Zahnarzthonorar: Bond-on 4 für Metallkeramik 1992 kein Behandlungsfehler (MS-Patientin)
KI-Zusammenfassung
Die beklagte Patientin verweigerte die Zahlung des Zahnarzthonorars für eine Unterkieferversorgung und erhob widerklagend Schadensersatz wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler. Streitpunkt war insbesondere der Einsatz der Palladium-Kupfer-Legierung „Bond-on 4“ (auch neben Goldinlays) bei Metallkeramikkronen trotz Multipler Sklerose. Das OLG Köln verneinte Behandlungs- und Beratungsfehler, weil die Legierung bis Ende 1992 dem anerkannten zahnmedizinischen Standard entsprach und die damalige Fachdiskussion keine gesicherten Erkenntnisse über Gesundheitsgefahren begründete. Die Berufung der Beklagten blieb erfolglos; die Honorarforderung war durchsetzbar und die Widerklage unbegründet.
Ausgang: Berufung der Beklagten gegen die Verurteilung zur Honorzahlung zurückgewiesen; Widerklage mangels Behandlungs-/Aufklärungsfehler ohne Erfolg.
Abstrakte Rechtssätze
Der Zahnarzt schuldet Behandlung nach dem zum Zeitpunkt der Maßnahme anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft; spätere Entwicklungen sind hierfür grundsätzlich unerheblich.
Entspricht ein Dentalmaterial im Behandlungszeitraum den einschlägigen fachlichen Richtlinien und der Regelversorgung, begründet eine beginnende wissenschaftliche Diskussion ohne gesicherte Risikonachweise für sich genommen noch keinen Behandlungsfehler.
Ein Wechsel des Behandlungskonzepts in fortgeschrittenem Stadium ist nur bei hinreichend belastbaren, als gesichert dargestellten Erkenntnissen über eine konkrete Gesundheitsgefährdung geboten.
Allein das Vorliegen einer Multiplen Sklerose begründet ohne wissenschaftlich belegten Zusammenhang mit dem verwendeten Material keine Pflicht, von einer standardgemäßen prothetischen Versorgung mit Palladiumbasis-Legierungen abzusehen.
Eine Aufklärungs- oder Beratungspflicht über alternative, teurere Materialien (z.B. Goldlegierungen) setzt voraus, dass der Patient erkennbar eine solche Alternative wünscht oder dass aus objektiver Sicht ein relevanter medizinischer Vorteil zu erwarten ist.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 95/94
Leitsatz
1.) Die Verwendung von Bond-on 4 (einer PalladiumKupferlegierung) für eine Prothetik mit Metallkeramikkronen entsprach jedenfalls bis Dezember 1992 zahnmedizinischem Standard. 2.) Dies gilt auch bei einer Patientin, die an Multiplen Sklerose leidet. 3.) Eine Verwendung von Bond-on 4 wie oben beschrieben ist auch nicht behandlungsfehlerhaft gewesen neben dem Einsatz von Goldinlays.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das am 8. Mai 1996 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 95/94 - wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat die Kosten des Beru-fungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, insbesondere ist sie frist- und formgerecht eingelegt und begründet worden. In der Sache hat das Rechtsmittel jedoch keinen Erfolg. Die Beklagte ist nicht berechtigt, die Zahlung des mit der Klage verlangten Honorars für die Versorgung ihres Unterkiefers zu verweigern; ebensowenig konnte sie mit ihrer Widerklage Erfolg haben. Denn Schadensersatzansprüche vertraglichen oder deliktsrechlichen Ursprungs, welche der Durchsetzung der auf die Rechnung vom 7. Dezember 1992 gestützten Honorarforderung entgegenstünden und der Widerklage zur Durchsetzung verhelfen würden, stehen der Beklagten nicht zu, weil den Klägern keine Behandlungs- oder Aufklärungs- bzw. Beratungsfehler zur Last zu legen sind.
1.) Auch nach dem Ergebnis der in der Berufungsinstanz ergänzend durchgeführten Beweisaufnahme kann den Klägern die Verwendung der Legierung "Bond- on 4" für die bei der Beklagten im Ober- und Unterkiefer angepaßten Kronen und Brücken nicht als Behandlungsfehler vorgeworfen werden. Der Arzt bzw. Zahnarzt schuldet seinen Patienten bei der jeweiligen Diagnose und Behandlung diejenige Sorgfalt, welche dem zum Zeitpunkt der Behandlung anerkannten und gesicherten Stand der Medizin entspricht (vgl. dazu Geiß, Arzthaftungsrecht, 2. Auflage, S. 65). Diesen Sorgfaltsanforderungen sind die Kläger nach der Überzeugung des Senats gerecht geworden. Wie der Sachverständige Prof. Dr. S.- an dessen hoher fachlicher Qualifikation ebensowenig Zweifel besteht wie an seiner persönlichen Unvoreingenommenheit- in seinen insoweit keiner Ergänzung bedürftigen erstinstanzlichen Gutachten eingehend dargelegt hat, entsprach die Verwendung von Palladium- Kupfer- Legierungen, wozu Bond -on 4 gehört, den im Behandlungszeitraum gültigen Richtlinien des Bundesausschusses für die kassenzahnärztliche Versorgung mit Zahnkronen und Zahnersatz vom 1. April 1986 (Bl. 194 d.A.). Danach sollten Palladium- Silber- oder Palladium- Kupfer- Legierungen als Regelversorgung zur Anwendung kommen, woraus auch deutlich wird, daß seinerzeit in der Zahnmedizin die Überzeugung herrschte, daß derartige Legierungen gesundheitlich grundsätzlich unbedenklich seien. Palladium- Kupfer- Legierungen entsprachen damit dem zahnmedizinischen Standard. An dieser Beurteilung hat sich auch bis zum Ende der Behandlung durch die Kläger im Dezember 1992 nichts Entscheidendes geändert. Die in der Novemberausgabe des Bundesgesundheitsblatts 1992 wie auch in dem am 16. November 1992 erschienenen Heft Nr. 22 der Zeitschrift "Zahnärztliche Mitteilungen" abgedruckte Empfehlung der Mitarbeiterin des Bundesgesundheitsamtes Dr. Z., zukünftig keine Palladium- Kupferhaltigen Dentallegierungen ohne Nachweis ihrer Bioverträglichkeit mehr zu verwenden (Bl. 35 d.A.), war zwar, wie sich aus der Rückschau nachvollziehen läßt, eine richtunggebende Stimme für die weitere Entwicklung, die im August 1993 zu der Empfehlung des Bundesgesundheitsamtes führte, Palladium- Kupfer- Legierungen nur noch bei Nachweis ihrer Korrosionsfestigkeit und Bioverträglichkeit anzuwenden, und in die entsprechende Änderung der Zahnersatz- Richtlinien im Januar 1994 mündete. Die Zielrichtung ist dabei, wie Prof. S. bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat noch einmal verdeutlicht hat, eine Risikominimierung; ob tatsächlich ein Gesundheitsrisiko besteht, sei bis heute nicht geklärt. Aus all dem erhellt, daß von einer Änderung des zahnmedizinischen Standards bis zum Abschluß der Behandlung durch die Kläger Ende Dezember 1992 keine Rede sein kann.
Die Kläger waren nicht gehalten, im Hinblick auf den Aufsatz von Dr. Z. von der Verwendung der Legierung Bond -on 4 abzusehen. Zu dem Zeitpunkt, als dieser Aufsatz erschien, also am 16. November 1992- wobei den Klägern nach Auffassung des Senats auch noch eine angemessene Frist von etwa zwei Wochen zur Kenntnisnahme zugebilligt werden muß- war die Behandlung des Oberkiefers abgeschlossen und die Ende Oktober 1992 von der Krankenkasse der Beklagten entsprechend dem Heil- und Kostenplan gebilligte Unterkieferversorgung nahe vor dem Abschluß. Um einer medizinischen Behandlung in einem solchen Stadium eine völlig andere Richtung zu geben- hier hätte die gesamte Versorgung des Unterkiefers und überwiegende Teile der Oberkieferversorgung neu geplant und angefertigt werden müssen- hätte es nach Auffassung des Senats entschieden nachhaltigerer Hinweise bedurft, nämlich einer als gesichert dargestellten wissenschaftlichen Erkenntnis, aus der sich eine Gesundheitsgefährdung der Patientin ergeben hätten. Diesen Anspruch konnte der Aufsatz von Dr. Z. nicht für sich erheben. Dies gilt im übrigen auch für den von der Beklagten beigebrachten Aufsatz aus dem Jahre 1986 in der Zeitschrift "D." Nr.5/86 wie auch die Veröffentlichung von S. aus August/Oktober 1992, welche zwar von einem ungünstigen Korrosionsverhalten verschiedener Palladium- Legierungen- darunter Bond- on 4- berichteten, jedoch mangels seinerzeit vorliegender Grenzwerte für den Praktiker keine zwingenden Schlußfolgerungen lieferte, wie auch das Landgericht mit Recht gemeint hat. Dabei ist vorliegend auch zu berücksichtigen, daß Bond- on 4 in dem hier entscheidenden Zeitraum zu den empfohlenen Materialien für die Regelversorgungen gehörte und es sich hierbei um eine in der Praxis vielfach verwendete, seit 1983 eingeführte und von einem namhaften Hersteller stammende Legierung handelte. Die Sorgfaltsanforderungen eines niedergelassenen Zahnarztes würden überspannt, wenn er sich im Hinblick auf solche wissenschaftliche Diskussionen überhaupt erst initiierende Veröffentlichungen, mit der Zusammensetzung erprobter Legierungen auseinandersetzen müßte und dies auch noch, nachdem die Planungsphase der Versorgung beendet und die Ausführung fast beendet ist.
Ob und wann der Klägerin, wie die Beklagte behauptet, kritisches schriftliches Material zu dem Thema Palladium - Legierungen von der Zeugin P. ausgehändigt worden ist, bedurfte keiner Klärung. Es kann nicht davon ausgegangen werden, daß sich darunter Gewichtigeres als die Veröffentlichung von Dr. Z. befand, so daß solche Quellen erst recht keinen Handlungsbedarf für die Kläger ergeben konnten.
Die den Klägern bekannte Erkrankung der Beklagten an einer Frühform der sogenannten Multiplen Sklerose gibt zu einer anderweitigen Beurteilung keinen Anlaß. Wie Prof. S. in der Berufungsinstanz noch einmal verdeutlicht hat, liegen bis heute keine wissenschaftlichen Beweise dafür vor, daß durch Palladium oder Palladium- Legierungen die Entstehung und der Verlauf einer MS- Erkrankung beeinflußt wird, so daß eine zahnprothetische Versorgung mit Palladium- Legierungen aus objektiver medizinischer Sicht nicht zu beanstanden sei. Tatsächlich ist, wie der Senat aus seiner verschiedentlichen Befassung mit Prozessen um MS- Erkrankungen selbst weiß, diese Krankheit von ihrer Ätiologie her noch gänzlich ungeklärt; neben Virusinfektionen wird eine Autoimmunisierung als Ursache diskutiert (vgl. dazu Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 257. Aufl., Stichwort: "Multiple Sklerose"). Die von der Beklagten beigebrachte Literatur -das Schreiben des Dr. med. dent. K. vom 1.12.1993, Bl. 13/14 AH; der Aufsatz von Schleicher/Bannasch "Immunschäden durch Toxine", Bl. 15/16 AH, wie insbesondere auch der Artikel in der "Z." 37/95 (Bl. 200 d.A.)- liefert denn auch allenfalls Hinweise, jedoch keinerlei konkrete Belege für einen Zusammenhang zwischen Schwermetallen wie Palladium und der Entstehung bzw. Förderung einer MS- Erkrankung. Der akute Schub der Beklagten nach Abschluß der Behandlung durch die Kläger läßt seinerseits keinerlei Rückschlüsse auf einen kausalen Zusammenhang zu, wie sich bereits daraus ergibt, daß nach dem von der Beklagten eingereichten Bericht des praktischen Arztes N. vom 19. Juli 1994 (Bl. 41 AH) bei Laboruntersuchungen keine über das Normalmaß hinausgehenden Schwermetallwerte- Palladium ist ausdrücklich erwähnt- gefunden wurden.
Die Tatsache, daß die Legierung Bond -on 4 bei der Beklagten als weitere Legierung neben zwei Inlays aus einer Goldlegierung (hier: Degulor) verwendet wurde, ist, wie das in der Berufungsinstanz eingeholte Ergänzungsgutachten von Prof. Dr. S. überzeugend ergeben hat, bedenkenfrei. Beide Legierungen sind auf der Basis von Edelmetallen hergestellt - Palladium rechnet ebenso wie Gold zur Gruppe der Edelmetalle- und von daher sehr ähnlich im Korrosions- bzw. Lösungsverhalten. Von Prof. S. selbst durchgeführte Versuche haben dies bestätigt: In der für die Tests verwendeten künstlichen Speichelflüssigkeit fand sich kein Nachweis gelöster Ionen. Es erschien dem Senat unter diesen Umständen absolut plausibel, daß Prof. S. die verschiedentlich verlautbarte Forderung, daß in einer Mundhöhle nur ein Legierungstyp verwendet werden solle, als werbewirksam für den Absatz der Zahnmetallhersteller, aber im übrigen in ihrer Allgemeinheit unsinnig bezeichnet hat.
Ob sich beim Entfernen der von den Klägern eingefügten Kronen durch die Zahnmedizinerin Dr. P. am 14. Januar 1994 tatsächlich, wie diese in ihrer schriftlichen Zeugenaussage vom 4. August 1997 (Bl. 468 d.A.) bekundet hat, unter der Krone 34 noch Reste von Amalgam befanden, kann dahinstehen. Der Senat will allerdings nicht verhehlen, daß insoweit Bedenken bestehen, weil die Zeugin zunächst in ihrer schriftlichen Aussage vom 15. Juli 1997 auf diesen Punkt überhaupt nicht zu sprechen gekommen ist, sondern ausschließlich die Verwendung von Ketac- Silber als Unterfüllung der Krone an Zahn 16 gerügt hat- was, wie Prof. S. bei seiner Anhörung durch den Senat verdeutlicht hat, indessen völlig unbedenklich war. Dies legt zumindest nahe, daß es sich bei dem von Dr. P. vorgefundenen Amalgam um einen allenfalls geringen Rest gehandelt haben kann. Einer abschließenden Klärung bedurfte es insoweit nicht, nachdem Prof. S. bei seiner mündlichen Anhörung durch den Senat noch einmal nachvollziehbar erläutert hat, daß ein solcher Amalgamrest kein Risiko bedeutete, weil durch seine Einbindung in den Zement und den Kronenabschluß verhindert werde, daß sich Ionen lösten, andererseits auch kein unmittelbarer Kontakt zwischen dem Amalgam und der Krone bestand.
2.) Zu Unrecht erhebt die Beklagte schließlich auch den Vorwurf unzureichender Aufklärung bzw. fehlerhafter Beratung bei der Auswahl der zu verwendenden Legierungen.
Zunächst einmal waren die Kläger nicht verpflichtet, die Beklagte von sich aus mit Rücksicht auf ihre MS- Erkrankung darauf hinzuweisen, daß es ratsam sei, für die zahnprothetische Versorgung insgesamt nur Goldlegierungen zu verwenden, auch wenn Goldlegierungen unter den gegebenen Umständen nach Auffassung des Sachverständigen die Versorgung mit den geringsten auch nur psychischen Belastungen der Klägerin gewährleistet hätten. Da Palladium- Basis- legierungen und mithin Bond- on 4 bei Beginn der Behandlung unangefochten als Regelversorgung empfohlen wurden, war es jedoch nicht erforderlich, eine mit wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht begründbare, sondern allenfalls aus psychologischen Gründen sinnvolle - so hat es der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten vom 21. April 1997 formuliert (Bl. 429)- Goldlegierung anzuraten.
Die vom Senat durchgeführte Zeugenvernehmung hat nicht erbracht, daß die Beklagte den Wunsch nach einer Versorgung ausschließlich mit goldhaltigen Legierungen geäußert oder den Klägern sonst deutlich gemacht haben könnte, daß für sie nur Goldlegierungen in Frage kämen. Der hierzu von der Beklagten als Zeuge benannte Ehemann hat lediglich bekunden können, daß die Beklagte, nachdem ihr der Kläger erklärt habe, daß es eine bessere und eine schlechtere Lösung gebe, sich für die bessere Lösung entschieden habe, was sie damit begründet habe, daß die Kosten mit Rücksicht darauf, daß es um ihre Gesundheit gehe, gleichgültig seien. Unterstellt, das Beratungsgespräch sei in dieser Form erfolgt- was voraussetzen würde, daß die Zeuginnen N. und Valentin jedenfalls objektiv die Unwahrheit gesagt haben müßten- , so würde die Aussage des Zeugen F. jedenfalls nicht die Behauptung der Beklagten bestätigen, es sei ihr von dem Kläger "möglichst viel Zahngold" als die beste Lösung vorgeschlagen worden. Die Beklagte hatte von daher keinen Anlaß davon auszugehen, daß sie ausschließlich Goldlegierungen erhalten werde. Ebensowenig ist ihre Behauptung bewiesen, daß sie erklärt habe, "nur das Beste zu wollen". Dazu war das, was nach Aussage des Zeugen F. Gegenstand des Gespräches gewesen sein soll, zu unbestimmt. Auch der Hinweis darauf, daß die Kosten der besseren Lösung nicht ausschlaggebend sein sollten, deutet nicht in die von der Beklagten behauptete Richtung. Daß die nach ihrer Darstellung unterstützungswilligen Eltern ihr unbegrenzt Mittel zur Verfügung hätten stellen können, ergibt sich aus dem Sachvortrag der Beklagten nicht. Immerhin war in jedem Fall- auch bei der hier zur Ausführung gekommenen preiswerteren Lösung- mit erheblichen, von der Beklagten zu tragenden Kosten zu rechnen, und es hätte von daher nahegelegen, daß die Beklagte sich zumindest danach erkundigt hätte, worin denn der Preisunterschied bestehe und wie er sich rechtfertige. Die im Zuge der Anhörung des Sachverständigen von der Beklagten persönlich gestellte Frage, ob die Versorgung durch die Kläger denn nun etwas Besseres dargestellt habe als ihre frühere Amalgam- Versorgung, läßt darauf schließen, daß der Beklagten- wie es erstinstanzlich zunächst auch angeklungen war- die Zusammensetzung der zu verwendenden Metalle ursprünglich nicht von Bedeutung gewesen war und es ihr allein darum ging, daß die Amalgam- Füllungen entfernt wurden und sie eine fachlich einwandfreie Neuversorgung erhielt. Unter diesen Umständen genügte die Aussage des Zeugen F. nicht, um Beweis dafür zu liefern, daß die Kläger aus den Äußerungen der Beklagten hätten entnehmen müssen, daß diese ausschließlich das hochwertigste Material, also Goldlegierungen, für die Neuversorgung wünsche.
Die weiteren zu diesem Fragenkomplex von der Beklagten angebotenen Zeugen brauchten nicht vernommen zu werden; die Bereitschaft der Eltern, die Beklagte finanziell zu unterstützen, konnte als wahr unterstellt werden, ohne daß sich an der Beurteilung etwas ändert; wie schon erwähnt, war von einer unbegrenzten Unterstützungsbereitschaft der Eltern nach den Schilderungen des Zeugen F. nicht die Rede, so daß der Kläger auch nicht aus den Äußerungen der Beklagten schließen mußte, die Kosten spielten überhaupt keine Rolle. Was die Beklagte der Zeugin P. erklärte, als diese sie auf die bei ihr verwendeten Metall- Legierungen ansprach, kann - aus den ebenfalls geschilderten Gründen- einer unklaren Vorstellung der Beklagten von den zu verwendenden Metallen entsprungen sein, so daß auch das in das Zeugnis P. gestellte Vorbringen der Beklagten als wahr unterstellt werden kann.
Die nicht nachgelassenen Schriftsätze der Beklagten vom 21. Oktober 1997 und 28. Oktober 1997 geben zu einer anderweitigen Beurteilung und einer Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung keinen Anlaß.
Darauf, was bei einem Expertengespräch im Januar 1994 bezüglich des Korrosionsverhaltens von Palladium-Kupfer-Legierungen referiert wurde, kommt es für die Beurteilung des Ende 1992 geltenden zahnmedizinischen Standards nicht an. Es ist auch aus den von der Beklagten mit ihrem nicht nachgelassenen Schriftsatz vom 28. Oktober 1997 eingereichten Unterlagen nicht ersichtlich, was von dem Sachverständigen Prof. S. hätte im Zuge der hiesigen Begutachtung erwähnt werden müssen; insbesondere steht seine bei dem Expertengespräch vom 17. Januar 1994 berichtete Beobachtung zum Korrosionsverhalten einiger Legierungen nicht im Widerspruch zu den Ausführungen, die der Sachverständige im vorliegenden Prozeß zu von ihm durchgeführten Versuchen gemacht hat, da es sich offensichtlich um anderweitige Laborversuche handelte. Schließlich ist auch eine Befangenheit des Sachverständigen in keiner Weise dargetan.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Wert des Berufungsverfahrens und Beschwer der Beklagten: 20.631,36 DM (davon entfallen auf das Schmerzensgeld und den Feststellungsantrag jeweils 5.000,- DM).