Arzthaftung: Unterlassene Röntgendiagnostik und Kausalitätsnachweis bei Kahnbeinbruch
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte nach einer ambulanten Behandlung Schadensersatz und Schmerzensgeld wegen eines übersehenen Kahnbeinbruchs mit späterer Pseudarthrose. Das OLG verneinte eine Haftung der behandelnden Ärzte, weil am Unfalltag keine Röntgenaufnahme indiziert gewesen sei und ein späteres Unterlassen zwar fehlerhaft, aber nicht als grob einzustufen war. Zudem konnte nicht bewiesen werden, dass eine Röntgenaufnahme den Bruch sicher entdeckt und dass eine frühere Behandlung die Pseudarthrose wahrscheinlich verhindert hätte. Die Berufung wurde daher zurückgewiesen.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil in Arzthaftungssache als unbegründet zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Anspruch wegen Verletzung des Behandlungsvertrags setzt voraus, dass der Behandlungsvertrag mit dem in Anspruch genommenen Arzt zustande gekommen ist; handelt dieser lediglich als Erfüllungsgehilfe, trifft ihn daraus grundsätzlich keine vertragliche Haftung gegenüber dem Patienten.
Die Unterlassung einer diagnostischen Maßnahme (z.B. Röntgen) ist nur dann als Behandlungsfehler zu werten, wenn sie nach dem klinischen Befund und dem medizinischen Standard indiziert bzw. bei sorgfältiger Behandlung geboten ist.
Für Schadensersatzansprüche aus ärztlicher Behandlung muss der Patient grundsätzlich den Ursachenzusammenhang zwischen Behandlungsfehler und Gesundheitsschaden beweisen.
Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr kommen bei grobem Behandlungsfehler oder bei Verstoß gegen die Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinisch zweifelsfrei gebotener Befunde nur in Betracht, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs erschwert oder vereitelt wird.
Ist weder wahrscheinlich, dass der unterlassene Befund bei rechtzeitiger Diagnostik erhoben worden wäre, noch dass eine frühere Therapie den Schaden wahrscheinlich verhindert hätte, bleibt es beim vollen Kausalitätsnachweis des Patienten.
Vorinstanzen
Landgericht Bonn, 15 O 370/89
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 27.12.1991 verkündete Urteil der 15. Zivilkammer des Landgerichts Bonn - 15 O 370/89 - wird zurückgewiesen. Die Kosten der Berufung trägt der Kläger. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Das Landgericht hat die Klage mit Recht abgewiesen.
1.)
Dem Kläger steht gegen die Beklagten zu 2. und 3. weder ein Anspruch auf Ersatz seines materiellen Schadens noch ein Schmerzensgeldanspruch aus der Behandlung vom 27. April 1986 zu.
a)
Die Beklagten zu 2. und 3. haben dem Kläger für dessen Schaden nicht aus schuldhafter Verletzung des Behandlungsvertrages einzustehen. Mangels an-derslautenden Vortrages des Klägers ist nämlich da-von auszugehen, daß er den Behandlungsvertrag nicht mit den Beklagten zu 2. und 3., sondern mit der Beklagten zu 1. oder dem Chefarzt, der die Ambulanz betreibt, abgeschlossen hat. Die Beklagten zu 2. und 3. sind lediglich als Erfüllungsgehilfen tätig geworden.
b)
Die Beklagten zu 2. und 3. haften dem Kläger auch nicht aus unerlaubter Handlung gemäß §§ 823 Abs. 1, 847 BGB auf Schadensersatz bzw. Schmerzensgeld. Der Kläger hat nicht bewiesen, daß den Beklagten zu 2. und 3. bei der Behandlung am 27. April 1986 ein Behandlungsfehler unterlaufen ist. In der Unterlassung, die kurz zuvor am 26. April 1986 erlittene Verletzung des Klägers röntgenologisch abzuklären, ist kein Behandlungsfehler zu sehen. Der Sachverständige Prof. Dr. R. , Direktor der Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie der Chirurgischen Universitätsklinik Köln, an dessen Kompetenz der Senat keine Zweifel hat, ist in seinem schriftlichen Gutachten zu dem Ergebnis gelangt, die Anfertigung einer Röntgenaufnahme sei nicht dringlich gewesen. Bei der Einlieferung des Klägers am 26./27. April 1986 habe nicht geröntgt werden müssen (Bl. 215 d.A.). Zu diesem Ergebnis gelangte er nach Auswertung der den Kläger betref-fenden Behandlungskarte. Danach bestand lediglich eine Platzwunde am rechten Daumenballen, wobei in der Wunde selbst Unfallsplitter sichtbar waren. Die Überprüfung der Sensibilität und der Beweglichkeit des Daumens waren unauffällig. In den Aufzeich-nungen, so führt der Sachverständige aus, seien keine motorischen Störungen des Daumens, insbeson-dere keine schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Handgelenks verzeichnet. Auch ein Stauchungsschmerz in der Längsachse des Daumens und des zweiten Fingerstrahls sei nicht beschrieben. Ebensowenig sei anamnestisch vom Kläger eine schmerzhafte Be-wegungseinschränkung des Handgelenks angegeben wor-den. Eine röntgenologische Untersuchung sei deshalb nicht indiziert gewesen. Auch eine unfallbedingte Verletzung ergebe keinen zwingenden Grund für eine Röntgenaufnahme. Aus dem Vorhandensein einer Platz-wunde könne nicht die Einwirkung einer groben Kraft abgeleitet werden, die eine tiefere Verletzung der Knochenstrukturen mitbedinge. Vielmehr stelle sie die Folge einer tangentiale oder geringfügige Krafteinwirkung dar. Bei Vorliegen einer Fraktur liege üblicherweise eine offene Fraktursituation vor. Aufgrund des Unfallmechanismus und der doku-mentierten Befunde könne man die Formulierung des Klägers, seine Hand sei mit Wucht zerschmettert worden, nicht bestätigen (Bl. 267). Nachdem dem Sachverständigen die Stellungnahme des Klägers zu seinem Gutachten zur Kenntnis gebracht worden war, hat er in der mündlichen Verhandlung vor dem Land-gericht seine Auffassung dahin bestätigt, daß Vor-aussetzung einer Röntgenuntersuchung ein richtungs-weisender klinischer Befund sei, etwa der typische Druckschmerz in der Tabatiere, ein Stauchungs-schmerz des Daumens, ein entsprechender Unfallme-chanismus vom Hergang oder allgemeine Bruchzeichen wie Schwellung, Blutergußverfärbung, Deformität oder Knochenreiben. Bei einer Quetschwunde könnten die Röntgenaufnahmen möglicherweise Verschmutzungen nachweisen. Es sei kein Fehler sie durchzuführen, aber sie sei nicht obligat (Bl. 263). Diese Ausfüh-rungen überzeugen. Ohne entsprechenden klinischen Befund - gleichsam vorbeugend - ist eine Röntgenun-tersuchung des Handgelenks nicht zu fordern.
2.)
a)
Die Inanspruchnahme des Beklagten zu 4. auf Ersatz des materiellen Schadens aus positiver Forderungs-verletzung ist aus den Gründen zu 1.) a) nicht be-rechtigt.
b)
Ebensowenig haftet der Beklagte zu 4. dem Kläger aus unerlaubter Handlung. Doch scheidet eine Haf-tung des Beklagten zu 4. aus § 823 Abs. 1 BGB nicht bereits mangels Behandlungsfehlers aus.
Der Beklagte zu 4. hätte am 15. Mai 1986 eine Rönt-gendiagnose veranlassen müssen. Die Unterlassung dieser Diagnose war fehlerhaft. Der Sachverständige hat bei seiner Anhörung ausgeführt, nach drei Wochen, wenn eine Wunde reizlos abgeheilt sei, sei sie normalerweise nicht mehr schmerzhaft. An-derenfalls müsse entweder eine Infektion oder eine tieferliegende Verletzung unterstellt werden, die weiter abgeklärt werden mußte. Dieser Befund hätte bei sorgfältiger Behandlung die weiterführende Di-agnose, zum Beispiel in Form von Röntgenaufnahmen, erforderlich gemacht (Bl. 264, 265). In der Behand-lungskarte ist unter dem 15. Mai 1986 eine reizlos abgeheilte Wunde am rechten Daumenballen und ein Druckschmerz über dem Os naviculare vermerkt. Die reizlosen Wundverhältnisse waren nicht mehr eindeu-tig diesem neuen Befund zuzuordnen. Bei sorgfälti-ger Behandlung war daher eine röntgenologische Ab-klärung geboten (Bl. 265).
Es steht aber nicht fest, daß bei einer Röntgenauf-nahme am 15. Mai 1986 der Kahnbeinbruch entdeckt und daß weiter, wenn er entdeckt worden wäre, die Pseudarthrose vermieden worden wäre.
Bei einer Röntgenuntersuchung am Unfalltag ist die frische Kahnbeinfraktur nicht immer mit Sicherheit feststellbar. Nach dem Sachverständigengutachten, das sich hierbei auf Literaturangaben stützt, liegt die Fehlerquote bei 10 bis 30 %, wobei sich die kleinere Fehlerquote von 10 % bereits auf navicu-larische Spezialaufnahmen beziehen, die erst bei einem dringenden Verdacht eines Kahnbeinbruches indiziert sind. Zwar hätte eine am 15. Mai 1986 gemachte Röntgenaufnahme wegen der Resorption am Bruchspalt eine größere Wahrscheinlichkeit der Dia-gnosestellung gegeben (Bl. 265). Diese Feststellung des Sachverständigen reicht aber zum Beweis dafür, daß der Kahnbeinbruch bei einer am 15. Mai 1986 ge-machten Röntgenaufnahme entdeckt worden wäre, nicht aus.
Ferner steht nicht fest, daß bei der - unter-stellten - Feststellung des Kahnbeinbruches am 15. Mai 1986 eine sofort eingeleitete sachgemäße Behandlung die Entstehung der Pseudarthrose verhin-dert hätte. Das Risiko der Entstehung einer Pseud-arthrose selbst bei sofortiger Versorgung des Bru-ches durch einen Kahnbeingips wird nach Angaben des Sachverständigen in der Literatur mit nahezu 30 % angegeben (Bl. 218). Hier war das Risiko noch er-höht. Denn das Schicksal eines Kahnbeinbruches ent-scheidet sich im wesentlichen innerhalb der ersten drei Wochen, weil in diesem Zeitraum die Gefäßein-sprossung in das gegenüberliegende Fragment statt-findet oder nicht. Die nachfolgende Zeit hat keinen so deutlichen Einfluß mehr auf die Knochenheilung (Bl. 265, 266). Danach ist es eher unwahrschein-lich, daß die Entstehung der Pseudarthrose bei der Entdeckung des Bruches am 15. Mai 1986 vermieden worden wäre, denn seit dem Unfalltag waren bereits 18 Tage verstrichen. Zwar stellt die Verschiebung der Diagnosestellung um 11 Tage (15. Mai bis 26. Mai 1986) möglicherweise eine Begünstigung der Fehlgelenkbildung dar (Bl. 266). Doch stehen weder die Vermeidung der Pseudarthrose bei Entdeckung des Bruches und bei dessen entsprechender Versorgung am 15. Mai 1986 noch eine Begünstigung der Fehlgelenk-bildung durch die verspätete Diagnose mit hinrei-chender Sicherheit fest.
Der Nachweis der Kausalität des Behandlungsfehlers für den Schaden obliegt grundsätzlich dem Patienten (Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Recht-sprechung zum Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., S. 124 mit Rechtsprechungsnachweisen). Jedoch kann dem Patienten eine Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr für den Beweis der Ursächlich-keit des Behandlungsfehlers für den eingetretenen Gesundheitsschaden zugutekommen, wenn entweder in der unterlassenen ärztlichen Maßnahme ein grober Behandlungsfehler liegt oder wenn der behandelnde Arzt bei der Behandlung gegen seine Pflicht ver-stoßen hat, medizinisch zweifelsfrei gebotene Be-funde zu erheben und zu sichern, um den nur so zu erlangenden Aufschluß über den Krankheitsverlauf zu gewinnen und daraus die erforderlichen Konsequenzen für die weitere Behandlung zu ziehen (BGHZ 99, 391, 395; NJW 1988, 2949). Ärztliche Versäumnisse bei der Befunderhebung können für den Patienten aber nur dann Beweiserleichterungen begründen, wenn dadurch die Aufklärung eines immerhin wahrscheinli-chen Ursachenzusammenhangs zwischen ärztlichem Be-handlungsfehler und Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt wird (BGH a.a.O.). Denn allein bei solcher Wahrscheinlichkeit kann einem derartigen Verhalten des Arztes ein ausreichendes Gewicht bei-gemessen werden, um eine entsprechende Verminderung des vom Patienten zu erbringenden Beweismaßes zu rechtfertigen.
Für die Beurteilung eines ärztlichen Verhaltens als groben Fehler kommt es darauf an, ob es eindeutig gegen gesicherte und bewährte medizinische Erkennt-nisse und Erfahrungen verstieß, mit anderen Worten, ob es sich als Verstoß gegen elementare Behand-lungsregeln darstellte (BGH VersR 1986, 366, 367). Das Versäumnis der Röntgendiagnose am 15. Mai 1986 stellt indessen keinen Verstoß gegen elementare Behandlungsregeln dar. In seinem schriftlichen Gut-achten (Bl. 217) hat der Sachverständige zurückhal-tend ausgeführt, daß klinische Bild hätte Röntgen-aufnahmen des Handgelenks in zwei Ebenen rechtfer-tigen können. In seiner Anhörung stellt er fest, der Befund hätte bei sorgfältiger Behandlung eine weiterführende Diagnostik zum Beispiel in Form von Röntgenaufnahmen erforderlich gemacht (Bl. 265). Der erhobene Befund sei nicht allein durch die als reizlos beschriebene Wunde zu erklären gewesen. Aus diesem Grund wäre eine weitergehende Diagnostik, in erster Linie eine Röntgenaufnahme des Handgelenks, sinnvoll gewesen, auch wenn noch kein klassischer Befund für eine Kahnbeinverletzung beschrieben wor-den war (Bl. 266). Zu berücksichtigen ist ferner, daß der Kläger ausweislich der Behandlungskarte erstmals am 14. Mai 1986 Schmerzen über dem Daumen-sattelgelenkbereich angegeben hat. Diese Umstände rechtfertigen nicht die Annahme eines schweren Be-handlungsfehlers.
Dem Kläger kommen im Ergebnis auch keine Beweiser-leichterungen wegen unterlassener Befundsicherung zugute. Ob nach den Ausführungen des Sachverständi-gen davon auszugehen ist, daß die Röntgendiagnose am 15. Mai 1986 zur Befundsicherung zweifelsfrei geboten war, kann letztlich dahinstehen. In seinem schriftlichen Gutachten hat er sich hierzu zwar zurückhaltend geäußert. Anläßlich der Erläuterung seines Gutachtens in der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht hat er einerseits eine Rönt-genaufnahme des Handgelenks für sinnvoll gehalten, an anderer Stelle aber erklärt, der Befund am 15. Mai 1986 hätte bei sorgfältiger Behandlung die weiterführende Diagnose, zum Beispiel in Form von Röntgenaufnahmen, erforderlich gemacht. Das leuch-tet aufgrund seiner vorhergehenden Aussagen auch ein, weil der Druckschmerz auf eine Infektion oder eine tieferliegende Verletzung hindeutete, die weiter hätte abgeklärt werden sollen. Daß der Kahn-beinbruch bei einer Röntgenaufnahme entdeckt worden wäre, ist nicht sicher, aber zumindest wahrschein-lich. Das reicht nach der Rechtsprechung des BGH, der sich der Senat anschließt, aus.
Darüber hinaus muß aber auch wahrscheinlich sein, daß die Entstehung der Pseudarthrose vermieden worden wäre, wenn der Kahnbeinbruch nach seiner Entdeckung am 15. Mai 1986 sachgerecht versorgt worden wäre. Davon kann indessen nach dem Gut-achten des Sachverständigen Prof. Dr. R. nicht ausgegangen werden. Von den ersten drei Wochen, in denen sich das Schicksal eines Kahnbeinbruches entscheidet, waren nämlich am 15. Mai 1986 bereits 18 Tage verstrichen. Dieser Zeitablauf spricht gegen die Wahrscheinlichkeit einer Ausheilung des Bruches bei konservativer Behandlung. Hinzu kommt, daß selbst bei sofortiger Versorgung des Bruches durch einen Kahnbeingips in 30 % der Fälle dennoch eine Pseudarthrose entsteht. Beide Umstände zusam-men lassen es als unwahrscheinlich erscheinen, daß die Versorgung des Bruches durch die Anlegung eines Gipses die Entstehung der Pseudarthrose verhindert hätte. Es steht auch nicht fest, daß die Verzö-gerung zwischen dem 15. und dem 26. Mai 1986 die Fehlgelenkbildung wahrscheinlich begünstigt hat. Der Sachverständige hat nur von der Möglichkeit, nicht von der Wahrscheinlichkeit der Begünstigung der Pseudarthrose gesprochen. Auf die Wahrschein-lichkeit der Begünstigung allein kommt es aber auch nicht an. Denn die Fehlgelenkbildung kann, wie der Sachverständige ausführt (Bl. 266 d.A.), nicht auf die Verschiebung von 11 Tagen bis zur Diagnosestel-lung allein zurückgeführt werden, sie stellt keinen kausalen Zusammenhang dar. Die verspätete Diagno-sestellung am 26. Mai 1986 hätte die - ohnehin un-wahrscheinliche - Vermeidung der Pseudarthrose nur noch unwahrscheinlicher gemacht. Das reicht nicht aus.
3.)
Da die Beklagten zu 2. bis 4. nicht haften, scheidet auch eine Haftung der Beklagten zu 1. aus § 831 BGB oder positiver Forderungsverletzung in Verbindung mit § 278 BGB aus.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Beschwer des Klägers: 20.781,47 DM.