Arzthaftung: Keine Pflicht zur CT-Planung bei Kapazitätsmangel und Standardtherapie
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verlangte Schmerzensgeld wegen behaupteter Fehlbehandlung bei der Strahlentherapie nach Brustkrebsoperation, insbesondere wegen unterlassener CT-gestützter Bestrahlungsplanung. Das OLG verneinte einen Behandlungsfehler, da die durchgeführte Standardbestrahlung dem damals anerkannten ärztlichen Standard entsprach und Rippenfrakturen eine bekannte Komplikation sind. Eine CT-Planung war wegen eng begrenzter Gerätekapazitäten nur in Ausnahmefällen möglich; daraus folgt kein haftungsbegründender Vorwurf. Zudem bestand keine Pflicht, über bessere apparative Möglichkeiten anderer Einrichtungen aufzuklären, solange eine ausreichende Standardbehandlung gewährleistet war.
Ausgang: Berufung auf Schmerzensgeld wegen behaupteter Fehlbestrahlung mangels Behandlungsfehler zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Behandlungsfehler liegt nicht vor, wenn die gewählte Therapie dem zum Behandlungszeitpunkt anerkannten fachärztlichen Standard entspricht, auch wenn modernere Methoden eine Risikoreduktion ermöglicht hätten.
Kapazitäts- und Ausstattungsengpässe eines Krankenhauses begründen für sich genommen keine Haftung des behandelnden Arztes, sofern die Behandlung insgesamt dem Qualitätsstandard guter ärztlicher Praxis entspricht.
Die Unterlassung einer technisch aufwendigeren Diagnostik- oder Planungsmethode ist nicht vorwerfbar, wenn diese Methode aufgrund knapper Ressourcen nur in besonderen Ausnahmefällen einsetzbar ist und die Standardmethode als bewährt gilt.
Eine ärztliche Aufklärungs- und Hinweispflicht erstreckt sich grundsätzlich nicht darauf, den Patienten darüber zu informieren, dass mangels optimaler apparativer Ausstattung nicht die modernste Behandlungsmethode angewendet wird, solange eine Standardbehandlung medizinisch vertretbar ist und keine dringende Indikation zur Alternativbehandlung besteht.
Tritt eine Komplikation ein, die als bekannte, auch bei sachgerechter Durchführung nicht sicher vermeidbare Nebenfolge einer Therapie beschrieben ist, folgt daraus allein kein Behandlungsfehler.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 81/94
Leitsatz
Reicht die apparative Ausstattung einer Universitätsklinik nicht aus, allen Patienten die nach den neuesten medizinischen Erkenntnissen optimale Behandlung zuteil werden zu lassen (hier: CT-geplante Bestrahlung nach einer Brustkrebsoperation), muß der Patient die sich hieraus ergebenden Nachteile entschädigungslos hinnehmen, wenn die Behandlung im übrigen gutem ärztlichem Qualitätsstandard entspricht.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln vom 26. März 1997 - 25 O 81/94 - wird zurückgewiesen. Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die - hinsichtlich der Beklagten zu 1) und 4) zunächst ebenfalls eingelegte, dann aber insoweit zurückgenommene - Berufung der Klägerin ist zulässig, hat in der Sache jedoch auch hinsichtlich der Beklagten zu 2), 3) und 5) - auch mit dem reduzierten Berufungsklageantrag - keinen Erfolg.
Der Klägerin steht kein Anspruch auf Schmerzensgeld hinsichtlich der Strahlenbehandlung nach operativer Entfernung eines Mammakarzinoms gegenüber den Beklagten zu.
Den Beklagten sind insoweit keine Schadensersatzansprüche begründenden Behandlungsfehler vorzuwerfen.
Weder der gutachterlichen Stellungnahme der Gutachterkommission noch auch den Ausführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen Prof. Dr. Sch. läßt sich ein Behandlungsfehler entnehmen. Ausweislich der Stellungnahme der Gutachterkommission wurde die gesamte rechte Mamma bis zu einer Zielvolumendosis von 50 Gy, der umschriebene Bereich der ehemaligen Tumorregion, also das sogenannte Boostfeld, kleinvolumig bis zu einer Zielvolumendosis von 60 Gy bestrahlt. Bereits die Gutachterkommission hat ausdrücklich darauf hingewiesen, daß die Bestrahlungsplanung entweder rechnergestützt erfolgen kann, die Einstellung aber auch, bei entsprechender Dokumentation, wie im vorliegenden Fall, direkt am Bestrahlungsgerät möglich ist, dies ebenso wie die Einstellung des Boostfeldes. Die Gutachterkommission hat auch ausdrücklich darauf hingewiesen, daß bei sehr schlanken Patienten bei Erfassung der gesamten Mamma die Bestrahlung eines Lungensaums unvermeidlich ist und auch die ipsilateralen Rippen immer vom Zielvolumen miterfaßt werden sowie ferner, daß bei der Wahl des Telekobaltgerätes im Bereich der Haut eine Überdosierung von 120 bis 130 % auftreten kann, was durch die Verwendung von Keilfiltern, wie im vorliegenden Fall auch geschehen, auszugleichen ist, in welchem Fall die Dosis maximal in der Haut bei 105 bis 110 % liegt. Im Ergebnis gelangt somit diese gutachterliche Stellungnahme der Gutachterkommission zu der Feststellung, daß die eingestrahlte Dosis im Bereich der Rippen im Boostfeld noch unterhalb der nach Literaturangaben bezeichneten Toleranzdosis liegt und im übrigen Osteoradionekrosen mit bis zu 1 % Häufigkeit als Komplikationsrate nach Mammatangentenbestrahlung (50 bis 60 Gy) angegeben werden. In diesem Zusammenhang hat die Gutachterkommission ausdrücklich darauf hingewiesen, daß Rippenspontanfrakturen im Boostfeld nach einer derartigen Bestrahlung nicht Folge einer falschen Bestrahlungstechnik, sondern bekannte Komplikation bei der strahlentherapeutischen Behandlung einer bösartigen Brusterkrankung sind. Die durchgeführte Strahlentherapie hat die Gutachterkommission ausdrücklich als korrekt bezeichnet.
Ein Fehler im Sinne einer überhöhten Strahlendosierung ergibt sich auch nicht aus dem erstinstanzlichen Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. Sch.. Auch dieser Sachverständige hat darauf hingewiesen, daß nach den vorliegenden Unterlagen mit einem Telekobaltgerät bestrahlt wurde und mit einer Zielvolumendosis von 50 Gy bis nachfolgend 60 Gy gearbeitet worden ist. Der Sachverständige hat des weiteren ausgeführt, daß nach seiner Rekonstruktion der ursprünglichen Bestrahlung die Rippen bei einer nominellen Dosis von 50 Gy insgesamt eine Strahlenbelastung von 55,5 bis 83,5 Gy, im Boostfeld bis 75,6 Gy erhalten haben, wobei der Sachveständige mehrfach darauf hingewiesen hat, daß bis zu einer Dosis von nominell 50 Gy bestrahlt worden sei, im Boosfeld bis 60 Gy und dieses Konzept allgmein üblich und empfohlen gewesen sei. Nach den weiteren, zu den schriftsätzlich formulierten Fragen der Klägerin Stellung nehmenden Ausführungen des erstinstanzlichen Sachverständigen in seinem Ergänzungsgutachten hat eine retrospektive Rekonstruktion der bei der Klägerin durchgeführten Bestrahlungstherapie ergeben, daß im Bereich der später gebrochenen Rippen Bestrahlungsdosen von 70,3 bis 80,9 Gy, wahrscheinlich konkret 75,6 Gy appliziert worden sind, wohingegen bei einer CT gestützten Strahlungsplanung im Rippenbereich eine Bestrahlungsdosis von 55 Gy, maximal im ungünstigsten Fall von 65 Gy aufgetreten wäre, in welchem Zusammenhang der Sachverständige auch darauf hingewiesen hat, daß auch bei einer günstigeren Dosisverteilung Rippenfrakturen nicht auszuschließen sind, dieses Risiko, welches exponentiell mit der Dosis zunehme, jedoch deutlich kleiner gewesen wäre. Es werde bei einer Dosis von 50 bis 60 Gy mit 1,1 bis zu 1,5 % und bei einer Dosis von 70 Gy mit 5 % angegeben. Basierend auf diesen Feststellungen hat der Sachverständige ausgeführt, daß die Strahlentherapie nicht gegen die seinerzeit anerkannten und gültigen Grundsätze der ärztlichen Behandlung verstoßen habe; die aufgetretenen Überdosierungen im Bereich der später gebrochenen Rippen wären bei Einsatz des in der Strahlenklinik der Universität K vorhandenen Bestrahlungsplanungssystems zur Vorbereitung der Strahlenbehandlung der Klägerin zwar eher vermeidbar gewesen; auch bei einer günstigeren, gleichmäßigeren Dosisverteilung wäre eine Osteoradionekrose der Rippen jedoch zwar weniger wahrscheinlich, aber auch nicht auszuschließen gewesen.
Gleichwohl kann auch vor dem Hintergrund dieser Ausführungen des Sachverständigen aus dem Unterlassen einer computergestützten Bestrahlungsplanung kein Behandlungsfehlervorwurf hergeleitet werden.
Bereits der erstinstanzliche Sachverständige Prof. Dr. Sch. hat nämlich in seiner ergänzenden Stellungnahme ferner darauf hingewiesen, daß auch an der Universität K. zum fraglichen Zeitpunkt nur eine eingeschränkte Nutzungszeit des in der Klinik für diagnostische Radiologie installierten Computertomographens zur Anfertigung vorbereitender Schnittbilder zur Verfügung gestanden habe. Welche Patienten computergestützt geplant wurden, sei eine individuelle Entscheidung gewesen. Die Bestrahlungsplanung bei Mammakarzinom mittels Einstellhilfen sei an der Universität K. stets geübt, weiterentwickelt und bis 1996 auch in Standardlehrbüchern publiziert worden. Es sei daher verständlich, daß Patientinnen, deren Brust/Brustwand bestrahlt werden mußte, in der Regel nicht CT gestützt individuell geplant worden seien. Nur bei einem geringfügigen Teil der zu bestrahlenden Patienten sei die Durchführung einer CT-gestützten Bestrahlungsplanung überhaupt möglich gewesen, dies jedenfalls bezogen auf den Zeitraum 1989.
Diese Ausführung des Sachverständigen stehen im Einklang mit den Ausführungen des in diesem Zusammenhang in zweiter Instanz vor dem Senat vernommenen sachverständigen Zeugen Prof. Dr. M.. Dieser hat nämlich bei seiner Vernehmung vor dem Senat sachlich nachvollziehbar und persönlich überzeugend bekundet, daß das Computergerät seinerzeit in der radiologischen Klinik (Leitung Prof. Dr. F.) gestanden habe und damals vorwiegend zu diagnostischen Zwecken eingesetzt worden sei. Seiner Abteilung habe das Gerät nur in der Zeit von 8.30 Uhr bis 9.00 Uhr, also nur eine halbe Stunde, zur Verfügung gestanden, wobei zu berücksichtigen sei, daß das Klinikum seinerzeit über 1500 bis 1600 Betten verfügt habe. Es seien zwar auch zum damaligen Zeitpunkt bereits einige Patienten CT-gestützt geplant bestrahlt worden, wobei aber zu berücksichtigen sei, daß man seinerzeit jährlich ca. 1700 bis 1800 neue Patienten gehabt habe, darunter ca. 200 Brustkrebspatienten jährlich, wobei die CT-gestützte Bestrahlungsplanung vorrangig den Patienten mit weitaus bösartigeren Krebserkrankungen vorbehalten gewesen sei, die eine weitaus differenziertere Bestrahlungsplanung erfordert hätten als zum Beispiel Brustkrebspatientenfälle, so zum Beispiel im Falle von Hirntumoren oder Lungentumoren. Auch bei Brustkrebspatientinnen sei eine CT-gestützte Bestrahlungsplanung nur in ganz besonders gelagerten Fällen erfolgt, so zum Beispiel bei extrem großen Brüsten oder deformiertem Oberkörper. Man habe angesichts der begrenzten Verfügungskapazität sehr genau planen müssen, bei welchem Patienten die CT-geplante Bestrahlung eine Optimierung versprochen habe. Dies sei bei Brustkrebstpatientinnen nur in den bereits erwähnten Extremfällen der Fall gewesen. In der vorerwähnten halben Stunde, in der man auf das Gerät habe Zugriff nehmen können, habe man seinerzeit nur einen Patienten behandeln können, weil die CT-Geräte noch viel langsamer gearbeitet hätten. Sehr häufig habe das Gerät auch an einzelnen Tagen für Bestrahlungsplanung und therapeutische Maßnahmen gar nicht zur Verfügung gestanden, weil es bei Notfällen zur Diagnostik habe eingesetzt werden müssen. Es habe seinerzeit auch keine wissenschaftlichen Abhandlungen dazu gegeben, ob und inwieweit CT-geplante Bestrahlung erfolgreicher sei als die nach Standardprogramm durchgeführte Bestrahlung.
Vor dem Hintergrund dieser überzeugenden Ausführungen des sachverständigen Zeugen erscheint es ohne weiteres nachvollziehbar, daß die Entscheidung, die Klägerin nach dem standardisierten Bestrahlungsplan zu behandeln und bei ihr von einer CT-gestützten Bestrahlungsplanung abzusehen, sachlich qualifiziert und nachvollziehbar war und den seinerzeit gegebenen Möglichkeiten in angemessener Weise Rechnung trug, dies umsomehr, als nach der weiteren Bekundung des Zeugen schon bei standardgemäßer Bestrahlung die Osteonekroserate von 10 bis 10 % auf 1 bis 3 % gemindert wurde.
Im Ergebnis war hiernach angesichts der eng begrenzten Nutzungskapazitäten des CT-Gerätes und der Zahl der insoweit vorrangig zu berücksichtigenden Patientenproblemfällen das Absehen von einer CT gestützten Bestrahlungsplanung mit dem Vorrang der - als solcher erprobten und bewährten - Standardbestrahlungsbehandlung nicht zu beanstanden und begründet keinen Behandlungsfehlervorwurf gegenüber den Beklagten.
Die Kapazitätsengpässe sind den Beklagten ebenfalls nicht anzulasten. Die apparative Ausstattung und das sich hieraus ergebende Kapazitätsangebot in einem Krankenhaus wird - auch - von den finanziellen Ausstattungsmöglichkeiten bestimmt. Ein Patientenanspruch auf die denkbar beste apparative Ausstattung kann auch in einer Universitätsklinik nicht bejaht werden.
Die Beklagten waren auch nicht gehalten, die Klägerin auf eine eventuell bei anderen Kliniken oder in Privatpraxen niedergelassener Radiologen vorhandene Möglichkeit zur Durchführung einer CT gestützten Bestrahlungsplanung hinzuweisen.
Zum einen hat insoweit der Zeuge Prof. Dr. M. überzeugend bekundet, daß eine Bestrahlungsplanung in Privatpraxen nicht derart hätte durchgeführt werden können, daß sie sodann nachfolgend Grundlage für eine Bestrahlung in der Universitätsklinik hätte sein können. Der Zeuge hat dies nachvollziehbar mit der mangelnden Möglichkeit der entsprechenden Datenübertragung begründet. Er hat ferner darauf hingewiesen, daß an anderen Universitätskliniken zum damaligen Zeitpunkt die Situation, was den Zugriff auf CT-Geräte anbetrifft, auch nicht besser gewesen wäre.
Außerdem erstreckt sich die ärztliche Beratungs- und Hinweispflicht nicht auf eine Aufklärung darüber, daß mangels optimaler Ausstattung nicht die modernsten Methoden angewendet werden können oder in anderen Krankenhäusern gegebenenfalls modernere Apparaturen zur Verfügung stehen, wenn und soweit der Standard guter ärztlicher Behandlung gewährleistet ist und eine anderseitige Behandlung in Ansehung der konkreten Umstände des Falles nicht dringend geboten erscheint. Eine derart weitgehende Hinweispflicht ist insbesondere dann abzulehnen, wenn eine Standardbehandlung, die vielfach erprobt worden ist und sich in der Praxis langjährig bewährt hat, anwendbar ist und auch angewendet wird (siehe Steffen/Dressler Arzthaftungsrecht 7. Aufl. Rdz. 383 m.w.N.).
Nach allem war die Berufung der Klägerin mit der Kostenfolge der §§ 97, 515 Abs. 3 ZPO zurückzuweisen.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf §§ 708 Ziffer 10, 713 ZPO.
Berufungsstreitwert und Wert der Beschwer der Klägerin: 20.000,-- DM