Versicherungsleistung für Refertilisierung wegen krankheitswertiger Beschwerden
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin forderte Erstattung stationärer Kosten für eine Refertilisierung. Das OLG Köln prüfte, ob die Refertilisierung bzw. die vorbestehenden psychischen und somatischen Beschwerden als „Krankheit“ im Sinne der AVB erstattungsfähig sind. Es bejaht die Leistungspflicht und verurteilt die Beklagte zur Zahlung von 6.471,30 DM zzgl. Zinsen; eine Hilfsaufrechnung wurde teilweise berücksichtigt.
Ausgang: Berufung der Klägerin teilweise stattgegeben; Beklagte zur Zahlung von 6.471,30 DM nebst 4% Zinsen verurteilt, übrige Klageabweisung.
Abstrakte Rechtssätze
Die Krankheitskostenversicherung leistet für medizinisch notwendige Heilbehandlungen auch dann, wenn diese auf Krankheitszuständen beruhen, die im Zusammenhang mit zuvor freiwillig herbegeführter Sterilität stehen.
Psychogene und somatische Gesundheitsstörungen, die eine medizinisch notwendige Behandlung erfordern, sind als eigenständige Krankheiten im Sinne der AVB zu werten und nicht bloße, den Versicherungsschutz ausschließende "Folgen" einer freiwillig herbeigeführten Lebenssituation.
Ein in tatsächlicher Hinsicht überzeugendes gerichtliches Gutachten, das den Gesundheitszustand und die Notwendigkeit der Behandlung darlegt, kann die Leistungspflicht des Versicherers begründen; ergänzende Gutachten sind nicht erforderlich, wenn das vorhandene Gutachten den relevanten Befund abdeckt.
Die Aufrechnung wirkt nach § 389 BGB mit dem Zeitpunkt der Aufrechnungslage; eine bereits rechtskräftig titulierte Gegenforderung kann die Rückwirkung der Aufrechnung zeitlich begrenzen.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 0 222/91
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird das am 31.03.1992 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 0 222/91 - teilweise geändert und wie folgt neu gefaßt: Die Beklagte wird unter Abweisung der Klage im übrigen verurteilt, an die Klägerin 6.471,30 DM nebst 4 % Zinsen seit dem 19. Juli 1991 zu zahlen. Die weitergehende Berufung wird zurückgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits werden gegeneinander aufgehoben. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
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Die in formeller Hinsicht bedenkenfreie Berufung hat im Ergebnis nur zum Teil Erfolg.
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Allerdings ist die Beklagte dem Grunde nach in vollem Umfang verpflichtet, der Klägerin wegen der Refertilisierungsmaßnahme im Mai 1990 Versicherungsschutz aus der Krankenversicherung zu gewähren. Die Klageforderung war lediglich der Höhe nach aufgrund der von der Beklagten erklärten Hilfsaufrechnung um den Betrag von 5.692,60 DM auf 6.471,30 DM zu reduzieren.
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1.
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Die Leistungspflicht der Beklagten folgt aus § 1 Abs. 1 a und Abs. 2 der dem Versicherungsverhältnis der Parteien zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), Teil I = MB/KK 76. Danach gewährt der Versicherer in der Krankheitskostenversicherung im Versicherungsfall, d. h. bei medizinisch notwendiger Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Es kann dahinstehen, ob, wie das Landgericht meint, schon der Zustand der freiwillig herbeigeführten Sterilität als "Krankheit" im Sinne der Versicherungsbedingungen angesehen werden kann. Es ist jedenfalls bewiesen, daß die Klägerin nach der Sterilisierung an anderweitigen gesundheitlichen Beschwerden mit Krankheitswert gelitten hat, die durch die Refertilisierungsmaßnahme eine Heilbehandlung erfahren haben. Nach den vorliegenden ärztlichen Attesten und Äußerungen sowie der Aussage des Zeugen C. vor dem Senat bestehen keine Zweifel, daß bei der Klägerin vor der Refertilisierung folgende Gesundheitsstörungen vorlagen: sie litt an Haarausfall, der mit normalen Medikamenten nicht zu beheben war und psychotherapeutisch behandelt werden mußte (vgl. außer den Be-kundungen des Zeugen C. insbesondere den Arztbrief von Prof. Dr. R./Dr. H. der Universität/Hautklinik M. an Dr. S. vom 09.01.1985 = Bl. 157 d. A.); ferner bestand bei ihr eine schwere reaktive Depression wegen nicht mehr erfüllbarem Kinderwunsch (vgl. auch insoweit die Aussage des Zeugen C. und darüber hinaus die ärztliche Bescheinigung von Dr. S. vom 19.09.1990 = Anlage zur Klageschrift, seine Zuschrift an das Landgericht vom 08.01.1991 und seine schriftliche Äußerung gegenüber dem Senat vom 02.10.1993 = Bl. 148 d. A.); und außerdem litt die Klägerin an heftigen Kopfschmerzen und Periodenunregelmäßigkeiten (Zeugenaussage C. und schriftliche Äußerung von Dr. S. vom 02.10.1993). Diese Beschwerden stellen nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen einen pschyosomatischen Beschwerdekomplex dar, wie er für Patientinnen mit Refertilisierungswunsch typisch ist und über den nahezu alle Patientinnen klagen, so daß keine plausiblen Gründe bestehen, an der Richtigkeit der ärztlichen Bescheinigungen und der Aussage des Zeugen C. zu zweifeln.
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Der Senat sieht auch keinen Anlaß, dem seitens der Beklagten in der letzten mündlichen Verhandlung gestellten Gegenbeweisantrag durch Vernehmung der Zeugin Dr. N. nachzugehen. Daß diese Zeugin bekunden können soll, die genannten gesundheitlichen Beschwerden der Klägerin hätten nicht vorgelegen, ist ersichtlich "aus der Luft gegriffen" und entbehrt jeglichen objektiven Anhaltspunktes. Zum einen hat die Zeugin sich in der ärztlichen Bescheinigung vom 14.02.1991 (Anlage zur Klageschrift und nochmals zum Schriftsatz der Klägerin vom 18.10.1993 =Bl. 158) bereits gegenteilig geäußert, zum anderen stehen dem die oben zitierten Atteste und Äußerungen anderer Ärzte eindeutig entgegen. Auf welche Erkenntnisse die Beklagte ihre Annahme stützt, die Zeugin werde im Sinne ihres Gegenbeweisantrages aussagen, ist daher nicht erkennbar.
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Der gerichtliche Sachverständige hat sodann auch im einzelnen überzeugend dargelegt, daß angesichts des bei der Klägerin vorliegenden Gesundheitszustandes die Refertilisierung nicht nur als sinnvoll, sondern darüber hinaus auch als notwendig zu erachten war. Der Sachverständige hat diese Auffassung auf Erkenntnisse gestützt, die er im Zusammenhang mit einer im Jahre 1991 publizierten Untersuchung an der Universitäts Frauenklinik in K. gewonnen hat, deren Ergebnisse nach seinen Angaben auch von der medizinischen Literatur viel-fach bestätigt worden sind. Gründe, an der Rich-tigkeit des Gutachtens zu zweifeln, sind nicht er-sichtlich und werden auch von der Beklagten nicht aufgezeigt. Ihrer Anregung, aufgrund der Aussage des Zeugen C. ein ergänzendes Gutachten einzuho-len, brauchte nicht entsprochen zu werden, da der Gutachter seinen Feststellungen gerade denjenigen Gesundheitszustand der Klägerin zugrundegelegt hat, den der Zeuge C. geschildert hat, der die Beschwerden der Klägerin eher noch gravierender dargestellt hat, als sie den ärztlichen Bescheinigungen und Äußerungen zu entnehmen waren.
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2.
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Die somit begründete Leistungspflicht der Beklag-ten ist nicht nach § 5 Abs. 1 b AVB ausgeschlossen, wonach für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen kein Versicherungsschutz besteht. Auch an dieser Stelle kann dahinstehen, ob es sich bei der freiwillig herbeigeführten Sterilität um eine - vorsätzlich verursachte - "Krankheit" handelt. Desgleichen bedarf die Frage, ob sich der Vorsatz auch auf die Folgen einer Krankheit erstrecken muß, keiner abschließenden Entscheidung. Nach Auffassung des Senats sind die genannten Gesundheitsbeschwerden, die durch die Refertilisierungsmaßnahme eine not-wendige Heilbehandlung erfahren haben, nicht lediglich "Folgen" der freiwillig herbeigeführten Sterilität im Sinne von § 5 Abs. 1 b AVB , sondern selbst "Krankheiten", die möglicherweise durch den Zustand der Sterilität und die hierdurch genommene Möglichkeit, Kinder zu bekommen, hervorgerufen worden sind. Wollte man derartige pschyogene Gesundheitsstörungen nur als bloße "Folgen" einer bestimmten, bewußt herbeigeführten Lebenssituation ansehen, nicht aber als selbständige Krankheiten, liefe der Krankenversicherungsschutz in vielen Fällen leer . Daß nun aber die Klägerin die genannten gesundheitlichen Beschwerden vorsätzlich herbeigeführt hätte, ist in keiner Weise ersichtlich.
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3.
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Der Höhe nach ist die Klageforderung nicht bestritten. Die Beklagte hat zwar in der Klageerwiderung vom 30.08.1991 die in der Klageschrift erwähnten Vollstreckungskosten in Höhe von 101,95 DM für nicht erstattungsfähig gehalten; jedoch kommt es darauf nicht an. Schon die eigentlichen Kosten des stationären Aufenthaltes belaufen sich auf 12.178,62 DM, wovon aber nur 12.163,90 DM eingeklagt worden sind.
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Dagegen ist die Hilfsaufrechnung der Beklagten mit einer titulierten Prämienforderung nebst Kosten und Zinsen teilweise begründet. Sie greift bzgl. der Zinsforderung aufgrund der nach § 389 BGB gegebenen Rückwirkung der Aufrechnung auf den Zeitpunkt der Aufrechnungslage nur in dem Umfang durch, in dem Zinsansprüche durch das Urteils des Amtsgerichts Fritzlar vom 12.02.1992 rechtskräftig zuerkannt worden sind, d.h. nur bis zur mündlichen Verhandlung vor dem Amtsgericht am 29.01.1992 (vgl. zur zeitlichen Begrenzung der Rechtskraft Zöller/Vollkommer, ZPO, 17. Aufl., Rdnr. 53 vor § 322). Soweit dagegen die Rechtskraft des Urteils des Amtsgerichts Fritzlar der Rückwirkung der Aufrechnung nicht entgegensteht, verbleibt es dabei, daß aufgrund der Hilfsaufrechnung der Beklagten die Prämienforderungen in dem Zeitpunkt als erloschen gelten, in dem sich die gegenseitigen Ansprüche der Parteien aufrechenbar gegenüberstanden. Dies war nach der mündlichen Verhandlung vor dem Amtsgericht Fritzlar am 29.01.1992 aber der Fall (Fälligkeit der letzten Prämienforderung war am 01.06.1991; Fälligkeit der Klageforderung trat mit der Leistungsablehnung durch die Bekl. am 23.11.1990 ein). Demgemäß ergibt sich folgende Ab-rechnung:
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Klageforderung 12.163,90 DM
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abzgl. Prämienschulden per 7/90
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bis 6/91 - 4.865,70 DM
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abzgl. Zinsforderung gemäß
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Urteil des Amtsgerichts Fritzlar
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bis zum 29.01.1992 - 189,29 DM
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abzgl. Kosten gem. Voll-
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streckungsbescheid - 69,54 DM
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abzgl. Vollstreckungskosten - 568,07 DM
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Restforderung 6.471,30 DM
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Die Zinsforderung der Klägerin ist gemäß §§ 291, 288 Abs. 1 BGB in Höhe von 4 % begründet.
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4.
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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
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Streitwert für das Berufungsverfahren (gemäß § 19 Abs. 3 GKG ohne Berücksichtigung der nicht bestrittenen Aufrechnungsforderung): 12.163,90 DM.
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Wert der Beschwer für die Klägerin: 5.692,60 DM; Wert der Beschwer für die Beklagte: 6.471,30 DM.