshalb gekommen ist, weil die Freipräparation unterblieben ist. Die hier eingetretenen Komplikationen sind nämlich typisch für eine Schilddrüsenresektion und auch bei sorgfältigstem Vorgehen nicht immer vermeidbar, und zwar unabhängig davon, welcher Methode der Operateur den Vorzug gibt, mag die Komplikationsdichte auch (leicht) unterschiedlich sein, wie Prof. B. überzeugend dargelegt hat. Unter diesen Umständen könnte die Klage nur Erfolg haben, wenn der Behandlungsseite der Beweis dafür aufzuerlegen wäre, daß Rekurrensparese und/oder Hypokalzämie nicht Folgen der konkret angewandten Ope-rationstechnik gewesen sind. Das kommt indessen nicht in Betracht, weil sich das Unterlassen des Freipräpa-riens jedenfalls nicht als grober, die Aufklärbarkeit des Behandlungsgeschehens maßgeblich belastender Fehler erweist. Nach der vom Senat im Anschluß an die Recht-sprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. VersR 1986, 366) ständig verwandten (vgl. Senat VersR 1991, 689) Formel ist ein Fehler als grob zu qualifizieren, wenn dadurch gegen elementare Behandlungsregeln, elementare Erkennt-nisse der Medizin verstoßen worden ist, wenn er aus ob-jektiver ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich ist. Davon kann hier keine Rede sein. Zwar vertritt Prof. B. die Auffassung, daß aus Sicherheitsgründen die Frei-legung geboten und diese Technik unter Chirurgen zuneh-mend selbstverständlich sei. Er hat aber auch darauf hingewiesen, daß sich diese Auffassung nicht "flächen-deckend" durchgesetzt habe. Die Frage werde weiterhin kontrovers diskutiert. Wesentlich sei, ob eine totale Entfernung des gesamten Schilddrüsengewebes erfolge oder nur eine subtotale, bei der seitliche und hintere Kapselreste stehenblieben, wodurch die Funktion der Nebenschilddrüsen weitgehend erhalten bleibe. Prof. B. hat das Unterlassen der Darstellung der Epithelkörper-chen und des Nervus rekurrens nicht als Verstoß gegen elementare Regeln der Heilkunst bezeichnet, eine Bewer-tung, die der Senat aus juristischer Sicht teilt, denn im Streitfall hat der Operateur Kapselreste stehenlas-sen, so daß sein Vorgehen schon deshalb nicht dem Ver-dikt "aus objektiver ärztlicher Sicht unverständlich" unterfällt und/oder als elementaregelwidrig zu quali-fizieren ist. Prof. B. hat ausdrücklich erklärt, das Vorgehen des Operateurs sei im Streitfall medizinisch nicht unvertretbar.
3.
Die Klage ist auch nicht unter dem Gesichtspunkt der eigenmächtigen Behandlung, die auch vorliegt, wenn die Operationseinwilligung mangels hinreichender Risikoauf-klärung unwirksam ist, gerechtfertigt.
a)
Entgegen der Ansicht der Klägerin brauchte sie nicht darüber aufgeklärt zu werden, daß es auch die Mög-lichkeit einer medikamentösen Behandlung der Schild-drüsenvergrößerung gibt. Die Therapiewahl ist Sache des Arztes. Entschließt er sich zu einer "falschen" Therapie, trifft ihn der Vorwurf einer Fehlbehandlung. Wählt er - wie hier - die "richtige" Therapie, braucht er (selbstverständlich) nicht darüber aufzuklären, daß es auch eine andere Methode gibt (die freilich nicht in Betracht zu ziehen war). Über eine Behandlungsal-ternative ist nur aufzuklären, wenn sie gleichwertige Chancen aber andersartige Risiken bietet (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 6. Aufl., Seite 143). Unter diesem Gesichtspunkt stellte sich die medikamentöse Behandlung aber nicht als gleichwertige Alternative dar, wie oben ausgeführt ist.
b)
Ob der Klägerin eine umfassende Risikoaufklärung zuteil geworden ist, kann letztlich dahinstehen. Das Land-gericht hat zutreffend dargelegt, daß einem etwaigen diesbezüglichen Mangel die nötige Relevanz fehlt, weil sich die Beklagten auf hypothetische Einwilligung beru-fen haben und die Klägerin nicht plausibel gemacht hat, daß sie sich wauch im Falle gehöriger Aufklärung in einem wirklichen Entscheidungskonflikt befunden haben würde, ob sie von der Operation besser Abstand nehmen solle. Der Senat nimmt hierauf zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen Bezug (§ 543 Abs. 1 ZPO). Weitere Aus-führungen sind nicht veranlaßt, weil die Klägerin ihrem erstinstanzlichen Vortrag in der Berufungsinstanz inso-weit nichts hinzugefügt hat.
4.
Die Klägerin macht schließlich ohne Erfolg geltend, sie sei jedenfalls deshalb zu entschädigen, weil die Hypokalzämie vorwerfbar verspätet erkannt worden sei.
Es ist zwar richtig, daß es nach einer Schilddrüsenre-sektion zum medizinischen Standard gehört, postopera-tiv sofort eine Hormonuntersuchung durchzuführen, um einen etwaigen Funktionsverlust der Nebenschilddrüsen sogleich festzustellen, wie Prof. B. ausgeführt hat. Es steht indessen nicht fest, daß sich das Unterlassen schadensursächlich ausgewirkt hat.
Da der Funktionsverlust im Streitfall auf einer Nekro-tisierung der Epithelkörperchen (nicht einer Entfer-nung, wie die histologische Untersuchung ergeben hat) beruhte, ist nicht sicher, daß eine Veränderung des Kalziumspiegels sofort festgestellt worden wäre. Es hat sich nämlich noch knapp sechs Wochen nach der Operation ein Kalziumwert von 2,10 ergeben, der im unteren Nor-malbereich lag (so Prof. B. Seite 8 seines Gutachtens). Erst sehr viel später haben weitere Untersuchungen in Düsseldorf, Zürich und Köln ergeben, daß ein Hypopara-thyreodismus vorlag, der als Operationsfolge gedeutet wurde. Es kann deshalb nicht davon ausgegangen werden, daß der Funktionsverlust sofort festgestellt worden wä-re. Eine Beweislastumkehr kommt nicht in Betracht, weil die positive Feststellung im Streitfall nicht einmal wahrscheinlich ist. Hieraus golt, daß auch kein Anlaß besteht, dem Antrag der Klägerin vom 11.08.1995 ent-sprechend die mündliche Verhandlung wieder zu eröffnen.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Wert der Beschwer für die Klägerin: unter 60.000,-- DM.
Berufungsstreitwert: 45.000,-- DM.