Geburtsschaden: Keine Haftung bei Episiotomie und Dammriss IV. Grades
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte nach einer Geburt mit medianer Episiotomie und Dammriss IV. Grades Schmerzensgeld sowie Feststellung künftiger Ersatzpflicht wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler. Das OLG Köln wies die Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung zurück. Behandlungsfehler bei Dammschutz, Indikation und Durchführung der Episiotomie, Nahtversorgung sowie Nachbehandlung seien nicht bewiesen; eine fehlende Dokumentation einzelner Nahtdetails begründe keine Beweiserleichterung. Ein etwaiger Aufklärungsmangel über das Fistelrisiko sei zudem nicht kausal, da die Klägerin bei Symptomen umgehend ärztliche Hilfe suchte.
Ausgang: Berufung gegen die klageabweisende Entscheidung mangels nachgewiesener Behandlungsfehler und fehlender Kausalität eines Aufklärungsmangels zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein geburtshilflicher Dammschnitt ist medizinisch indiziert, wenn CTG-Befunde eine kindliche Gefährdung nahelegen und dadurch eine Verkürzung der Pressperiode erforderlich erscheint.
Zur Ausführung einer Episiotomie kann auch ein Arzt in Weiterbildung herangezogen werden, wenn es sich um eine ärztliche Basistätigkeit handelt und eine hinreichende Anlern- und Erfahrungszeit vorliegt.
Aus dem Umstand, dass es trotz Episiotomie zu einem Dammriss IV. Grades kommt, folgt für sich genommen kein Behandlungsfehler; ein Weiterreißen kann auch bei standardgerechtem Vorgehen eintreten.
Beweiserleichterungen wegen Dokumentationsmängeln kommen nur in Betracht, wenn eine Maßnahme medizinisch dokumentationspflichtig ist; das Fehlen der Dokumentation nicht dokumentationspflichtiger Einzelheiten indiziert deren Unterlassen nicht.
Ein Aufklärungsfehler ist haftungsrechtlich nur erheblich, wenn sich ein Nachteil bei pflichtgemäßem Alternativverhalten des Patienten mit hinreichender Wahrscheinlichkeit vermeiden lässt (Kausalität des Aufklärungsmangels).
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 131/99
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 10. August 2005 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 131/99 - wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn die Beklagten nicht vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Die Klägerin wurde am 13. Mai 1996 zur Geburt ihres ersten Kindes stationär in das W-Q-Hospital in C aufgenommen. Am Folgetag setzten Wehen ein. Nachdem gegen 15:52 Uhr im CTG ein Abfall der Herztöne angezeigt wurde, fasste man den Entschluss, bei der nächsten Wehe eine mediane Episiotomie durchzuführen, um die Pressperiode zu verkürzen. Dies geschah, vorgenommen von der Beklagten zu 4), gegen 15:58 Uhr, wobei die Klägerin sich in Hockstellung befand. Das Kind wurde sodann spontan geboren; die Klägerin erlitt einen Dammriss IV. Grades mit einer Verletzung des Mastdarms. Die Dammversorgung führte die Beklagte zu 3) aus. Der Klägerin wurde ab dem 4. Tag nach der Geburt Agiolax verabreicht, um die Darmtätigkeit anzuregen. Sie verließ das Krankenhaus am 20. Mai 1996. Bei einer Untersuchung am 21. August 1996 stellte der niedergelassene Gynäkologe Dr. D Abgang von Winden und Kot aus der Scheide fest. Im I-H-Krankenhaus in L diagnostizierte man eine rekto-vaginale Fistel, die nach mehreren erfolglosen operativen Eingriffen letztlich im Krankenhaus N O am 2. Mai 1997 verschlossen wurde.
Die Klägerin hat behauptet, die Beklagte zu 4) sei mangels hinreichender Qualifikation mit der Geburt überfordert gewesen. Für den Dammschnitt habe keine hinreichende Indikation bestanden; dieser habe auch nicht sicher in der Hocke durchgeführt werden können. Der Schnitt sei zu tief angesetzt worden; es hätte eine lateral-mediane Schnittführung gewählt werden müssen. Auch die Versorgung des Dammschnitts sei nicht frei von Fehlern gewesen. Jedenfalls fehle insoweit eine hinreichende Dokumentation. Zudem sei die Beklagte zu 3) nicht genügend qualifiziert gewesen.
Fehlerhaft sei auch die Nachbehandlung gewesen. In den ersten Tagen hätte der Darm stillgelegt werden müssen, um einen frühen Stuhlgang zu verhindern. Das sei nicht geschehen.
Die Klägerin hat ferner gerügt, weder über die Art des Dammschnitts noch über mögliche Folgen, insbesondere eine Fistelbildung, aufgeklärt worden zu sein.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld aus der Behandlung vom Mai 1996 zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 30.000,- DM nebst 2,5% Zinsen über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank, jedoch mindestens verzinslich mit 6% seit Rechtshängigkeit;
- die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld aus der Behandlung vom Mai 1996 zu zahlen, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, mindestens jedoch 30.000,- DM nebst 2,5% Zinsen über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank, jedoch mindestens verzinslich mit 6% seit Rechtshängigkeit;
festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr allen künftigen immateriellen und allen vergangenen und künftigen materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr infolge der Behandlung vom Mai 1996 entstanden ist bzw. noch entstehen wird, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritten übergegangen sind oder übergehen werden.
- festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr allen künftigen immateriellen und allen vergangenen und künftigen materiellen Schaden zu ersetzen, der ihr infolge der Behandlung vom Mai 1996 entstanden ist bzw. noch entstehen wird, soweit diese Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder sonstige Dritten übergegangen sind oder übergehen werden.
Die Beklagten haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie haben vorgetragen, die Beklagte zu 4) habe – am Ende ihres ersten Weiterbildungsjahres – über hinreichende Erfahrung verfügt. Die Episiotomie sei aufgrund des Zustandes des Kindes indiziert gewesen. Sie sei auch sachgerecht durchgeführt worden. Der Dammriss sei ordnungsgemäß vernäht worden. Die Dokumentation halten die Beklagten für ausreichend. Auch die Nachbehandlung sei fehlerfrei durchgeführt worden.
Das Landgericht hat die Klage – sachverständig beraten – mit Urteil vom 10. August 2005, auf das wegen der tatsächlichen Feststellungen Bezug genommen wird, abgewiesen.
Dagegen richtet sich die Berufung der Klägerin, mit der sie ihre erstinstanzlich gestellten Anträge in vollem Umfang weiterverfolgt.
Die Klägerin wiederholt ihre Behauptung, die Beklagte zu 4) habe aus Unerfahrenheit die Episiotomie zu tief angesetzt und daher den Dammriss gefördert. Rückschlüsse hierauf ergäben sich aus den Befundberichten der Nachbehandler, die der Sachverständige Prof. A nicht ausgewertet habe. Im übrigen weist die Klägerin erneut auf die ihrer Ansicht nach mangelnde Qualifikation der Beklagten zu 4) hin.
Es stehe auch nicht fest, ob die Versorgung der Naht fachgerecht erfolgt sei. Erforderlich sei eine mehrschichtige Versorgung des Wundgebietes gewesen. Ob diese erfolgt sei, sei der Dokumentation nicht zu entnehmen. Die angewendete Nahttechnik sei dokumentationspflichtig, weil ansonsten auch für einen Fachmann die Einhaltung des medizinischen Standards nicht nachvollziehbar sei. Hier sei zudem zu berücksichtigen, dass es sich um einen Dammriss höchsten Grades gehandelt habe, der nur in 1% aller Fälle vorkomme. Deswegen sei detaillierter zu dokumentieren gewesen.
Ein Behandlungsfehler liege ferner darin, dass sie nicht, wie es medizinisch erforderlich gewesen sei, über 2 Wochen hinweg mit Laxanzien oder Quellmitteln zur Herbeiführung eines weichen Stuhlgangs versorgt worden sei. Die Feststellungen von Prof. A seien insoweit unzutreffend.
Behandlungsfehlerhaft seien auch keine ausreichenden Maßnahmen zum Schutz des Dammes während der Geburt getroffen worden. Solche ergäben sich aus dem Geburtsbericht nicht. Zu diesem Punkt habe der Sachverständige bislang nicht Stellung bezogen.
Die Klägerin wiederholt schließlich die in erster Instanz erhobenen Aufklärungsrügen. Es habe vor der Geburt eine Risikoaufklärung erfolgen müssen. Jedenfalls aber hätte sie, die Klägerin, nachträglich über das Risiko der Fistelbildung aufgeklärt werden müssen, was – entgegen der Behauptung der Beklagten – nicht geschehen sei. Sie hätte dann für eine ständige fachärztliche Kontrolle gesorgt mit der Folge, dass die Fistel voraussichtlich früher entdeckt und behandelt worden wäre.
Die Beklagten, die die Zurückweisung der Berufung beantragen, verteidigen das angefochtene Urteil und vertiefen ihr Vorbringen.
Wegen aller weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen Bezug genommen.
Der Senat hat mit Beschluss vom 13. Februar 2006 Beweis erhoben. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. P vom 13. Dezember 2006 (Bl. 510-525 d.A.) sowie auf das Protokoll der Sitzung vom 4. Juni 2007 (Bl. 561-565 d.A.) verwiesen.
II.
Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg.
Auch unter Berücksichtigung des Ergebnisses der vom Senat im Berufungsrechtszug veranlassten weiteren Sachaufklärung steht nicht fest, dass den Beklagten schadensursächliche Behandlungsfehler unterlaufen sind.
Ob der Dammschutz unzureichend war und dadurch ein größerer Dammriss bei der Klägerin verursacht wurde, ist nicht bewiesen. Konkrete Anhaltspunkte, die einen zwingenden Rückschluss auf einen nicht adäquaten Dammschutz zulassen würden, liegen nicht vor. Aus medizinischer Sicht ist der Dammschutz, wie der Sachverständige Prof. P ausgeführt hat, nicht dokumentationspflichtig. Auch wenn man die bestrittene Behauptung der Klägerin, das Kind sei beim Geburtsvorgang mit dem Kopf auf den Boden gefallen, als richtig unterstellt, indiziert dies nicht, dass nicht auf einen ausreichenden Dammschutz durch die Hebamme geachtet worden ist. Nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Prof. P kann es durchaus zu einer sog. Sturzgeburt kommen, ohne dass der Hebamme ein Fehler anzulasten wäre. Einer Beweiserhebung über den genauen Geburtsablauf bedarf es bei dieser Sachlage nicht. Sonstige Anhaltspunkte, die auf einen nicht sorgfältig durchgeführten Dammschutz hindeuten könnten, sind weder vorgetragen noch ersichtlich.
Der von der Beklagten zu 4) durchgeführte Dammschnitt war mit Rücksicht auf die im CTG dokumentierte Asphyxie medizinisch indiziert. Das hat schon der erstinstanzlich herangezogene Sachverständige Prof. A überzeugend dargestellt. Dagegen hat die Klägerin mit der Berufung weiter nichts angeführt. Der Dammschnitt durfte auch von der Beklagten zu 4), die sich zu dieser Zeit am Ende des ersten Weiterbildungsjahres befand, durchgeführt werden. Der Sachverständige Prof. P hat insoweit – in Übereinstimmung mit Prof. A – festgehalten, dass die Durchführung eines Dammschnitts zu den Basistätigkeiten eines Berufsanfängers gehört, die er nach einer Anlernzeit alsbald selbständig vornehmen darf. Da die Beklagte zu 4) sich bereits seit fast einem Jahr in der Weiterbildung befand, unterliegt es keinen Bedenken, dass der Dammschnitt von ihr ausgeführt werden konnte. Dass sie den Schnitt fehlerhaft vorgenommen hat, steht nicht fest. Der Schnitt ist, wie der Sachverständige Prof. P ausgeführt hat, ausreichend dokumentiert. Die mediane Schnittführung ist nicht zu beanstanden. Konkrete Anhaltspunkte dafür, dass der Schnitt zu tief angesetzt wurde, fehlen; dass es zu einem Dammriss IV. Grades gekommen ist, indiziert für sich genommen keinen Fehler beim Dammschnitt, vielmehr kann es auch bei fehlerfrei durchgeführter Episiotomie zu einem Weiterreißen bis hin zu einem Dammriss IV. Grades kommen.
Dass die Nahtversorgung des Dammrisses IV. Grades durch die Beklagte zu 3) fehlerhaft war, steht ebenfalls nicht fest. Die Nahtversorgung gehört, wie der Sachverständige Prof. P dargelegt hat, zu den Aufgaben eines Gynäkologen; der zu fordernde Facharztstandard war durch die Beklagte zu 3) gewahrt. Der Dokumentation ist zwar nicht zu entnehmen, in welcher Weise die Nahtversorgung erfolgte; insbesondere ist nicht festgehalten, dass die eingerissene Darmwand - was medizinischem Standard entsprechen würde – zweischichtig genäht worden ist. Es kann indes entgegen der Rechtsansicht der Klägerin nicht zu Lasten der Behandler angenommen werden, dass mangels Dokumentation der Nahttechnik nur einschichtig genäht wurde. Wie der Sachverständige Prof. P bei seiner Anhörung vor dem Senat klargestellt hat, ist aus medizinischer Sicht eine Dokumentation, ob ein- oder zweischichtig genäht wurde, nicht erforderlich. Er hält eine Dokumentation alleine aus Gründen der Selbstrechtfertigung des Arztes, korrekt vorgegangen zu sein, für sachgerecht. Das Unterlassen einer Dokumentation kann rechtlich indes nur dann erheblich sein, wenn eine Dokumentation medizinisch notwendig ist; die Dokumentationspflicht zielt hingegen nicht auf eine Beweissicherung für einen etwaigen Haftungsprozess ab (vgl. BGH, NJW 1993, 2375). Schon deswegen ist vorliegend nicht von einem relevanten Dokumentationsmangel auszugehen. Im übrigen indiziert nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nur die fehlende Dokumentation einer dokumentationspflichtigen Maßnahme ihr Unterlassen. Vorliegend ist die Maßnahme als solche, nämlich die Nahtversorgung, dokumentiert. Lediglich Einzelheiten ihrer Durchführung sind nicht schriftlich festgehalten. Daraus lassen sich Beweiserleichterungen nicht herleiten.
Unabhängig davon steht nicht fest, dass etwaige Fehler bei der primären Nahtversorgung ursächlich für das spätere Auftreten der Fistel waren. Dies liegt, wie der Sachverständige Prof. P in seinem schriftlichen Gutachten ausgeführt hat, eher fern, da die Fistel erst ca. 3 Monate nach der Geburt aufgetreten ist und daher jedenfalls eine primäre Nahtinsuffizienz ausscheidet.
Dass die Nachbehandlung nicht fachgerecht durchgeführt wurde, steht ebenfalls nicht fest. Der Sachverständige Prof. P hat – in Übereinstimmung mit Prof. A – festgehalten, dass der Klägerin Astronautenkost und ab dem 4. Wochenbetttag auch leichte Abführmittel verabreicht werden durften. Es ist vornehmlich darauf zu achten, dass es zu einem weichen Stuhlgang kommt. Eine Ruhigstellung des Darmes ist nach heutigen medizinischen Erkenntnissen nicht mehr zeitgemäß.
Soweit die Klägerin schließlich behauptet, über das Risiko des Auftretens einer Fistel nicht aufgeklärt worden zu sein, fehlt - selbst wenn der bestrittene Vortrag der Klägerin zutreffen sollte - jeglicher Anhaltspunkt dafür, dass die Fistel bei entsprechender Aufklärung früher erkannt und behandelt worden wäre. Die Klägerin hat sich sogleich beim Auftreten erster Symptome in ärztliche Behandlung begeben. Ohne derartige Symptome wäre – wie der Sachverständige Prof. P überzeugend ausgeführt hat – nicht etwa rein prophylaktisch nach einer Fistel gesucht worden. Ein etwaiger Aufklärungsmangel hat sich damit jedenfalls nicht zum Nachteil der Klägerin ausgewirkt.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor.
Berufungsstreitwert: 25.338,76 €