Arzthaftung: Keine Haftung bei Infektion nach Periduralkatheter ohne Kausalitätsnachweis
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Schmerzensgeld und Feststellung weiterer Ersatzpflicht wegen behaupteter Behandlungsfehler nach einer Operation mit Periduralkatheter. Er rügte v.a. verspätete bzw. ungeeignete Antibiotikagabe, fehlendes Antibiogramm, unterlassene chirurgische Revision sowie zu frühe Entlassung. Das OLG Köln wies die Berufung zurück: Ein grober Behandlungsfehler liege nicht vor, die Antibiotikatherapie sei vertretbar gewesen; das Unterlassen der Erregerbestimmung sei zwar fehlerhaft, aber nicht schadensursächlich. Für eine (mögliche) Verkürzung des Verlaufs durch frühere Revision fehle der erforderliche Kausalitätsnachweis.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; keine haftungsbegründenden (groben) Behandlungsfehler bzw. keine Schadenskausalität nachgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch aus Arzthaftung setzt voraus, dass ein Behandlungsfehler feststeht und dieser für den geltend gemachten Schaden ursächlich geworden ist.
Die Einordnung als grober Behandlungsfehler erfordert einen aus objektiver Sicht nicht mehr verständlichen Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln; ist ein Vorgehen ex ante noch vertretbar, liegt regelmäßig kein grober Fehler vor.
Ist eine medizinische Behandlungsentscheidung nach sachverständiger Bewertung sowohl konservativ als auch operativ vertretbar, begründet die Wahl einer dieser Methoden für sich genommen keinen groben Behandlungsfehler.
Das Unterlassen einer diagnostischen Standardmaßnahme begründet nur dann Haftung, wenn sich feststellen lässt, dass bei Durchführung der Maßnahme eine andere Behandlung erfolgt wäre und dies den Schaden vermieden oder vermindert hätte.
Bleibt nach sachverständiger Bewertung offen, ob eine frühere Maßnahme den Krankheitsverlauf lediglich möglicherweise verkürzt hätte, ist die haftungsbegründende Kausalität nicht bewiesen.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 212/94
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 29. April 1998 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 212/94 - wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger unterzog sich am 5.6.1991 im Krankenhaus der Beklagten zu 3. einem operativen Eingriff, der vom Beklagten zu 1. durchgeführt wurde. Die Operation erfolgte in Regionalanästhesie, für die von der Beklagten zu 2. u.a. ein Periduralkatheter in Höhe L 2/L 3 gelegt wurde. Am 8.6.1991 wurde der Periduralkatheter entfernt.
Am 13.6.1991 wurde beim Kläger sodann erstmals eine leicht erhöhte Temperatur von 37,2 Grad Celsius gemessen. Am unteren Pol der Leistenwunde (aus dem vorgenommenen gefäßchirurgischen Eingriff) zeigte sich ein kleines Serom. Zur Bekämpfung der Entzündung erhielt der Kläger Diclofenac. Am 14.6.1991 entleerte sich im Bereich des Stichkanals, wo der Periduralkatheter gesessen hatte, ein kleines Serom. Dem Kläger wurden Rivanolverbände angelegt. Am 14., 15. und 16.6.1991 hatte der Kläger Fieber, bis maximal fast 39 Grad. Ab dem 17.6.1991 und in der weiteren Folgezeit war der Kläger ohne Temperatur. Ab dem 18.6.1991 erhielt er Antibiotika, und zwar täglich zweimal eine Tablette Ciprobay. Die Antibiotikagabe wurde bis zum 24.6.1991 fortgesetzt. Am 26.6.1991 wurde der Kläger sodann aus der stationären Behandlung im Krankenhaus der Beklagten zu 3. in hausärztliche Weiterbehandlung entlassen. In den folgenden Tagen entwickelte sich im Bereich des Stichkanals im Rücken ein zunehmend fortschreitendes entzündliches Geschehen, aus dem zeitweise wasserklare Flüssigkeit abging. Trotz eines ambulant ausgeführten chirurgischen Eingriffs am 8.7.1991 besserte sich der Befund nicht. Daraufhin erfolgten in den Städtischen Krankenanstalten H. und M., deren Trägerin die Beklagte zu 8. ist, anlässlich von stationären Aufenthalten weitere Behandlungen und mehrere Revisionsoperationen im erkrankten Bereich am Rücken.
Der Kläger hat behauptet, die beteiligten Ärzte hätten ihn fehlerhaft behandelt. Deshalb habe sich die Entzündung in seinem Rücken verschlimmert, bis sie erst nach insgesamt 4 Revisionsoperationen habe geheilt werden können. Unter anderem hat der Kläger gerügt, dass im Hause der Beklagten zu 3. nach den ersten Entzündungsanzeichen zu spät Antibiotika verabreicht worden seien. Falsch sei auch gewesen, dass nicht schon dort ein Antibiogramm erfolgt sei. Gegen anerkannte Behandlungsgrundsätze habe zudem verstoßen, dass die Antibiotikatherapie im Hause der Beklagten zu 3. nicht geändert worden sei, obwohl - so hat der Kläger gemeint - eine Besserung nicht eingetreten sei. Gänzlich unvertretbar sei die Entlassung am 26.6.1991 trotz noch fortbestehender Infektion gewesen.
Weitere Vorwürfe hat er daneben gegen die Folgebehandlungen der Beklagten zu 4. bis 7. erhoben.
Das Landgericht hat, sachverständig beraten, die Klage abgewiesen.
Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner form- und fristgerecht eingelegten Berufung, die sich zunächst gegen alle Beklagten gerichtet hat, sodann aber hinsichtlich der Beklagten zu 4. bis 8. zurückgenommen worden ist. Sein Klagebegehren gegen die Beklagten zu 1. bis 3. hält der Kläger dagegen aufrecht. Hierbei beruft er sich aber nun nicht mehr darauf, dass das für die am 5.6.1991 durchgeführte Operation gewählte Anästhesieverfahren (kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie) fehlerhaft gewesen sei; ferner wird den Beklagten nicht länger zum Vorwurf gemacht, dass es postoperativ überhaupt zu einer bakteriellen Entzündung im Bereich des Stichkanals, in dem der Periduralkatheter gesessen hatte, gekommen war.
Aufrechterhalten wird indes der Vorwurf, wonach den im Krankenhaus der Beklagten zu 3. tätigen Beklagten zu 1. und 2. grobe Behandlungsfehler ab dem Zeitpunkt zur Last zu legen seien, ab dem die postoperativ aufgetretene Infektion erkennbar wurde.
Der Kläger behauptet, gegenüber der beginnenden Infektion im Stichkanal der Periduralanästhesie sei zu spät interveniert worden. Ab dem 14.6.1998 hätten manifeste Infektionszeichen vorgelegen, wegen der Gefährlichkeit sei das Zuwarten mit der Gabe von Antibiotika bis zum 18.6.1991 unvertretbar gewesen, dies insbesondere deshalb, weil nur durch eine frühzeitige Gabe der Gefahr einer Abszessbildung in der Tiefe des Stichkanals habe begegnet werden können.
Das sodann verordnete Antibiotikum Ciprobay sei nicht das Mittel der Wahl gewesen, weil zuvor eine Erregerbestimmung hätte durchgeführt werden müssen mit der Folge des Einsatzes eines speziell gegen den vorhandenen Erreger (Staphylococcus aureus) wirksamen Antibiotikums.
Die Wirkung des verordneten Medikaments sei außerdem durch die gleichzeitig erfolgende Gabe von Distra (zur Bekämpfung von Verdauungsbeschwerden dienend) wegen der damit verbundenen Medikamentenwechselwirkung beeinträchtigt gewesen; überhaupt sei die Dosierung zu gering gewesen.
Außerdem sei der Abbruch der Antibiotikabehandlung am 24.6.1991, mithin vor der Niederkämpfung der Infektion, fehlerhaft gewesen.
Schliesslich sei auch eine chirurgische Revision zwingend erforderlich gewesen. Es sei nicht richtig, dass der Kläger einer solchen widersprochen habe. Im übrigen fehle es jedenfalls angesichts der Dringlichkeit der gebotenen Operation an der deshalb notwendigen mit äußerstem Nachdruck auszusprechenden entsprechenden Empfehlung der Ärzte unter Hinweis auf drohende Gefahren; keinesfalls habe der Kläger mit der bloßen Empfehlung an seinen Hausarzt, die Wunde mit einem Antiseptikum zu behandeln, entlassen werden dürfen.
Wegen dieser groben Behandlungsfehler sei zugunsten des Klägers davon auszugehen, dass ihm bei rechtzeitigem und korrektem Vorgehen die Chronifizierung des Abszesses mit den daraus resultierenden Schadensfolgen, als die er die vier weiteren durchgeführten Operationen sowie eine bestehende Rezidivgefahr und angeblich eingetretene psychische Folgen bezeichnet, erspart geblieben wären.
Die Beklagten zu 1. bis 3. treten der Berufung entgegen und verteidigen das angefochtene Urteil. Sie führen aus, dass eine Haftung der Beklagten zu 2., die lediglich für die Anästhesie im Rahmen des beim Kläger durchgeführten Eingriffs am 5.6.1991 veranwortlich gewesen sei und der eigenen Sachdarstellung des Klägers zufolge nur einmal am 9. Tag nach der Operation der geäußerten Behandlungsabsicht des Beklagten zu 1. "zugestimmt" haben soll, unter keinem rechtlichen oder tatsächlichen Gesichtspunkt gegeben sei.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen. Wegen der Anträge wird auf das Sitzungsprotokoll vom 9. Dezember 1998 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung des Klägers ist in der Sache unbegründet. Weder die begehrte Leistung eines Schmerzensgeldes in einer Größenordnung von 50.000,00 DM noch die beantragte Feststellung einer Leistungsverpflichtung der Beklagten zu 1. bis 3. für weitere immaterielle und materielle Schäden aus der in Rede stehenden Behandlung sind gerechtfertigt.
Eine konkrete ärztliche Fehlbehandlung, die der Beklagten zu 2. als der den Kläger betreuenden Anästhesistin zur Last zu legen wäre, wird vom Kläger nicht dargetan. Nachdem die Auswahl des Anästhesieverfahrens und der Umstand, dass es nach der Operation überhaupt zu einer bakteriellen Entzündung des Stichkanals kam, vom Kläger mit seiner Berufung ausdrücklich nicht weiter angegriffen werden, ist keine Grundlage mehr für ein haftungsbegründendes Fehlverhalten der Beklagten zu 2. erkennbar. Die gegen sie gerichtete Berufung ist schon aus diesem Grunde zurückzuweisen.
Aber auch vom Vorliegen eines haftungsbegründenden Behandlungsfehlers des Beklagten zu 1., den sich die Beklagte zu 3. zurechnen lassen müsste, ist nicht auszugehen.
Auch nach Auffassung des Senats trifft der gegen den Beklagten zu 1. erhobene Vorwurf eines zu späten Einsatzes der Antibiotika-Therapie (erst am 18.6., statt bereits am 14./15.6.1991) nicht zu.
Der erstinstanzlich bestellte Sachverständige Prof. W. hat in seinem in jeder Hinsicht nachvollziehbaren und überzeugenden Gutachten vom 15.4.1996 deutlich gemacht, dass die Antibiotikagabe rechtzeitig einsetzte. Ausdrücklich hat er ausgeführt, dass der Patient, nachdem sich am 14.6. erstmals eine Sekretion aus dem Bereich der PDK-Stelle gezeigt habe, zwei Tage später spontan entfieberte; daraus ergibt sich seiner Feststellung zufolge, dass eine systematische Antibiotika-Therapie vorher nicht indiziert war. Diese Feststellung wird in dem vom Landgericht ebenfalls veranlassten neurochirurgischen Zusatzgutachten der Sachverständigen Prof. Sch./Prof. Z. vom 12.8.1996 ausdrücklich bestätigt. Auch sie bezeichnen das Einsetzen der Antibiotika-Therapie am 18.6.1991 ausdrücklich als zeitgerecht mit der Begründung, dass eine lokale Wundbehandlung zunächst genügt habe, kein Fieber mehr bestand und keine Abszessbildung feststellbar war. Soweit der vom Kläger beauftragte Privatgutachter Prof. S. in seinem Gutachten vom 21.7.1992 die Antibiotikagabe demgegenüber als "relativ spät" bezeichnet und an anderer Stelle seines Gutachtens sogar als in Anbetracht der drohenden Risiken fehlerhaft bewertet, geht der Senat aufgrund der gegenteiligen und durchaus überzeugend begründeten übereinstimmenden Feststellungen der gerichtlich bestellten Sachverständigen davon aus, dass das vom Beklagten zu 1. praktizierte Zuwarten mit der Gabe eines Antibiotikums jedenfalls vertretbar und deshalb nicht zu beanstanden war. Eine fehlerhafte Behandlung kann deshalb hierin nicht gesehen werden; insbesondere ist keinesfalls der vom Kläger erhobene Vorwurf eines groben Fehlers gerechtfertigt.
Der Beklagte zu 1. hat entgegen der Annahme des Klägers auch kein falsches Medikament gewählt. Der Vorwurf, das Mittel Ciprobay sei nicht hinreichend wirksam, trifft ersichtlich nicht zu. Alle Gutachter, selbst der vom Kläger beauftragte Privatgutachter Prof. S., haben nämlich das gewählte Antibiotikum als jedenfalls gut geeignet und mithin sachgerechte Wahl beurteilt. Auch die vorgenommene Dosierung des Medikaments ist entgegen den Ausführungen der Berufungsbegründung nicht zu beanstanden. Die vom Kläger gemutmaßte Wechselwirkung mit dem Medikament "Distra" hat keiner der mit der Sache befassten Gutachter angesprochen, geschweige denn kritisch bewertet. Aus dem Krankenblatt ergibt sich im übrigen, dass dieses Mittel wohl lediglich am 14./15.6.1991 verabreicht wurde.
Die Angriffe der Berufung gehen hier schon insoweit fehl, als die mit der Überprüfung der vom Kläger beanstandeten Behandlung befassten Sachverständigen sämtlich sicher bessere Kenntnisse über Art, Wirkungsweise und Wechselwirkungen von Medikamenten haben, als dies beim Kläger als Laien der Fall ist, dessen Behauptungen sich insoweit auf reine Mutmaßungen stützen. Der Senat sieht deshalb keine Veranlassung für eine weitere Beweiserhebung. Dies wäre allenfalls veranlasst gewesen, wenn der Kläger ärztliche Stellungnahmen, die für seine Annahme sprächen, vorgelegt hätte.
Entsprechendes gilt auch für die Behauptung des Klägers, das Medikament Ciprobay sei in zu schwacher Dosis verabreicht worden. Die Sachverständigen Prof. W. und Prof. Sch./Prof. Z. haben die Medikation in ihrer Dosierung übereinstimmend für ausreichend erachtet. Auch insoweit ist der Berufungsvortrag des Klägers spekulativ. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Kläger kein Fieber mehr hatte, erscheint das Verabreichen der "normalen Dosis" des gewählten Präparats als jedenfalls ausreichend.
Auch das dem Beklagten zu 1. zum Vorwurf gemachte Unterlassen der Erregerbestimmung ist nicht geeignet, eine Haftung der Beklagten zu 1. und 3. zu begründen. Zwar geht der Senat davon aus, dass die Erregerbestimmung fehlerhaft unterblieben ist, dieser Behandlungsfehler ist aber nicht ursächlich für einen Schadenseintritt beim Kläger geworden.
Soweit der Sachverständige Prof. W. die Anfertigung eines Antibiogramms zur Keimdiagnostik als "wünschenswert" erachtet hat, hat er zugleich geäußert, dass ein solches hier "zu keiner Änderung des Heilungsprozesses geführt" hätte. Die daneben herangezogenen sachverständigen Neurochirurgen Prof. Sch./Prof. Z. weisen in ihrem Zusatzgutachten zwar ebenfalls darauf hin, dass der - hier unterbliebene - Versuch einer Keimzüchtung mit anschließender gezielter Antibiotika-Therapie zweifelsfrei als Standard anzusehen sei, heben aber zugleich hervor, dass es sich beim Unterlassen eines solchen nicht um einen signifikanten oder richtungsweisenden ärztlichen Behandlungsfehler gehandelt habe. Ausgehend von den getroffenen Feststellungen sowohl dieser Sachverständigen als auch des Sachverständigen Prof. W. war nämlich das vom Beklagten zu 1. eingesetzte Antibiotikum gegen die später verifizierten Keime grundsätzlich wirkungsvoll. Auch der Sachverständige Prof. S. hat die Therapie mit Ciprobay wegen des besonders breiten Spektrums und der sehr guten Wirksamkeit gerade auch gegen Staphylokokken und andere grampositive Erreger als sachgerechte Wahl bezeichnet. Nachdem der Beklagte zu 1. deshalb offensichtlich auch ohne die unterlassene Anfertigung eines Antibiogramms jedenfalls vom Vorliegen einer Infektion mit Staphylococcus aureus ausgegangen ist, die tatsächlich auch vorlag, folgt hieraus, dass er auch bei positiver Kenntnis vom vorliegenden Erreger aufgrund einer bakteriologischen Untersuchung nicht anders verfahren hätte. Das fehlerhafte Unterlassen der Erregerbestimmung hat sich deshalb nicht schadensursächlich auf die weitere Behandlung des Klägers ausgewirkt.
Auch die nicht erfolgte chirurgische Revision begründet keine Haftung der Beklagten zu 1. und 3.
Dabei kann dahinstehen, ob diese - wie die Beklagten behaupten - lediglich deshalb unterblieben ist, weil der Kläger den tatsächlich geplanten und bereits vorbereiteten Eingriff ablehnte.
Selbst ausgehend von der Annahme, dass das Unterlassen der chirurgischen Revision fehlerhaft war, ergeben sich daraus mangels Vorliegens eines groben Behandlungsfehlers nämlich keine Ansprüche des Klägers.
Für die Annahme, dass die unterlassene chirurgische Revision einen Behandlungsfehler darstellte, sprechen die Feststellungen des Sachverständigen Prof. W., der die Revision der Einstichstelle von der Indikation her für richtig befunden hat und zudem ausführt, dass die seiner Ansicht nach einzige und richtige Chance in der operativen Revision des Wundinfektes im LWS-Bereich bestanden habe. Grundlage einer Haftung der Beklagten kann dieser Umstand indes nur sein, wenn es sich dabei um einen groben Behandlungsfehler gehandelt hätte. Nur dann kämen dem Kläger Beweiserleichterungen in Bezug auf die Ursächlichkeit der Fehlbehandlung für den geltend gemachten Schadenseintritt zugute.
Ein grober Fehler liegt indes ausgehend von den Feststellungen der Sachverständigen nicht vor. Das Absehen von dem zunächst geplanten Eingriff war nämlich nach Einschätzung der gerichtlich beauftragten Sachverständigen gleichwohl vertretbar. Die Gutachter Prof. Sch./Prof. Z. haben ausgeführt, dass die Behandlung des infizierten Stichkanals ihrer Auffassung nach zum damaligen Zeitpunkt grundsätzlich sowohl konservativ (antibiotisch) als auch chirurgisch erfolgen durfte und dass beide Methoden anerkannten Grundsätzen entsprochen hätten. Prof. W. hat anlässlich seiner mündlichen Anhörung beim Landgericht sogar ausgeführt, dass man die operative Revision zu jenem Zeitpunkt wegen der Disposition des Klägers durchaus als riskant hätte einstufen dürfen. Soweit demnach sämtliche Gutachter die gewählte konservative Therapie jedenfalls als vertretbar erachtet haben, folgt daraus eindeutig, dass - gleichwohl ein fehlerhaftes Verhalten des Beklagten zu 1. unterstellt - jedenfalls kein grober Fehler vorliegt. Davon könnte nur ausgegangen werden, wenn es sich dabei um einen elementaren Behandlungsfehler handelt, der einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf und nicht mehr verständlich ist. Davon kann vorliegend ersichtlich nicht ausgegangen werden mit der Folge, dass dem Kläger weiterhin die Beweislast für eine hierdurch bedingte Schadensursächlichkeit obliegt.
Gleiches gilt für das dem Beklagten zu 1. vom Kläger zum Vorwurf gemachte Absetzen der Therapie und die Entlassung in hausärztliche Kontrolle. Auch diesen Umstand vermag der Senat in Übereinstimmung mit den gutachterlichen Feststellungen nicht als Behandlungsfehler zu werten; jedenfalls handelt es sich nicht um einen schweren Behandlungsfehler im Sinne der vorgenannten Definition. Unstreitig war die Symptomatik betreffend die entzündliche Stelle rückläufig. Tatsächlich hat der Nachbehandler Dr. Se. ausweislich der vorliegenden Unterlagen eine "punktförmige wasserklare nässende Fistel" eröffnet und ausgeschnitten "mit chronisch-rezidivierten Entzündungsreaktionen neben einer Fibrose". Es lag also keine Eiterbildung vor; die Wunde war demnach, wenn überhaupt, nur gering bakterienverseucht. Deshalb haben die Nachbehandler anschließend immerhin etwa einen Monat lang wohl ebenfalls kein weiteres Antibiotikum verordnet. Beim Kläger bestand kein Fieber; es lag keine Leukozythose vor. Auch anlässlich der Nachbehandlung im Krankenhaus H. wurde nur für drei Tage eine antibiotische Behandlung durchgeführt, danach nicht mehr, ohne dass die Sachverständigen diesen Umstand beanstandet hätten.
Wertet man den Abbruch der Antibiotikagabe und die Entlassung des Klägers in hausärztliche Kontrolle vor diesem Hintergrund wenn überhaupt, dann allenfalls nur als einfachen Behandlungsfehler, so fehlt es jedenfalls am vom Kläger zu erbringenden Nachweis eines den Beklagten zuzurechnenden auf etwaige Behandlungsfehler zurückzuführenden Schadens.
Prof. W. hat überzeugend dargelegt, dass (ex post) sicher feststeht, dass eine Antibiotika-Therapie insgesamt nicht geeignet war, den Infekt zu beseitigen; dies konnte letztlich nur durch eine operative Revision des Wundinfekts geschehen, die allerdings seiner Auffassung zufolge, wie bereits ausgeführt, ex ante keinesfalls zwingend geboten war. Der Sachverständige hat weiter ausgeführt, dass durch eine frühzeitige Revision möglicherweise, nicht aber zweifelsfrei, eine Verkürzung des Heilungsprozesses bewirkt worden wäre. Wörtlich hat er in seinem schriftlichen Gutachten hierzu formuliert:"Wie der ganze Verlauf zeigt, wäre mit einer Änderung der Antibiotikum-Therapie keine Komplikationsverkürzung erfolgt". Desgleichen führen die Gutachter Prof. Sch./Prof. Z. aus:"Es bleibt spekulativ, ob eine frühzeitige operative Revision den Krankheitsverlauf entscheidend abgekürzt hätte".
Die Mutmaßung des Klägers, ein frühzeitigeres Intervenieren bzw. die Aufrechterhaltung der medikamentösen Therapie durch die Beklagten hätte seine Leidenszeit abgekürzt bzw. nahezu ganz verhindert, ist deshalb nicht mit für eine Überzeugungsbildung des Gerichts ausreichender Gewissheit belegt.
Selbst ein unterstellter (einfacher) Behandlungsfehler des Beklagten zu 1. hat deshalb keinen nachweisbaren Einfluss auf den vom Kläger geltend gemachten Schadenseintritt genommen, dessen tatsächlicher Umfang insoweit dahinstehen kann.
Mangels Begründetheit war die Berufung deshalb zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Gegenstandswert des Berufungsverfahrens und Wert der Beschwer für den Kläger: 55.000,00 DM