Arzthaftung: Laparoskopische Rezidiv-Leistenhernien-OP 1996 als Standardverfahren

Oberlandesgericht Köln · 5 U 121/98 · 20.12.1998

KI-Zusammenfassung

Der Kläger verlangte Schmerzensgeld und Feststellung weiterer Ersatzpflicht wegen angeblich fehlerhafter laparoskopischer Rezidiv-Leistenhernienoperation und unzureichender Aufklärung. Er rügte insbesondere eine „Neulandmethode“, fehlende Risikoaufklärung sowie Behandlungsfehler (Clip-Fixierung, Kontraindikation, Übernahmeverschulden). Das OLG Köln wies die Berufung zurück: Die Methode war im Juli 1996 bereits medizinischer Standard, daher keine besondere Neuland-Aufklärung; zudem lagen weder Aufklärungs- noch Behandlungsfehler vor. Außerdem sei die Ursache der Beschwerden ungeklärt und eine Kausalität nicht bewiesen.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil in Arzthaftungssache (Aufklärung/Behandlungsfehler/Kausalität) zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Eine Risikoaufklärung nach den Grundsätzen zur Anwendung einer Neulandmethode ist entbehrlich, wenn sich das Verfahren in der Praxis als medizinischer Standard neben anderen Methoden durchgesetzt hat.

Ob eine Behandlungsmethode medizinischer Standard ist, bestimmt sich nach dem Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnisse und ärztlicher Erfahrung und ist im Einzelfall sachverständig festzustellen; rechtlicher und medizinischer Sorgfaltsmaßstab sind insoweit deckungsgleich.

Eine behauptete Aufklärungslücke kann entfallen, wenn der Patient die wesentlichen, hinweispflichtigen Risiken aufgrund zeitnaher Voraufklärung bei einem vergleichbaren früheren Eingriff bereits kannte und dem nicht substantiiert entgegengetreten wird.

Ein Behandlungsfehler ist nicht nachgewiesen, wenn die sachverständige Begutachtung Indikation und Durchführung als lege artis bestätigt und konkrete Tatsachen für eine behauptete Kontraindikation oder Fehltechnik fehlen.

In der Arzthaftung ist ein Schadensersatzanspruch ausgeschlossen, wenn ein Ursachenzusammenhang zwischen behauptetem Behandlungsfehler und Beschwerden nicht bewiesen ist und die Beschwerdeursache ungeklärt bleibt.

Vorinstanzen

Landgericht Bonn, 9 O 362/97

Leitsatz

Einer Risikoaufklärung nach den für die Anwendung einer Neulandmethode geltenden Grundsätzen bedarf es nicht, wenn sich die Methode in der Praxis neben anderen Verfahren durchgesetzt hat (hier: endoskopische Hernienchirurgie). Letzteres ist in Bezug auf die laparoskopische Versorgung einer RezidivLeistenhernie jedenfalls seit Juli 1996 der Fall (medizinischer Standard).

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 30. April 1998 verkündete Urteil der 9. Zivilkammer des Landgerichts Bonn - 9 O 362/97 - wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand

Beim Kläger erfolgte am 14.9.1995 im M. in B. eine operative linksseitige Leistenbruchversorgung. Wegen anschließend auftretender Beschwerden unterzog sich der Kläger schließlich am 2.7.1996 einer durch den Beklagten vorgenommenen laparoskopischen Leistenbruchrezidivoperation. Die Versorgung der Rezidivhernie erfolgte durch eine laparoskopisch präperitoneale Netzimplantation; das eingebrachte Netz wurde mit Hilfe von Clips befestigt.

Der Kläger hat behauptet, diese operative Behandlung sei fehlerhaft gewesen. Die Durchführung der Hernienversorgung durch Laparoskopie sei kontraindiziert gewesen, stelle auch keinen medizinischen Standard dar. Der Beklagte sei für die Operationsmethode zudem nicht qualifiziert genug gewesen. Die Netzfixierung mit Clips sei nicht lege artis erfolgt. Der Kläger hat im einzelnen geschilderte körperliche Beeinträchtigungen (u.a. starke Schmerzen im linken Unterbauch, im Bereich des Magens und ausstrahlend bis in den Genitalbereich) geltend gemacht, die er auf die angeblich fehlerhafte Operation zurückführt.

Er hat ein angemessenes Schmerzensgeld (mindestens 200.000,-- DM) sowie die Feststellung der Ersatzpflicht des Beklagten wegen sämtlicher materieller und immaterieller Schäden begehrt.

Der Beklagte ist dem Vorwurf einer fehlerhaften Behandlung entgegengetreten.

Das Landgericht hat, sachverständig beraten, die Klage abgewiesen.

Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Berufung, mit der er seine erstinstanzlichen Anträge aufrechterhält, das ihm seiner Ansicht nach zustehende Schmerzensgeld jetzt allerdings nur noch mit 30.000,-- DM, sein Feststellungsinteresse mit 10.000,-- DM beziffert.

Er meint, die von ihm geschilderten Dauerschmerzen seien auf eine bei der Operation durch den Beklagten erfolgte Verletzung oder Kompression eines im Operationsgebiet verlaufenden Nervs (wahrscheinlich des Nervus ileoinguinalis) zurückzuführen.

Außerdem erhebt er jetzt den Vorwurf nicht ordnungsgemäßer Aufklärung:

Die angewandte laparoskopische Operationsmethode sei im Sommer 1996 kein Standard, sondern eine sogenannte Neulandmethode gewesen; darüber hätte er seiner Ansicht nach aufgeklärt werden müssen. Die Annahme des erstinstanzlich bestellten Gutachters, es handele sich um eine Standardmethode, sei falsch. Er behauptet, bei entsprechender, sachgerechter Aufklärung hätte er diese neuartige Operationsmethode angesichts der dann bestimmt von ihm erfragten mangelnden Erfahrung des Beklagten auf diesem Gebiet nicht gewählt.

Außerdem sei er nicht ausreichend über die spezifischen Operationsrisiken (Verletzung des Samenstranges mit der Folge einer Hodenatrophie, Verletzung oder Kompression von Nerven mit der -seiner Ansicht nach hier eingetretenen- Folge eines Dauerschmerzsyndroms) aufgeklärt worden. Schon die Anforderungen an die sogenannte Basisaufklärung seien deshalb nicht erfüllt.

Schließlich lägen auch grobe Behandlungsfehler vor:

Wegen des Vorliegens abdomineller Adhäsionen aufgrund der Voroperation habe für die Durchführung der endoskopischen Hernienchirurgie eine strikte Kontraindikation bestanden.

Der Sitz der eingebrachten Clips sei fehlerhaft und als Auslöser der Nervenschädigungen geeignet. Insoweit sei dem Beklagten zudem ein Übernahmeverschulden anzulasten, weil er mit der Handhabung dieser Operationstechnik überhaupt nicht vertraut gewesen sei.

Der Beklagte tritt der Berufung entgegen und verteidigt das angefochtene Urteil, insbesondere die sachverständigerseits erstinstanzlich getroffenen Feststellungen.

Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.

Wegen der Anträge wird auf das Sitzungsprotokoll vom 18.11.1998 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg.

1.

Der Vorwurf unterlassener Aufklärung über die vom Beklagten angeblich angewandte "Neulandmethode" geht fehl. Die vom Beklagten durchgeführte laparoskopische Versorgung der Rezidiv-Leistenhernie war nämlich entgegen der Behauptung des Klägers schon im Operationszeitpunkt (Juli 1996) als Standardverfahren anzusehen.

Welcher Standard zu gewährleisten ist, wird von der Medizin bestimmt und ist im Einzelfall durch Sachverständigengutachten zu ermitteln. Rechtlicher und medizinischer Sorgfaltsmaßstab sind insoweit deckungsgleich (vgl. BGH in VersR 1995, 659).

Standard in der Medizin repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und ärztlichen Erfahrung, der sich in der praktischen Erprobung bewährt hat und dessen Einsatz zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist (vgl. Carstensen in DÄBl. 1986, B 1737; Hart in MedR 1994, 95; Steffen in MedR 1995, 190). Diese Definition orientiert sich maßgeblich an der zu behandelnden Erkrankung und läßt unterschiedliche Behandlungsbedingungen im Prinzip unberücksichtigt. Sie gewährleistet Methodenvielfalt. Eine Methode wird aus medizinischer Sicht nur dann verworfen, wenn sie den Kriterien , die den Standard begrifflich ausmachen, nicht gerecht wird.

Bei Anlegung dieser Maßstäbe handelte es sich bei der laparoskopischen Vornahme des Eingriffs im Jahre 1996 bereits um ein Standardverfahren, nicht hingegen um eine Neulandmethode in der Phase der Erprobung, wie der Kläger behauptet, die dem Beklagten dann allerdings die Pflicht auferlegt hätte, darüber und über derzeit nicht auszuschließende unbekannte Risiken hinzuweisen (vgl. dazu Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, 7. Auflage, Rdnr. 387).

Davon, dass es sich um ein Standardverfahren handelte, ist aufgrund der getroffenen Feststellungen der erstinstanzlich beauftragten Sachverständigen Prof. Sch./Dr. K. auszugehen, die auch der Senat für vollständig überzeugend und in jeder Hinsicht nachvollziehbar und sorgfältig begründet erachtet.

Die Sachverständigen haben die laparoskopische Versorgung einer Rezidivleistenhernie ausdrücklich als Standardverfahren beurteilt und ausgeführt, dass diese Methode seit der Einführung der laparoskopischen Versorgung von Leistenhernien Anfang der 90er Jahre als selbständiges Operationsverfahren neben denen mittels Schnittführung zur Verfügung stehe. Die Vorteile des laparoskopischen Verfahrens lägen dabei in einem deutlich verkürzten stationären Aufenthalt, geringeren Schmerzen, schnellerer Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und einer besseren Kosmetik. Die Methode sei mittlerweile so ausgereift, dass ihre operationstechnisch bedingten Risiken denen nach konventionellen Leistenhernienoperationen zumindest vergleichbar seien. Insbesondere bei Verdacht auf Vorliegen einer Rezidiv-Leistenhernie wie im vorliegenden Fall sei das laparoskopische Operationsverfahren schon im Zeitpunkt des Eingriffs 1996 anerkannt und indiziert gewesen. Die Indikationsstellung habe dem zu diesem Zeitpunkt bestehenden ärztlichen Kenntnisstand entsprochen.

Die gegen diese Bewertung gerichteten Angriffe des Klägers stützen sich auf Aufsätze und Lehrbücher aus den Jahren 1993 (Said/Zieren/Pichlmaier in Zentralblatt für Chirurgie 1993, 759 ff) und 1994 (Germer u.a. in Zentralblatt für Chirurgie 1994, 214 ff; Berchtold in Lehrbuch der Chirurgie, Stand 1994); diese Publikationen berücksichtigen indes naturgemäß nicht die Entwicklung nach 1994, die binnen eines Zeitraums von 2 Jahren im medizinischen Bereich durchaus wesentlich sein kann. Soweit der Kläger auf eine Kommentierung von Schumpelick aus dem Jahre 1995 (Schumpelick/Bleese/Mommsen, Lehrbuch der Chirurgie, 3. Auflage, Stand:1995) abhebt, die die laparoskopische Methode als "keinen Standard" bezeichnet, liegt auch diese Bewertung zeitlich vor dem in Rede stehenden Eingriff und enthält zudem keine Stellungnahme zum Vorgehen bei einem Rezidiveingriff. Die einzige vom Kläger angeführte Publikation, die zeitlich nach Juli 1996 erschienen ist (Breitner,,Chirurgische Operationslehre, Stand 1997), und die sich mit dem Für und Wider einer laparoskopischen Leistenhernienchirurgie auseinandersetzt, befasst sich ebenfalls nicht mit der -hier in Rede stehenden- Indikation bei einem Rezidiveingriff; gerade für diesen haben aber die gerichtlich beauftragten Sachverständigen diese Methode als vorteilhaft beschrieben.

Auch die den vorzitierten Veröffentlichungen vom Beklagten entgegengehaltene Publikation von Leibl/Bittner u.a. aus dem Jahre 1996 (Der Chirurg 1996, 1226 ff) bezeichnet das endoskopische Vorgehen bei Rezidivhernien ausdrücklich bereits als Methode der Wahl. Eindrucksvoll sind insoweit auch die vom Beklagten vorgelegten Jahresstatistiken der Qualitätssicherung der Chirurgie Nordrhein für die Jahre 1996 und 1997, denen zu entnehmen ist, dass im Jahre 1996 im gesamten Kammerbereich knapp 15 % der Hernienoperationen laparoskopisch durchgeführt wurden. Es war dies die zweithäufigste Technik nach der Shouldicetechnik; sie wurde insbesondere häufiger angewandt als die Technik nach Bassini, die in der Berufungsbegründung als anerkannte Technik beschrieben wird. Im Jahre 1997 wurden danach sogar 20 % aller Hernienoperationen laparoskopisch durchgeführt.

Der Vorwurf des Klägers, das Landgericht habe im Rahmen der durchgeführten Beweisaufnahme auf das Gutachten eines die laparoskopische Operationsmethode favorisierenden Gutachters abgehoben, anstelle einen diesem Verfahren kritisch gegenüberstehenden Sachverständigen mit der Erstellung des Gutachtens zu betrauen, geht insoweit fehl, als gerade der gerichtlich bestellte Gutachter Prof. Sch. ausweislich seines Schreibens vom 11.3.1998 die laparoskopische Operationstechnik selbst nicht anwendet; soweit demgegenüber sein Oberarzt Dr. K. bei seiner mündlichen Anhörung ausgeführt hat, er operiere seit 1993 permanent mittels dieser Technik und habe mehrere hundert Operationen dieser Art durchgeführt und bei einer Vielzahl weiterer assistiert, ist in jeder Hinsicht gewährleistet, dass die Gutachter die Frage, ob es sich um eine Standardtechnik handelt, sowohl fachlich qualifiziert als auch in Kenntnis und unter Abwägung anderer Operationsmethoden objektiv beantwortet haben.

Der Senat sieht deshalb keine Notwendigkeit für eine erneute Begutachtung, wie sie der Kläger begehrt; vielmehr ist zu seiner vollen Überzeugung von der Anwendung einer Standardoperationstechnik auszugehen mit der Folge, dass eine gesonderte Aufklärung über eine angebliche "Neulandtechnik" nicht erforderlich war.

2.

Auch der daneben erhobene Vorwurf mangelhafter Grundaufklärung über die spezifischen Risiken des Leistenbrucheingriffs als solchem ist nicht gerechtfertigt.

Wohl ist davon auszugehen, dass der Kläger über die sich aus der von ihm unterzeichneten Einverständniserklärung vom 1.7.1996 im einzelnen ergebende umfangreichen Aufklärung hinaus tatsächlich nicht über das Risiko von Nervverletzungen und insbesondere das des Eintritts einer Hodenatrophie aufgeklärt wurde, auf das bei Leistenoperationen hinzuweisen ist (vgl. die Rechtsprechungsnachweise bei Steffen/Dressler aaO, Rdnr. 345). Insoweit hat der Beklagte aber darauf verwiesen, dass der Kläger bereits anlässlich der knapp ein Jahr zuvor erfolgten Leistenbruchoperation auch über diese Risiken vollständig mit aufgeklärt worden sei. Dem hat der Kläger nicht widersprochen; von seiner Kenntnis aller hinweispflichtigen Risiken jedenfals aufgrund der vorausgegangenen Aufklärung anlässlich des ersten Eingriffs ist deshalb auszugehen.

3.

Dem Beklagten können auch keine Behandlungsfehler zur Last gelegt werden.

Die Behauptung des Klägers, für die Durchführung der endoskopischen Hernienchirurgie habe wegen des Vorliegens abdomineller Adhäsionen aufgrund der Voroperation eine strikte Kontraindikation bestanden, wird durch die getroffenen Fetstellungen der erstinstanzlich beauftragten Sachverständigen in keiner Weise bestätigt, im Gegenteil haben diese den Eingriff ausdrücklich für indiziert erachtet.

Dafür, dass derartige Adhäsionen (Verwachsungen) vorgelegen hätten, ergeben sich keine Anhaltspunkte; auch die Gutachter haben nichts entsprechendes festgestellt. Die vom Kläger aus dem Operationsbericht zitierte "Ausbildung eines derben peritonealen Narbenstranges um den Samenstrang am inneren Leistenring" stellt keine solche Adhäsion dar; im übrigen ergibt sich aus dem Operationsbericht gerade ausdrücklich, dass solche nicht festgestellt wurden.

Auch die dem Beklagten zum Vorwurf gemachte angeblich fehlerhafte Anbringung der Clips bei der Befestigung des Netzes ist aufgrund der getroffenen Feststellungen der Sachverständigen hierzu nicht bestätigt worden. Diese haben vielmehr ausdrücklich festgestellt, dass seitens des Beklagten weder eine falsche Fixierungstechnik für das eingebrachte Polypropylen-Netz angewandt worden sei, noch dass er zu viele Klammern verwendet habe. Im übrigen komme es nicht auf die Anzahl der verwendeten Klammern an, sondern auf deren Positionierung. Es sei zu vermeiden, dass die Klammern lateral der epigastrischen Gefäße zur Fixation des Netzes benutzt werden. Des weiteren sei darauf zu achten, dass die Klammern beim Verschluss des Bauchfells nicht in die Bauchwand plaziert werden, um Nervenverletzungen zu vermeiden. Diese Regeln seien vom Beklagten ausweislich des vorliegenden Operationsberichts ausdrücklich beachtet worden. Auch seien keine ungenutzt im Bauchraum befindlichen Klammern feststellbar.

Die vom Kläger zu den Akten gereichte ärztliche Stellungnahme von Prof. S. vom 27.6.1997 gibt zu einer anderen Bewertung keinen Anlass. Prof. S. hat nämlich offenbar ebenfalls keinen Fehler festzustellen vermocht; sein Bericht beruht vielmehr unter ausdrücklichem Hinweis darauf, dass ihm kein Operationsbericht vorgelegen habe und ihm deshalb weder über die Größe des Netzes noch über die Art der Operation in der Leibeshöhle etwas bekannt sei, im wesentlichen lediglich auf Vermutungen, deren Abklärung er ausdrücklich von der Durchführung einer erneuten Laparoskopie abhängig macht, der der Kläger aber nicht zugestimmt hat.

Das vom Kläger in der mündlichen Verhandlung am 18.11.1998 zu den Akten gereichte Röntgenbild vom 2.6.1997 ist identisch mit dem schon früher vorgelegten, das die Sachverständigen Prof. Sch./Dr. K. ihren gutachterlichen Feststellungen bereits zugrundegelegt haben. Dies gilt auch für die vorgelegte Befundung dieses Röntgenbildes durch PD Dr. L.. Soweit darin teilweise "offenstehende" Klammerdrähte geschildert werden, ist dieser Umstand weder von den Sachverständigen noch auch von Prof. S. als fehlerhaft gerügt worden; zu Beanstandungen der Handhabung des Beklagten bei der Einbringung der Klammern hat dieser Umstand -seine Richtigkeit unterstellt- jedenfalls ersichtlich keinen Anlass geboten.

Soweit der Kläger auf angeblich mangelnde Erfahrung des Beklagten mit der angewandten Operationsmethode verweist, kann hieraus ein Übernahmeverschulden des Beklagten nicht hergeleitet werden. Unstreitig verfügte der Beklagte nämlich über vielfältige Vorerfahrungen sowohl auf dem Gebiet von Leistenbruchoperationen im allgemeinen als auch insbesondere im Hinblick auf laparoskopische Eingriffe im allgemeinen. Der Sachverständige Dr. K. hat hierzu ausgeführt, dass es bei Eingriffen der vorliegenden Art in erster Linie darauf ankomme, dass der Operateur allgemein mit der laparoskopischen Operationsmethode Erfahrungen habe, wohingegen es nicht darauf ankomme, ob er auf diese Weise schon viele Leistenbruchoperationen durchgeführt habe. Auch derartige Operationen hatte der Beklagte indes unstreitig zuvor bereits in mindestens 12 Fällen durchgeführt; zudem bestätigen die Sachverständigen ausdrücklich die Durchführung des Eingriffs als lege artis.

4.

Schließlich lässt sich insbesondere auch nicht feststellen, dass etwaige Behandlungsfehler des Beklagten überhaupt kausal für den Eintritt der später beim Kläger aufgetretenen Beschwerden geworden sein könnten. Vielmehr ist die Ursache der geklagten körperlichen Beeinträchtigungen ungeklärt. Die Annahme des Klägers, bei der Operation habe eine Nervverletzung oder -kompression als Auslöser der Schmerzen stattgefunden, ist nicht belegt. Der Sachverständige Dr. K. hält demgegenüber ausdrücklich auch lediglich Nervenreizungen oder ähnliches, verursacht durch Narbengewebe, das als Reaktion auf den Eingriff entstehen könne, für eine denkbare Ursache der Beschwerden, die der Kläger im Bereich der Leiste bis hin zum Genitalbereich beklagt. Im übrigen hat der Gutachter ausgeführt, dass die vermeintliche Verletzung des Nervus ileoinguinalis durchaus bereits Folge der Erstoperation im September 1995 gewesen sein könnte. Eine entsprechende Vermutung enthält im übrigen auch schon die schriftlich niedergelegte Einschätzung des Beklagten bei seiner ersten Untersuchung des Klägers am 13.5.1997; sie ergibt sich im übrigen auch aus dem Aufnahmebefund des Malteserkrankenhauses vom 12.6.1996. Im Ergebnis ist deshalb auch ein ursächlicher Zusammenhang zwischen den vom Kläger behaupteten Behandlungsfehlern und den geklagten Beschwerden nicht nachgewiesen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO; die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.

Gegenstandswert für das Berufungsverfahren. 40.000,-- DM

Wert der Beschwer für den Kläger: unter 60.000,-- DM