Arzthaftung: Wirksame Aufklärung über Querschnittslähmungsrisiko bei Rückenmarkstumor-OP
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Schadensersatz und Schmerzensgeld wegen einer nach Tumoroperation eingetretenen Querschnittslähmung und rügte u.a. Behandlungsfehler sowie unzureichende Risikoaufklärung. Das OLG Köln wies die Berufung zurück. Behandlungsfehler (Indikation, Vorbereitung, Durchführung, Nachbehandlung) seien nach sachverständiger Beratung nicht feststellbar; die Operationsindikation sei zwingend gewesen. Auch eine Aufklärung über das Risiko der Querschnittslähmung sei bewiesen; eine Pflicht zur Mitteilung konkreter Erfolgs-/Misserfolgsquoten bestehe grundsätzlich nicht.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil zurückgewiesen; weder Behandlungsfehler noch Aufklärungsversäumnis bewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ansprüche aus Arzthaftung setzen den Nachweis eines behandlungsfehlerhaften, für den Schaden ursächlichen ärztlichen Vorgehens voraus; der bloße Misserfolg eines Eingriffs begründet für sich kein Fehlervorzeichen.
Die Operationsindikation ist nicht fehlerhaft, wenn nach medizinischem Standard keine erfolgversprechende konservative Alternative besteht und ohne Eingriff in absehbarer Zeit eine gravierende Verschlechterung mit hoher Wahrscheinlichkeit droht.
Eine Einwilligung ist nicht wegen Aufklärungsdefiziten unwirksam, wenn der Patient über das wesentliche, für die Entscheidung zentrale Risiko des Eingriffs (hier: Querschnittslähmung) mündlich aufgeklärt wurde und dies durch Dokumentation sowie Zeugenaussagen bestätigt wird.
Der Arzt ist grundsätzlich nicht verpflichtet, von sich aus statistische Prozentangaben zur Eintrittswahrscheinlichkeit von Risiken oder zu Erfolgs-/Misserfolgsquoten mitzuteilen; der hinreichend aufgeklärte Patient muss ggf. nachfragen.
Eine Aufklärung ist unzureichend, wenn wesentliche Risiken verharmlost werden; wird das Risiko deutlich angesprochen und die Möglichkeit einer Verschlechterung erörtert, liegt regelmäßig keine Bagatellisierung vor.
Vorinstanzen
Landgericht Bonn, 1 O 252/90
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 07. Februar 1994 verkündete Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Bonn - 1 O 252/90 - wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Dem Kläger bleibt nachgelassen, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung von 27.000,00 DM abzuwenden, wenn nicht die Beklagten vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten. Den Parteien wird gestattet, die Sicherheitsleistung auch durch Bürgschaft einer deutschen Großbank, öffentlichen Sparkasse oder Raiffeisen- oder Volksbank zu erbringen.
Tatbestand
Der 1941 geborene Kläger, der früher als Kraftfahrer im öffentlichen Dienst beschäftigt war, unterzog sich im Juli 1971 unter dem Verdacht einer intraspinalen Raumforderung einer Operation am Rückenmark in Höhe des 7. bis 10. Brustwirbels. Intraoperativ wurde eine Arachnoiditis gefunden.
Ab 1984 traten Berührungsempfindlichkeiten am linken Bein des Klägers auf, weswegen er in der Neurologie der ...klinik vorgestellt wurde. Etwa Anfang 1988 kam es zu Lähmungserscheinungen in den Beinen, die zu einer Untersuchung durch den Zeugen Dr. N. in der Nervenklinik der Beklagten zu 2. führte. Am 25. Juli 1988 wurde er wegen Gangstörungen und Schwächeempfindungen in beiden Beinen und Taubheitsgefühl besonders im linken Bein in die Nervenklinik der Beklagten zu 2 zur stationären Behandlung aufgenommen. Es bot sich ein linksbetontes paraspastisches Gangbild, die Sensibilitätsprüfung ergab eine Minderung unterhalb des 8. Brustwirbelsegments linksseitig. Eine Kernspintomographie ergab eine erhebliche Kompression des Rückenmarks, die Myelographie den Verdacht auf einen langstreckigen raumfordernden Prozeß zwischen dem 1. und 9. Brustwirbel. Am 02.08.1988 wurde der Kläger zur operativen Behandlung in die Neurochirurgie der Beklagten zu 2. verlegt und dort am 04.08.1988 vom Beklagten zu 1, damals Chefarzt der Klinik, operiert. Nach Freipräparation des Rückenmarks wurde ein von Th 1 bis Th 10 reichendes Spongiablastom (pilozystisches Astrocytom) gefunden und jedenfalls teilweise entfernt. Nach der Operation wurde eine fast komplette Querschnittslähmung unterhalb von Th 10 (Paraspastik der Beine bei erhalten gebliebener Blasen- und Mastdarmfunktion) festgestellt. Der Kläger ist seither rollstuhlpflichtig.
Er nimmt die Beklagten auf Schadensersatz in Anspruch. Er hat zunächst behauptet, er sei von dem Beklagten zu 1. zu keiner Zeit über die möglichen Folgen einer Operation aufgeklärt, vom damaligen Assistenzarzt Dr. L. völlig unzureichend auf die Gefahr einer Querschnittslähmung aufmerksam gemacht worden. Später hat er erklärt, er sei überhaupt nicht auf das Risiko, als Folge des Eingriffs eine Querschnittslähmung davontragen zu können, aufgeklärt worden. Im Falle gehöriger Aufklärung hätte er sich nicht vom Beklagten zu 1., jedenfalls nicht ohne anderweitige Beratung und auch nicht zum damaligen Zeitpunkt operieren lassen. Im übrigen hat er dem Beklagten zu 1. mehrere schadensursächliche Behandlungsfehler vorgeworfen. Er hat beantragt,
1. die Beklagten zu 1. und 2. als Gesamtschuldner zu verurteilen, an ihn 150.000,00 DM nebst 4 % Rechtshängigkeitszinsen,
2. die Beklagte zu 2. darüber hinaus zu verurteilen, an ihn ein angemessenes Schmerzensgeld nach dem Ermessen des Gerichts, jedoch mindestens 150.000,00 DM nebst 4 % Rechtshängigkeitszinsen zu zahlen,
3. festzustellen, daß die Beklagten zu 1. und 2. als Gesamtschuldner verpflichtet seien, ihm sämtliche materiellen Schäden aufgrund der Beklagten zu 1. am 04.08.1988 vorgenommenen Operation zu ersetzen, soweit diese nach Rechtshängigkeit des Rechtsstreits entstanden seien,
4. festzustellen, daß die Beklagte zu 2. verpflichtet sei, ihm sämtliche immateriellen Schäden aufgrund der Operation vom 04.08.1988 zu ersetzen, soweit diese nach Rechtshängigkeit des vorliegenden Verfahrens entstanden seien.
Die Beklagten haben beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie sind den Vorwürfen entgegengetreten, haben ordnungsgemäße Aufklärung behauptet und sich hilfsweise auf hypothetischer Einwilligung berufen.
Das Landgericht hat, sachverständig beraten, nach Zeugenvernehmung die Klage abgewiesen, weil ein Behandlungsfehler nicht nachgewiesen sei und die Beklagten den Beweis einer ordnungsgemäßen Risikoaufklärung geführt hätten.
Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Berufung. Er behauptet, es habe keine Indikation für eine sofortige Operation bestanden, weil es sich um einen langsam wachsenden Tumor gehandelt habe. Es wäre möglich gewesen, zunächst noch eine Zeitlang konservativ zu behandeln. Es sei nicht geklärt, warum die Querschnittslähmung ab Th 11/12 abwärts eingetreten sei, also unterhalb des eigentlichen Operationsgebietes. Ferner fehlten den Feststellungen dazu, ob es möglich und erfolgversprechend gewesen wäre, die Blutversorgung des Rückenmarks durch eine Gefäßplastik oder durch Medikamente zu verbessern.
Entgegen der Auffassung des Landgerichts sei er nicht über das Risiko einer Querschnittslähmung aufgeklärt worden. Er sei jedenfalls nicht über die Mißerfolgsquote aufgeklärt worden. Hätte er gewußt, daß nur eine relativ geringe Chance auf endgültige Heilung bestanden habe, hätte er zunächst abgewartet und eine weitere ärztliche Meinung eingeholt.
Im weiteren Verlauf des Berufungsverfahrens hat er gerügt, die Operation sei ungenügend vorbereitet und nach veralteten Methoden durchgeführt worden. Es seien nicht sämtliche Maßnahmen zur Veränderung einer Querschnittslähmung ergriffen worden. Er beantragt,
das angefochtene Urteil abzuändern, nach dem Klageantrag zu 2. und dem Hilfsantrag zu 3. (Schmerzensgeld) zu erkennen und im übrigen festzustellen, daß die Beklagten zu 1. und 2. gesamtschuldnerisch verpflichtet seien, ihm sämtlichen materiellen (auch vor Rechtshängigkeit entstandenen) Schaden zu ersetzen, der aufgrund der vom Beklagten zu 1. am 04.08.1988 an ihm vorgenommenen Operation entstanden sei und noch entstehe, soweit die Ansprüche nicht auf einen Sozialversicherungsträger übergegangen seien;
ferner festzustellen, daß die Beklagte zu 2., hilfsweise der Beklagte zu 1., auch zum Ersatz desjenigen weiteren immateriellen Schadens verpflichtet seien, der durch den bezifferten Schmerzensgeldanspruch zukünftig nicht abgedeckt sei.
Die Beklagten beantragen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie treten der Berufung entgegen, und verteidigen das angefochtene Urteil.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils sowie die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens, einer ergänzenden schriftlichen Stellungnahme des Sachverständigen zu den von den Parteien gegen sein Gutachten erhobenen Einwendungen sowie durch mündliche Anhörung des Sachverständigen. Wegen des Ergebnisses wird auf das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. W. vom 17.05.1996, die Stellungnahme vom 03.09.1996 und das Sitzungsprotokoll vom 18. September 1996 verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht eingelegte und prozeßordnungsgemäß begründete und auch im übrigen zulässige Berufung ist in der Sache nicht gerechtfertigt. Dem Kläger stehen die geltend gemachten Ansprüche weder aus dem Gesichtspunkt schuldhafter Vertragsverletzung noch unerlaubter Handlung zu.
1. Das Landgericht hat die Klage mit Recht abgewiesen, weil der Kläger nicht den ihm obliegenen Beweis geführt hat, daß dem Beklagten zu 1. vor, während oder nach der Operation vom 04.08.1988 schadensursächliche Behandlungsfehler vorzuwerfen sind. Auch der Senat kann nach ergänzender Beweiserhebung solche Fehler nicht feststellen.
a) Die Beweisaufnahme hat keinen Anhaltspunkt für den Vorwurf ergeben, die Operation vom 04.08.1988 sei nach Art oder Zeitpunkt nicht indiziert gewesen.
Der Sachverständige Prof. W., der als Facharzt für Neurochirurgie und Orthopädie für die Beurteilung der streitgegenständlichen Behandlung besonders fachkundig ist und selbst zahlreiche Operationen der in Rede stehenden Art durchgeführt hat und noch fortlaufend damit aktiv befaßt ist, hat dargelegt, daß es außer der Operation keine erfolgversprechende Methode gebe, ein Astrozytom wirksam zu bekämpfen. Es bleibe nur der Versuch, einen solchen intramedullär wachsenden Tumor möglichst umfassend operativ zu entfernen unter weitestgehender Schonung des gesunden Rückenmarksgewebes. Die Möglichkeit einer konservativen Behandlung, etwa durch Medikamentengabe, gebe es nicht. Da ein solcher Tumor häufig die Tendenz habe, nach oben zu wachsen, drohe neben einer Querschnittslähmung auch eine Beeinträchtigung der Atemfunktion. Eine solche Tendenz habe sich beim Kläger übrigens später herausgestellt, wie die Operation vom 21. März 1994 gezeigt habe. Sei der Patient - wie der Kläger - voroperiert, gehe es im wesentlichen nur darum, eine Verschlechterung des neurologischen Befundes zu verhindern. Dies gelinge statistisch gesehen in 42 % der Fälle. In den übrigen Fällen sei trotz lege artis durchgeführter Operation ein Fortschreiten der neurologischen Störungen bis hin zur Querschnittslähmung nicht aufzuhalten. Daraus ergebe sich die zwingende Operationsindikation. Das überzeugt. Danach beschränkt sich das Operationsrisiko im Vergleich zum Spontanverlauf auf Wundheilungsstörungen oder eine operative Instabilität der Wirbelsäule, wenn man von Zeitpunkt des Eintritts der Querschnittslähmung absieht.
Aber auch bezogen auf den Zeitpunkt läßt sich die Operationsindikation nicht als fehlerhaft qualifizieren. Der Sachverständige hat dargelegt, daß ohne Operation mit dem Eintritt einer Querschnittslähmung innerhalb weniger Wochen (bis maximal einem halben Jahr) zu rechnen gewesen wäre. Auch das überzeugt. Die seit Frühjahr 1988 in der Nervenklinik der Beklagten zu 2. durchgeführten Funktionsprüfungen hatten einen progredienten Verlauf der tumorbedingten Schädigung des Rückenmarks ergeben, der sich ab Juli 1988 beschleunigte und dazu führte, daß der Kläger nach Verlegung in die Neurochirurgie kaum noch in der Lage war, sich ohne Hilfe auf den Beinen zu halten. Dies ließ darauf schließen, daß die Kompressionssymtomatik bei Vorschädigung des Rückenmarks bereits einen solchen Grad erreicht hatte, der ein weiteres Abwarten nicht mehr zuließ, weil die Kompensationsfähigkeit des Rückenmarks an ihre Grenzen gestoßen war.
b) Nach der Begutachtung sind auch keine Fehler bei der Vorbereitung der Operation festzustellen.
Die Befunderhebung mittels Myelographie und Kernspintomographie hatte auf die später intraoperativ auch tatsächlich angetroffene Raumforderung im Wirbelkanal hingewiesen. Unter Berücksichtigung der klinischen Symtomatik war damit die Operationsindikation gegeben. Daß zu diesem Zeitpunkt nicht klar war, daß es sich um einen intramedullären Tumor handelte, ändert daran nichts. Eine weitere Aufklärung mittels Ultraschalls oder durch das PET-Verfahren hätte keine aussagekräftigen Befunde erbracht. Im übrigen wäre dies auch für das operative Vorgehen und den weiteren Verlauf ohne Relevanz geblieben, wie der Sachverständige ausgeführt hat.
c) Es sind ferner keine schadensursächlichen intraoperativen Fehler feststellbar.
Das mikrochirurgische Vorgehen mittels Lupenbrille hat der Sachverständige nicht beanstandet. Dies sei neben der Mikroskop gestützten chirurgischen Entfernung von Rückenmarkstumoren auch heute noch eine erprobte, anerkannte und weltweit praktizierte Methode. Beide Methoden stünden sich bezogen auf den Erfolg in nichts nach. Entscheidend sei, welche Methode der Operateur erlernt habe und beherrsche.
Auch die operative Ausstattung der Neurochirurgie der Beklagten zu 2. und die Befähigung des Beklagten zu 1. als Chefarzt und Spezialist auf dem Gebiet der Neurochirurgie seien ebensowenig zu beanstanden wie das Verfahren, mittels eines sogenannten scharfen Löffels Tumorgewebe zu entfernen. Gleiches gelte für die Eröffnung der Dura und des Rückenmarks sowie die zur Blutstillung ergriffenen Maßnahmen. Der Einsatz eines Ultraschallzertrümmerers oder der Lasertechnik sei bei der Art des Tumors nicht in Betracht gekommen.
Eine sichere Methode, operationsbedingte Schwellungen des betroffenen Rückenmarks zu vermeiden, gäbe es nicht. Eine Sauerstoffbehandlung zur Bekämpfung sei wissenschaftlich nicht akzeptiert. Die Schwellneigung sei aber auch im übrigen berücksichtigt worden, denn der Operateur habe im Operationsgebiet eine entsprechende Duraplastik angelegt und so für eine Entlastung des Rückenmarks gesorgt. Eine prophylaktische Entlastung auch im tiefergelegenen Segment entspräche nicht der klinischen Erfahrung.
Eine Präparation der betroffenen Blutgefäße zu deren Schonung oder gar das Legen von Gefäßplastiken komme nicht in Betracht. Das Astrozytom stamme von Zellen des Nervengewebes und breite sich im Rückenmark aus. Es gäbe keine scharfe Grenze zwischen Rückenmarks - und tumorösem Gewebe. Um an den Tumor zu gelangen, müsse man im gesunden Gewebe schneiden. Eine Darstellung der feinen Blutgefäße sei unmöglich, ihre Verletzung nicht vermeidbar.
Schließlich scheidet die Annahme eines Operationsfehlers als Schadensursache auch vor dem Hintergrund der vom Sachverständigen als nächstliegend bezeichneten Ursache für die neurologische Verschlechterung aus. Wahrscheinlich habe nämlich das im Zuge des Tumorwachstums bereits veränderte und geschädigte Gewebe die zusätzliche operationsbedingte Belastung nicht mehr schadlos verarbeiten können. Diese zusätzliche Belastung habe sowohl in einer nicht vermeidbaren Schwellung des Gesamtgewebes wie auch in der ebenfalls nicht gänzlich vermeidbaren Verletzung eines Blutgefäßes und der dadurch verursachten Verschlechterung der Blutversorgung bestehen können. Eine eindeutige Einzelursache ließe sich nicht ausmachen. Der relative Mißerfolg der Operation könne nicht als Indiz für eine Fehlerhaftigkeit gewertet werden.
2. Die Klage ist auch nicht unter dem Gesichtspunkt der eigenmächtigen Behandlung, die auch dann vorliegt, wenn die erteilte Operationseinwilligung wegen unterbliebener oder ungenügener Risikoaufklärung unwirksam ist, gerechtfertigt.
Das Landgericht hat dem Zeugen Dr. L. geglaubt, der ausgesagt hat, er habe den Kläger mündlich über das Risiko der Querschnittslähmung aufgeklärt und sich die Aufklärung von ihm auch mittels Unterschrift unter einen ihm vorgelegten Aufklärungsbogen bestätigen lassen. Dagegen bestehen keine durchgreifenden Bedenken. Daß der Kläger einen Aufklärungsbogen über die Risiken des chirurgischen Eingriffs unterschrieben hat, bestreitet er nicht, ergibt sich mittelbar auch aus dem Aufklärungsbogen über die anästhesistischen Risiken, in dem auf die "chirurgische Aufklärung" verwiesen ist. Zudem ist das Vorhandensein des Aufklärungsbogens auch vom Zeugen Dr. N. bestätigt worden. Hat aber eine Aufklärung stattgefunden, ist schwerlich vorstellbar, daß ausgerechnet über das wesentliche, bei einer Rückenmarksoperation gleichsam auf der Hand liegende Risiko, eine Querschnittslähmung erleiden zu können, nicht aufgeklärt worden sein soll. Es mag vorkommen, daß sogar bei Rückenmarksoperationen eine Aufklärung versehentlich, aus welchen Gründen auch immer, gänzlich unterbleibt; hat sie aber stattgefunden, so ist das Verschweigen des wesentlichen Risikos kaum vorstellbar.
Ferner hat der Zeuge Dr. N. bekundet, daß er den Bogen später selbst gesehen habe und sich erinnern könne, daß darin das Risiko der Querschnittslähmung angegeben gewesen sei. Seine Aussage ist stimmig. Der Kläger selbst hatte den Zeugen gebeten, sich um seinen Fall zu kümmern, was jener auch getan hat, und zwar durch das Studium der vollständigen Krankenakte. Seine Aussage ist auch inhaltlich plausibel. Gerade weil der Kläger den Zeugen gebeten hatte, seinen Fall auf Fehler zu überprüfen, hat sich der Zeuge auch und gerade darüber informiert, ob eine vollständige Aufklärung erfolgt ist.
Mit der Aussage der Zeugin K. hat sich das Landgericht zutreffend auseinandergesetzt. Bei allem darf nicht übersehen werden, daß der Kläger zunächst selbst hat vortragen lassen, er sei über das Risiko der Querschnittlähmung aufgeklärt worden, freilich nicht in ausreichendem Umfange. Später ist er hiervon ohne plausible Erklärung abgerückt. Daß dem Prozeßbevollmächtigten des Klägers insoweit ein Irrtum unterlaufen sein soll, ist weder hinreichend dargetan noch unter Beweis gestellt.
Die Aufklärung ist auch inhaltlich nicht zu beanstanden. Der Kläger ist zutreffend über die Dringlichkeit des Eingriffs aufgeklärt worden, er müsse "schnellstens" operiert werden. Das ist nach den Darlegungen des Sachverständigen richtig. Es ist bereits oben dargelegt worden, daß es für eine Rückenmarkskompression typisch sei, daß die Symtomatik anfangs wechselhaft sei, da die Kompensationsfähigkeit des Rückenmarks noch gegeben sei. Es komme dann aber zu einer Progredienz, wenn die Schwelle der Kompensationsfähigkeit erreicht oder gar überschritten sei. Das sei bei dem Kläger 3 Wochen vor der stationären Aufnahme in die Neurochirurgie der Fall gewesen. Die Adaptionsfähigkeit des Rückenmarks an eine nur langsam wachsende Raumbeschränkung sei begrenzt, so daß bei ständig zunehmender (und nicht mehr wechselhafter) Symtomatik eine Querschnittslähmung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eintrete. Aufgrund des geschilderten Verlaufs sei mit einer Querschnittslähmung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu rechnen gewesen. Dies allein habe eine zwingende Operationsindikation ergeben, wobei die Operation nach den Regeln der ärztlichen Kunst möglichst rasch habe erfolgen müssen.
Es ist unschädlich, daß der Kläger nicht auch über die im konkreten Fall zu erwartende Erfolgs- bzw. Mißerfolgsquote in bezug auf die Querschnittslähmung und/oder den voraussichtlichen Verlauf der Erkrankung ohne Operation aufgeklärt worden ist. Grundsätzlich ist der Arzt von sich aus nicht verpflichtet, dem Patienten mehr oder weniger genaue Prozentzahlen über die Möglichkeit der Verwirklichung des Schadenseintritts mitzuteilen. Es ist vielmehr Sache des im großen und ganzen zutreffend aufgeklärten Patienten, von sich aus den Arzt zu befragen, wenn er weitere Einzelheiten wissen will. Das Risiko einer Querschnittslähmung infolge einer Operation darf freilich nicht bagatellisiert werden. So lag es im Streitfall aber nicht. Der Zeuge Dr. L. hat bekundet, es sei besprochen worden, daß eine Querschnittslähmung allein schon aufgrund der Erkrankung drohe. Die Krankheit des Klägers sei über 2 oder 3 Wochen fortschreitend gewesen. Es sei ihm auch gesagt worden, daß die Heilungschancen im Falle einer Operation zwar niedrig seien, aber daß doch die Möglichkeit einer Heilung bestünde. Es sei auch besprochen worden, daß sich durch die Operation die Sache noch verschlimmern könne, und das Wort Querschnittslähmung sei mehrfach gefallen. Möglicherweise hat der Kläger dies alles verdrängt. Dafür spricht, daß er damals nach den unwidersprochen gebliebenen Angaben des Beklagten zu 1. sehr depressiv gewesen sei, als er von dem Ausmaß seiner Erkrankung erfahren, geweint und um baldige Operation gebeten habe.
3. Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Wert der Beschwer für den Kläger: über 60.000,00 DM.