Arzthaftung bei Chemotherapie: Handrückenpunktion und Überwachung kein Behandlungsfehler
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin verfolgt mit der Berufung Schadensersatzansprüche wegen behaupteter Behandlungs- und Aufklärungsfehler im Zusammenhang mit einer Chemotherapie (u.a. Paravasat). Der Senat kündigt an, die Berufung nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil das landgerichtliche Urteil weder Rechtsfehler aufweist noch neue Tatsachen eine andere Entscheidung tragen. Nach dem überzeugenden Sachverständigengutachten war die Wahl des Handrückens als Punktionsstelle vertretbar, die Überwachung durch Assistenzärztinnen ausreichend und die DMSO-Anwendung standardgerecht. Eine Aufklärungspflichtverletzung verneint der Senat mangels Entscheidungskonflikts bei dokumentierter Risikoaufklärung.
Ausgang: Hinweisbeschluss: Senat beabsichtigt, die Berufung gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen (Stellungnahmefrist gesetzt).
Abstrakte Rechtssätze
Ein ärztlicher Behandlungsfehler liegt nicht vor, wenn die Wahl einer Punktionsstelle bei der Chemotherapie medizinisch vertretbar ist und kein verbindlicher Standard eine bestimmte Reihenfolge der Zugangswege vorgibt.
Empfehlungen in medizinischen Veröffentlichungen oder Leitlinien begründen für sich genommen keinen zwingenden Behandlungsstandard, wenn sie nach ihrem Inhalt keine verbindlichen Vorgaben enthalten.
Die Überwachung einer Chemotherapie muss nicht stets durch einen Facharzt erfolgen, wenn nach medizinisch-sachverständiger Bewertung eine Überwachung durch erfahrene Assistenzärzte oder besonders geschultes Personal ausreicht.
Eine Aufklärung über Risiken ist bei dokumentierter Risikoaufklärung und Einwilligung nicht haftungsbegründend, wenn ein Entscheidungskonflikt weder substantiiert dargelegt noch aufgrund fehlender Behandlungsalternativen ersichtlich ist.
Der Hinweisbeschluss nach § 522 Abs. 2 ZPO setzt voraus, dass die Berufung offensichtlich keine Aussicht auf Erfolg hat und weder grundsätzliche Bedeutung noch Fortbildungs- oder Einheitlichkeitsbedarf besteht.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 O 249/07
Tenor
I.
Der Senat beabsichtigt, die Berufung der Klägerin gegen das am 19. August 2009 verkündete Urteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln (25 O 249/07) durch Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.
II.
Die Klägerin erhält Gelegenheit zur Stellungnahme zu diesem Hinweis binnen drei Wochen ab Zugang dieses Beschlusses.
Gründe
I.
Die Entscheidung des Landgerichts beruht weder auf einer Rechtsverletzung noch rechtfertigen die im Berufungsverfahren zugrunde zu legenden Tatsachen (§§ 529, 531 ZPO) eine andere Entscheidung (§ 513 ZPO).
Das Landgericht hat vielmehr zu Recht entschieden, dass der Klägerin gegen die Beklagte aus keinem rechtlichen Gesichtspunkt Ansprüche auf Zahlung von Schadensersatz wegen ärztlicher Behandlungsfehler zustehen. Auf die zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung, die sich der Senat zu Eigen macht, wird hier zur Vermeidung von Wiederholungen vollumfänglich Bezug genommen. Das Berufungsvorbringen der Klägerin rechtfertigt eine abweichende Entscheidung nicht.
1.
Insbesondere stellt es keinen Behandlungsfehler dar, dass am 5. April 2006 im Rahmen des dritten Zyklus der Chemotherapie primär der Handrücken der Klägerin als Punktionsstelle gewählt worden ist.
Bei der Beurteilung insoweit und auch im Übrigen folgt der Senat dem Gutachten des erstinstanzlich beauftragten Gerichtssachverständigen Prof. Dr. X. D. L. [Gutachten vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 – 101 d. A.) nebst mündlicher Erläuterungen vom 6. Mai 2009 (S. 1 – 4 des Protokolls der erstinstanzlichen mündlichen Verhandlung und Beweisaufnahme vom 6. Mai 2009 (Bl. 169 ff., 169 – 170 R d. A.)], das den Senat überzeugt, weil es auf der Basis einer sorgfältigen Auswertung der Krankenunterlagen sowie unter eingehender Auseinandersetzung mit dem Vorbringen der Parteien ausführlich, in sich schlüssig und gut nachvollziehbar begründet worden ist.
Nach den überzeugend begründeten Feststellungen des Sachverständigen gab es durchaus nachvollziehbare Gründe dafür und war es aus medizinisch-sachverständiger Sicht nicht zu beanstanden, den Handrücken als primären Zugang zu wählen [vgl. hierzu etwa: S. 6/7 und 14 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 92/93 und 100 d. A.) sowie seine mündlichen Erläuterungen am 6. Mai 2009 (S. 2 des Protokolls vom 6. Mai 2009, Bl. 169 ff., 169 R d. A.)]. Im Hinblick darauf kann diese Vorgehensweise nicht als Behandlungsfehler bewertet werden. Bei dieser Beurteilung verkennt der Senat nicht die von dem Sachverständigen ausdrücklich und mit überzeugender Begründung angesprochenen Vorteile des Punktierens im Unterarm und die Nachteile beim Punktieren im Handrücken [vgl. hierzu etwa: S. 6 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 92 d. A.)] und auch nicht den Umstand, dass der Sachverständige bekundet hat, dass er im Zweifel primär die Unterarmmitte als Zugang gewählt hätte [vgl. hierzu etwa: seine mündlichen Erläuterungen am 6. Mai 2009 (Bl. 2 des Protokolls vom 6. Mai 2009, Bl. 169 ff., 169 R d. A.)]. Ferner verkennt der Senat nicht, dass in den vom Sachverständigen herangezogenen Veröffentlichungen als Reihenfolge der Zugangsmöglichkeiten die Reihenfolge: erst Venen, die von Weichteilen umgeben sind wie etwa im Unterarm, dann der Handrücken, dann das Handgelenk und erst dann die Ellenbogengelenkvene empfohlen wird [vgl. hierzu etwa S. 11 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 97 d. A.) sowie seine mündlichen Erläuterungen am 6. Mai 2009 (S. 2 des Protokolls vom 6. Mai 2009, Bl. 169 ff., 169 R d. A.)]. Auch steht dem Senat vor Augen, dass am Handrücken und in Gelenksnähe das Risiko eines Paravasats wesentlich größer ist als beispielsweise in der Unterarmmitte [vgl. hierzu etwa: S. 6 des Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 92 d. A.)], und dass ein Paravasat wegen der damit verbundenen erheblichen Gefahren für das betroffene Gewebe [vgl. hierzu etwa: S. 5 und 6 des Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 91 und 92 d. A.)] möglichst vermieden werden sollte.
Es ist aber zum einen zu berücksichtigen, dass es einen verbindlichen medizinischen Standard, nach dem im Rahmen der Chemotherapie der Zugang stets in einer bestimmten Reihenfolge zu versuchen ist, nicht gibt [vgl. hierzu etwa die mündlichen Erläuterungen des Sachverständigen am 6. Mai 2009 (S. 2 des Protokolls vom 6. Mai 2009, Bl. 169 ff., 169 R d. A.)]. Die einschlägigen und vom Sachverständigen herangezogenen Veröffentlichungen enthalten insoweit keine medizinisch verbindlichen Vorgaben, sie sprechen insoweit vielmehr lediglich Empfehlungen aus. Dies hat der Sachverständige nicht zuletzt auch durch die Formulierungen: "Nach der Literatur werden Empfehlungen gegeben,…" und "Mir ist keine Leitlinie bekannt, aus der sich Vorgaben zu der Frage der Punktionsstelle ergeben." zum Ausdruck gebracht [mündliche Erläuterungen des Sachverständigen am 6. Mai 2009 (S. 2 des Protokolls vom 6. Mai 2009, Bl. 169 ff., 169 R d. A.)]. Das Landgericht hat diesen Umstand in die Worte: "Auch aus den einschlägigen Leitlinien ergäben sich insoweit keine Vorgaben." gefasst [S. 6 der angefochtenen Entscheidung]. Inwieweit die zitierten Ausführungen des Sachverständigen einerseits und des Landgerichts andererseits sowie die weiteren Ausführungen des Sachverständigen und des Landgerichts in diesem Zusammenhang einander widersprechen, erschließt sich dem Senat nicht.
Zum anderen hat der Sachverständige auch erhebliche Gründe dafür angeführt, dass es im vorliegenden Streitfall abweichend von den allgemeinen Empfehlungen in den Leitlinien aus medizinischer Sicht sinnvoll gewesen ist, primär den Zugang über den Handrücken zu versuchen. Denn bei Patientinnen mit einem Mammakarzinom seien die möglichen Punktionsorte aus zwei Gründen eingeschränkt: Einerseits sollte der Arm der operierten Seite aufgrund des gestörten Lymphabflusses nicht punktiert werden. Andererseits komme erschwerend hinzu, dass bei anthrazyklinhaltiger Therapie regelmäßig auch bei korrekter Verabreichung Venenentzündungen aufträten, in deren Folge sich die Venenwände verhärteten oder das Venenlumen verschwinde, weshalb in den Folgezyklen oft auf kleinkalibrige Venen auch am Handrücken ausgewichen werden müsse [S. 6/7 des Gutachtens des Sachverständigen vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 92/93 d. A.)]. Zudem hat es der Sachverständige aus seiner medizinisch-sachverständigen Sicht als plausibel bewertet, primär den Handrücken als Punktionsstelle zu wählen, damit ein späteres Ausweichen auf eine Punktionsstelle im Unterarm noch möglich ist [vgl. seine mündlichen Erläuterungen am 6. Mai 2009 (S. 2 des Protokolls vom 6. Mai 2009, Bl. 169 ff., 169 R d. A.)]. Im Übrigen ist der Sachverständige zu der Feststellung gelangt, dass hier der Zugang über den Handrücken aus medizinisch-sachverständiger Sicht auch deshalb nicht zu beanstanden sei, weil die der eigentlichen Infusion der Chemotherapie vorgelagerte Punktion sowie die sonstigen der Infusion vorgreiflichen Maßnahmen komplikationslos hätten durchgeführt werden können [vgl. hierzu etwa: S. 11 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 97 d. A.)].
Soweit die Klägerin den Feststellungen und der Bewertung des Sachverständigen widerspricht, erschöpft sich ihr Vorbringen letztlich im Wesentlichen darin, dass sie ohne eine stichhaltige Begründung Vermutungen anstellt und ihre Laienmeinung gegen die Feststellungen des Gerichtssachverständigen setzt, der als Hochschullehrer und Geschäftsführender Direktor des Zentrums für Frauenheilkunde und Geburtshilfe der Universität C. mit jahrelanger Berufserfahrung in leitender Position insbesondere im Bereich der Frauenheilkunde und gynäkologischen Onkologie besonders qualifiziert ist, die hier umstrittenen medizinischen Fragen zu beurteilen.
2.
Nach den überzeugend begründeten Feststellungen des Sachverständigen ist es auch nicht zu beanstanden, dass die Chemotherapie der Klägerin in erster Linie durch zwei Assistenzärztinnen und nicht primär durch einen Facharzt überwacht worden ist. Denn aus seiner medizinisch-sachverständiger Sicht wäre es zwar wünschenswert, wenn bei der Chemotherapie stets ein Facharzt anwesend wäre, ist dies aber zum einen aus organisatorischen und personaltechnischen Gründen nicht zu leisten und zum anderen auch nicht nötig. Vielmehr reiche es aus medizinisch-sachverständiger Sicht aus, wenn die Überwachung durch einen erfahrenen Assistenzarzt oder durch eine besonders geschulte Pflegekraft erfolge [vgl. hierzu etwa S. 7 des Gutachtens des Sachverständigen vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 93 d. A.) sowie seine mündlichen Erläuterungen am 6. Mai 2009 (S. 3 des Protokolls vom 6. Mai 2009, Bl. 169 ff., 170 d. A.)]. Insbesondere in Bezug auf Frau Dr. H., die unstreitig fortlaufend in die Überwachung der Chemotherapie bei der Klägerin eingebunden war, bestehen aber keine ernsthaften Zweifel daran, dass sie hinreichend qualifiziert gewesen ist, die Chemotherapie der Klägerin zu überwachen, weil sie nach dem unbestritten gebliebenen Vortrag der Beklagten im fraglichen Zeitpunkt im vierten Jahr ihrer Facharztausbildung stand und bereits seit ihrem ersten Facharztausbildungsjahr regelmäßig Chemotherapien sowohl über einen Port als auch über periphere Zugänge verabreicht hat und mehrmals wöchentlich in der Chemotherapieambulanz eingesetzt gewesen ist.
3. Die Berufungsangriffe der Klägerin im Zusammenhang mit dem Medikament DMSO sind nicht nachvollziehbar.
Nach den Feststellungen des Sachverständigen geht aus der Dokumentation der Beklagten hervor, dass der Klägerin das Medikament DMSO verabreicht worden ist, nachdem der Verdacht auf Paravasat aufgetreten und im Hinblick darauf der venöse Zugang entfernt worden ist [vgl. S. 4 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 90 d. A.)]. Nach der überzeugend begründeten Bewertung des Sachverständigen ist die Verabreichung des Medikaments DMSO aus medizinischer Sicht nicht zu beanstanden, weil die topische Behandlung mit DMSO den damaligen Standardprotokollen vieler Fachgesellschaften bei eingetretenem Anthrazyklinparavasat entsprach, auch wenn keine bisher durchgeführte Studie unter evidenzbasierten Kriterien einen Nutzen belegen konnte [vgl. S. 11/12 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 97/98 d. A.)]. Dokumentationsmängel sind insoweit nicht erkennbar.
Aus der Dokumentation der Beklagten ist nach den Feststellungen des Sachverständigen lediglich nicht ersichtlich, ob die DMSO-Gabe nach Verlassen der Klinik durch die Klägerin fortgesetzt worden ist [vgl. S. 12 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 98 d. A.)]. Inwieweit sich aus diesem Umstand rechtliche Vorteile für die Klägerin ergeben sollen, erschließt sich nicht. Dies gilt erst recht vor dem Hintergrund der Feststellungen des Sachverständigen, dass die Fortführung der DMSO-Gabe nach Verlassen der Klinik zwar wünschenswert gewesen wäre, dass aber der Nutzen einer solchen Maßnahme zweifelhaft sei, weil nicht davon ausgegangen werden könne, dass mit ihr die Paravasat-Folgen mit hoher Wahrscheinlichkeit hätte vermieden werden können, und weil es nach Studienlage auch bei mehrtägiger DMSO-Gabe zur Nekrosebildung hätte kommen können [vgl. S. 12 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 98 d. A.); vgl. hierzu auch seine mündlichen Erläuterungen am 6. Mai 2009 (S. 3 des Protokolls vom 6. Mai 2009, Bl. 169 ff., 170 d. A.)]. Das einzige Präparat mit nachgewiesener Wirkung bei Anthrazyklinparavasaten sei das Medikament Dexrazoxane, das aber bei der Klägerin in der fraglichen Situation Anfang April 2006 nicht habe angewandt werden können, weil es in Europa erst im Juli 2006 zugelassen worden sei [vgl. S. 12 seines Gutachtens vom 2. Dezember 2008 (Bl. 87 ff., 98 d. A.)].
4. Die Aufklärungsrüge der Klägerin ist nicht berechtigt.
Denn zum einen ist die Klägerin ausweislich des unstreitig zu ihrer Aufklärung verwandten Aufklärungsbogens vor ihrer schriftlichen Einverständniserklärung zu der Chemotherapie ausdrücklich über das Risiko des Paravasats und die damit möglicherweise verbundenen gravierenden Folgen aufgeklärt worden [vgl. hierzu etwa die Einverständniserklärung der Klägerin vom 15. Februar 2006 (SH I, Dokumentationshülle I)] und hat die Klägerin in Kenntnis dieses Risikos in die Chemotherapie eingewilligt.
Und zum anderen ist ein Entscheidungskonflikt weder von der insoweit darlegungs- und beweispflichtige Klägerin vorgetragen worden noch sonst ersichtlich. Vielmehr ist es vor dem Hintergrund des Umstandes, dass der erste Zyklus der Chemotherapie unstreitig mittels peripheren Zugangs verabreicht worden ist, dass dies ohne Komplikationen erfolgt ist, und dass die Klägerin am 5. April 2006 keine andere Wahl als die Infusion mittels peripheren Zugangs hatte, weil die Infusion mittels Port nicht möglich war und weil der Zyklus ohne Gefährdung des Erfolgs der Chemotherapie nicht bis zur Bewältigung der Probleme an dem Port verschoben werden konnte, nicht nachvollziehbar, wenn die Klägerin behauptet, dass sie bei Aufklärung über das Risiko des Paravasats ihre Zustimmung zu dem peripheren Zugang nicht erteilt hätte. Da die Klägerin zu einem eventuellen Entscheidungskonflikt nicht mit Substanz vorgetragen hat, und da es auf der Hand liegt, dass sie sich allein schon mangels alternativer Behandlungsmöglichkeit nicht in einem Entscheidungskonflikt befunden hätte, bedurfte es für das Landgericht und bedarf es für den Senat der persönlichen Anhörung der Klägerin nicht.
II.
Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung; weder die Fortbildung des Rechts noch die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Senats aufgrund mündlicher Verhandlung (§ 522 Abs. 2 Nr. 2, 3 ZPO).
Köln, den 27.01.2010
Oberlandesgericht Köln, 5. Zivilsenat