Berufung: Keine Selbstbindung des Versicherers bei wiederholten stationären Heilbehandlungen
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrte Erstattung mehrwöchiger stationärer Heilbehandlungen, die die beklagte Privatversicherung zuvor vereinzelt erstattet hatte. Zentrale Frage war die medizinische Notwendigkeit der stationären Aufenthalte und ob früheren Zahlungen eine Selbstbindung der Beklagten folgen. Das OLG Köln wies die Berufung zurück: Gutachten bestätigte, dass die Maßnahmen überwiegend ambulant durchführbar waren und die Beklagte die Notwendigkeit erneut prüfen durfte.
Ausgang: Berufung des Klägers auf Erstattung stationärer Heilbehandlungen als unbegründet abgewiesen; Kläger trägt Berufungskosten
Abstrakte Rechtssätze
Für die Anerkennung eines Versicherungsfalls nach AVB ist die medizinische Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung darzulegen; reine chronische Zustände begründen diese Notwendigkeit nicht ohne Weiteres.
Wiederholte oder frühere Leistungserstattungen durch den Versicherer begründen nicht ohne weiteres eine rechtlich bindende Selbstbindung für künftige, gleichgelagerte Leistungsanträge.
Zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit stationärer Maßnahmen kann die Begutachtung durch einen neutralen Sachverständigen erforderlich und überzeugend sein; das Gutachten des behandelnden Arztes ist nicht automatisch ausschlaggebend.
Sind die zur Behandlung eingesetzten konservativen Maßnahmen ambulant in gleichwertiger Weise durchführbar, spricht dies gegen die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung.
Der Anspruch auf Leistungserstattung kann mit der Begründung abgelehnt werden, dass die stationäre Behandlung keinen Erfolg gegenüber zuvor durchgeführten ambulanten Maßnahmen gezeigt hat.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 23 O 275/95
Leitsatz
Hat der Versicherer dem an einem chronischen Krankheitszustand leidenden Versicherungsnehmer (hier: Zustand nach Bandscheibenoperation, altersbedingter Verschleiß der Gelenke u.a.) auch mehrfach die Erstattung von Kosten für mehrwöchige stationäre Heilbehandlungen zugesagt (und diese Zusagen auch erfüllt), kann hieraus keine Selbstbindung für künftige gleichgelagerte Anträge des Versicherungsnehmers hergeleitet werden. Es bleibt dem Versicherer vielmehr unbenommen, Leistungen mit der Begründung zu verweigern, es fehle an der medizinischen Notwendigkeit der stationären Heilbehandlung
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 4. Juni 1997 - 23 O 275/95 - wird zurückgewiesen. Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg.
Das Landgericht hat - mit zutreffender Begründung - die Klage zu Recht abgewiesen.
Gemäß § 1 Ziffer 2 AVB ist Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung, im Falle einer Krankenhausbehandlung also die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung.
Diese Voraussetzung ist vorliegend hinsichtlich der stationären Behandlung des Klägers in der W.-Klinik, soweit sie die geltend gemachten Zeiträume anbetrifft, nicht zu bejahen. Den überzeugenden Ausführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen Prof. Dr. M. ist zu entnehmen, daß es - auch aus der Sicht der behandelnden Ärzte - nicht für vertretbar erachtet werden konnte, eine stationäre Behandlung des Klägers für medizinisch erforderlich zu erachten. Der Sachverständige hat den akuten Zustand des Klägers zum Zeitpunkt der Einleitung der stationären Behandlung eingehend dargelegt, wobei sich seine diesbezüglichen Feststellungen im wesentlichen mit der Diagnose des Arztes Dr. B. in der W.-Klinik decken, was auch dieser selbst in seiner Stellungnahme hervorgehoben hat. Nach den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. M., bei dem es sich um einen überaus erfahrenen Orthopäden handelt, der dem Senat aus einer Vielzahl von Begutachtungen als qualifiziert und sorgfältig arbeitend bekannt ist, ist im Ergebnis festzustellen, daß der 61-jährige Kläger zwar unter einem Zustand nach Bandscheibenoperation litt (wobei diese Operation bereits 1980 durchgeführt worden war), daß aus dieser Operation auch eine Schmerzsympotomatik resultierte bzw. resultiert und daß ferner der Kläger u.a. auch altersbedingte Verschleißerscheinungen ausgeprägten Grades aufweist; letztlich liegt damit beim Kläger eine gesundheitliche Situation vor, die einem altersgemäßen und voroperativ bedingten chronischen Krankheitszustand entspricht, der für sich alleine nicht zwingend eine langwierige stationäre Behandlung wie z.B. bei einer Akuterkrankung erforderlich machen kann.
Dies hat auch der Sachverständige hervorgehoben. Gegen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung des Klägers sprechen auch eindeutig die Ausführungen des Sachverständigen, wonach die operations- und altersbedingten Veränderungen beim Kläger sich mit konservativen Maßnahmen kausal nicht behandeln lassen, dies weder ambulant noch stationär, sondern man lediglich die Sekundärerscheinungen dieser anatomischen Veränderungen, insbesondere also die Schmerzzustände, versuchen kann zu lindern. Wenn der Sachverständige hieran anschließend weiter ausgeführt hat, zu letzterem, also zur Behandlung der Schmerzsymptomatik, reiche in jedem Fall eine ambulante Behandlung, weil die Therapiepalette zwischen beiden Behandlungsformen (ambulant bzw. stationär) sich nur unwesentlich und nicht essentiell unterscheiden, so erscheint dies schlechterdings überzeugend und ist vom Kläger auch nicht substantiiert in Frage gestellt worden.
Überzeugend ist auch der Hinweis des Sachverständigen, daß jede der in Rede stehenden gezielten konservativen Therapiemaßnahmen in vollem Umfang auch ambulant durchführbar ist. Der Sachverständige hat in diesem Zusammenhang zu Recht die etwas dramatisierenden Ausführungen des Dr. B. hinsichtlich der Notwendigkeit ständiger ärztlicher Überwachung der Behandlung relativiert. Sachgerecht erscheint in diesem Zusammenhang der Hinweis des Sachverständigen darauf, daß kein Anlaß zu täglicher ärztlicher Kontrolle bestehe, weil das Beschwerdebild und auch der objektive Befund ohnehin chronischer Natur seien und keine akute Bedrohung des Gesundheitszustandes des Patienten darstellten. Ebenfalls zu Recht erfolgt der Hinweis des Sachverständigen, die in der W.-Klinik durchgeführte Therapie habe auch keine wesentlichen Differenzierungen aufgezeigt, was gegen die Notwendigkeit einer "laufenden Kontrolle", wie vom Kläger gefordert, spreche. In der Tat sind die vom Kläger vorgelegten und ersichtlich bereits bei Aufnahme des Klägers in der W.-Klinik im vorhinein für den gesamten Behandlungszeitraum erstellten Behandlungspläne recht gleichförmig und sehen fortlaufend immer wieder die nämlichen Therapiemaßnahmen vor.
Auch die dem Kläger verabreichten Medikamente erscheinen nicht derart schwerwiegend, als daß sie nur unter ständiger ärztlicher Kontrolle, welche im übrigen auch ambulant erfolgen könnte, hätten verabreicht werden können. Vitamin- und Elektrolytpräparate wie Vitamin-E-Kapseln oder Magnesium Diasporal sind vergleichsweise harmlose Mittel und können sogar im Wege der Eigenmedikation verabreicht werden. Auch Medikamente wie z. B. Voltaren und Musarel bedürfen jedenfalls nicht zwingend einer Verabreichung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes; sie zeichnen sich auch nicht etwa durch gravierende Nebenwirkungen aus.
Ebenfalls überzeugend erscheint die Ausführung des Sachverständigen in seinem Ergänzungsgutachten, wonach nach den vorliegenden Unterlagen aus der W.-Klinik nicht nachzuvollziehen ist, daß die stationäre Behandlung der Schmerzsymptomatik zu deren Beseitigung geführt habe, daß - mit anderen Worten - die stationäre Behandlung und die dabei durchgeführten Therapiemaßnahmen erfolgreicher gewesen seien als die Therapiemaßnahmen anläßlich der voraufgegangenen ambulanten Behandlung. Daß gemäß Vortrag des Klägers die ambulante Behandlung durch Dr. S. erfolglos geblieben ist, erscheint unerheblich; zum einen ist Dr. S. Allgemeinmediziner und nicht etwa Orthopäde oder Physiotherapeut. Ferner hat der Kläger in keiner Weise substantiiert dargetan, welche Therapiemaßnahmen Dr. S. bei ihm durchgeführt hat, die angeblich erfolglos geblieben seien. Der Kläger hat in diesem Zusammenhang insbesondere auch nicht konkret dargelegt, daß im Rahmen der angeblich voraufgegangenen ambulanten Behandlung dieselben bzw. gleich intensiven Therapiemaßnahmen durchgeführt worden sind wie in der W.-Klinik, so daß sich auch von daher Behandlungserfolg der stationären Behandlung bzw. dessen Ausbleiben anläßlich voraufgegangener ambulanter Behandlungen nicht miteinander vergleichen lassen.
Was ferner die beim Kläger in der W.-Klinik durchgeführten Therapiemaßnahmen anbetrifft, hat der Sachverständige Prof. Dr. M. auch nachvollziehbar dargelegt, daß diese gesamten Maßnahmen ohne weiteres ambulant hätten durchgeführt werden können. Es gibt nahezu in jeder Stadt in ausreichender Zahl niedergelassene Physiotherapeuten oder aber auch entsprechende, an Krankenhäuser angeschlossene physikalische Therapiestationen, bei denen diese Behandlungsmaßnahmen ohne weiteres ambulant durchführbar gewesen wären, und zwar ohne daß der Kläger hierbei von einer Praxis zu anderen hätten gehen müssen. Die in den Behandlungsplänen erwähnten Behandlungsmaßnahmen sind aufeinander abgestimmt, und nahezu jeder Physiotherapeut wird bei einer vernünftig ausgestatteten Praxis die hierfür erforderlichen Behandlungsgeräte besitzen. Der Kläger, der ohnehin nur halbtags berufstätig ist, hätte in der anderen Tageshälfte ohne weiteres die in den Behandlungsplänen aufgeführten Maßnahmen ambulant durchführen lassen können. Im übrigen konnte er sie sogar über den ganzen Tag erstrecken und entsprechende Ruhepausen zwischenschalten, denn in der Zeit, in der der Kläger in der W.-Klinik behandelt wurde, war er zwangsläufig auch gehindert, arbeiten zu gehen.
Nach allem ist die medizinische Notwendigkeit einer stationären Behandlung, noch dazu einer solchen über einen Zeitraum von mehr als 6 Wochen nach dem überzeugenden Gutachten des Sachverständigen Dr. M. zu verneinen, und auch aus der Sicht der behandelnden Ärzte konnte es nicht als vertretbar erachtet werden, eine längerfristige stationäre Behandlung für erforderlich zu erachten. Gegen eine dahingehende fundierte Annahme der behandelnden Ärzte spricht auch bereits der Umstand, daß die voraufgegangene mehrwöchigen Behandlungen in der W.-Klinik ersichtlich keinen dauerhaften Erfolg gebracht hatten, der über den möglichen Erfolg von ambulanten Behandlungsmaßnahmen hinausgegangen wäre. Daß die in der W.-Klinik behandelnden Ärzte von einem solchen weitergehenden Behandlungserfolg auch selbst nicht ausgegangen sein können, zeigt der von der Beklagten zu Recht hervorgehobene Umstand, daß diese bereits nach Abschluß der mehrwöchigen Behandlung im Vorjahr im Abschlußarztbrief darauf hingewiesen hatten, daß eine Wiederholung einer solchen stationären Behandlung binnen Jahresfrist sinnvoll sei.
Da somit das Gutachten des erstinstanzlichen Sachverständigen in jeder Hinsicht überzeugend ist, sieht der Senat keine Veranlassung für die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens (§ 412 ZPO). Insbesondere hat der erstinstanzliche Sachverständige sich auch mit allen Argumenten des den Kläger in der W.-Klinik behandelnden Arztes Dr. B. fundiert und detailliert auseinandergesetzt. Es erübrigt sich auch, Dr. B. ergänzend zu hören. In Fällen der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer bestimmten Behandlungsmaßnahme bedarf es, wie auch der Bundesgerichtshof wiederholt dargelegt hat, gerade der Begutachtung durch einen neutralen Sachverständigen, weil der behandelnde Arzt naturgemäß kaum in der Lage sein wird, objektiv die medizinische Erforderlichkeit der von ihm selbst veranlaßten Behandlungsmaßnahme zu prüfen.
Der Beklagten ist es auch nicht unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben (§ 242 BGB) versagt, sich auf das Fehlen einer medizinischen Behandlungsnotwendigkeit hinsichtlich einer stationären Behandlung zu berufen, nachdem sie in den Vorjahren unstreitig vergleichbare Aufenthalte in der W.-Klinik anstandslos beglichen hatte. Die Beklagte hatte durch die Bewilligung der voraufgegangenen Behandlungen nicht etwa eine Selbstbindung dergestalt herbeigeführt, daß sie nunmehr bei annähernd gleichbleibenden Diagnosen immer wieder gezwungen wäre, entsprechende langwierige stationäre Behandlungen zu erstatten. Es ist ihr als Privatversicherer nicht zu versagen, die Voraussetzungen der medizinischen Notwendigkeit einer stationären Behandlung in jedem einzelnen Erstattungsfall immer wieder von neuem zu prüfen, dies insbesondere auch vor dem Hintergrund, daß voraufgegangene Behandlungen keinen Erfolg gezeigt haben und deshalb auch vor diesem Hintergrund einiges gegen die medizinische Notwendigkeit ihrer Wiederholung spricht.
Nach allem war die Berufung des Klägers mit der Kostenfolge des § 97 ZPO zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziffer 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer des Klägers: 12.209,56 DM