Arzthaftung: Diagnosefehler bei Verdacht auf Eileiterschwangerschaft – 4.000 DM Schmerzensgeld

Oberlandesgericht Köln · 27 U 66/92 · 03.11.1992

KI-Zusammenfassung

Die Klägerin verlangte wegen verspäteter Abklärung einer vermuteten Eileiterschwangerschaft Schmerzensgeld und Feststellung künftiger Schäden. Das OLG bejahte einen Behandlungsfehler, weil ab 28.07.1986 eine gebotene Laparoskopie als Kontrollbefund unterblieb, und verurteilte die Klinikträgerin wegen § 831 BGB mangels Entlastungsbeweises. Ersatzfähig war jedoch nur die Verlängerung des Schmerzzustands um ca. zwei Wochen; weitergehende Folgen (insb. Teilverlust des Eileiters) seien nicht bewiesen und auch nicht beweiserleichtert. Die Feststellungsklage blieb daher erfolglos, Schmerzensgeld wurde auf 4.000 DM begrenzt.

Ausgang: Berufung teilweise erfolgreich: Schmerzensgeld auf 4.000 DM zugesprochen, im Übrigen (u.a. Feststellung künftiger Schäden) Klage abgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein Diagnosefehler begründet eine Haftung, wenn elementare Kontrollbefunde nicht erhoben oder eine Arbeitsdiagnose im Behandlungsverlauf nicht überprüft wird.

Der Krankenhausträger haftet nach § 831 BGB für Behandlungsfehler angestellter Ärzte, wenn er sich nicht durch Darlegung ordnungsgemäßer Auswahl und insbesondere ausreichender Überwachung entlastet.

Für eine Entlastung nach § 831 Abs. 1 Satz 2 BGB genügt es nicht, dass ein Arzt lange beanstandungsfrei tätig war oder dass lediglich routinemäßige Visiten und Teambesprechungen stattfinden; erforderlich ist eine gezielte, wenn auch nur gelegentliche Kontrolle der praktischen Arbeit eigenverantwortlich tätiger Ärzte.

Eine Beweislastumkehr wegen unterlassener Befunderhebung setzt voraus, dass dadurch die Aufklärung eines wahrscheinlichen Ursachenzusammenhangs zwischen Behandlungsfehler und Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt wird.

Über Behandlungsalternativen ist nur aufzuklären, wenn eine echte, medizinisch gleichwertige Alternative mit abweichenden Risiken besteht; ist eine Methode die einzig richtige, besteht keine Aufklärungspflicht über andere Vorgehensweisen.

Vorinstanzen

Landgericht Aachen, 4 O 359/89

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird - unter Zurückweisung des weitergehenden Rechtsmittels - das am 05. Februar 1992 verkündete Urteil der 4. Zivilkammer des Landgericht Aachen - 4 O 359/89 - teilweise geändert und insgesamt wie folgt neu gefaßt: Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.000 DM zu zahlen. Im übrigen wird die Klage abgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits werden für beide Rechtszüge gegeneinander aufgehoben. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist statthaft sowie form- und frist-gerecht eingelegt und begründet worden und damit zulässig. In der Sache hat sie zum Teil Erfolg.

Die Klägerin kann gemäß §§ 823, 831, 847 BGB von der Beklagten ein Schmerzensgeld in Höhe von 4.000 DM verlangen. Ein darüberhinausgehender Schmerzensgeldanspruch steht ihr nicht zu. Die einen künftigen materiellen Schaden betreffende Feststellungsklage ist unbegründet.

Die Beklagte haftet wegen eines von ihren ange-stellten Ärzten begangenen Behandlungsfehlers. Diese haben es schuldhaft versäumt, ab dem 28. Ju-li 1986 dem Verdacht einer Eileiterschwangerschaft durch eine abklärende Diagnose in Form einer Laparoskopie nachzugehen. Zwar sind Diagnoseirrtü-mer nur mit Zurückhaltung als Behandlungsfehler zu bewerten. Von medizinisch völlig unvertretba-ren Fehleinschätzungen abgesehen, begründen Fehl-diagnosen dann eine Haftung, wenn elementare Kon-trollbefunde nicht erhoben worden sind oder die Überprüfung einer ersten Arbeitsdiagnose im weite-ren Behandlungsverlauf unterblieben ist (OLG Köln - 7. Zivilsenat - VersR 1989, 631; Urteil des Senats vom 06.06.1990 - 27 U 12/90 -, abgedruckt in VersR 1991, 1288; Steffen, Neue Entwicklungsli-nien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 4. Aufl., S. 41). Die Voraussetzungen, unter de-nen ein Diagnosefehler Schadensersatzpflichten auszulösen vermag, sind hier jedoch erfüllt. Nach den Gutachten der Sachverständigen Prof. B. und Prof. K. steht fest, daß es bei der Behandlung der Klägerin im Klinikum der Beklagten versäumt worden ist, rechtzeitig elementare Kontrollbefunde zu erheben. In seinem vom Landgericht eingeholten Gutachten hat der Sachverständige Prof. B. aus-geführt, mit Erhalt des histologischen Befundes am 22. Juli 1986, in welchem intrauterine Frucht-anteile nicht feststellbar gewesen seien, habe der erste Verdacht auf eine mögliche Eileiterschwan-gerschaft aufkommen müssen. Wenngleich es auch Fälle gebe, bei denen im Rahmen von intrauterinen Aborten Gewebe abgegangen sei, so daß bei der Aus-schabung keine Fruchtanteile mehr gefunden würden, und der histologische Befund deshalb noch keine Objektivierung einer Extrauteringravidität bedeu-te, hätte bei der Wiedervorstellung der Klägerin am 28. Juli 1986 jedoch ein hochgradiger Verdacht auf eine Eileiterschwangerschaft geäußert werden müssen; denn das negative histologische Ergebnis der vorausgegangenen Ausschabung, der auffällige Ultraschallbefund mit Nachweis von freier Flüssig-keit im Douglasschen Raum hinter der Gebärmutter, die erneut aufgetretenen Blutungen und die Unter-bauchschmerzen seien deutliche Anzeichen einer ex-trauterinen Gravidität gewesen. Deshalb hätte - so Prof. B. - ab dem 28. Juli 1986 zur weiteren diagnostischen Abklärung eine Laparoskopie durch-geführt werden müssen. Damit übereinstimmend hat der Sachverständige Prof. K. in seinem für die Staatsanwaltschaft in dem gegen den behandelnden Frauenarzt der Klägerin gerichteten Ermittlungs-verfahren erstatteten Gutachten eine invasive Dia-gnostik vom 28. Juli 1986 an als dringend erfor-derlich bezeichnet, da die negative Histologie des Kürettagematerials, die persistierenden Hormonwer-te und die geäußerten Unterbauchbeschwerden siche-re Hinweise auf eine Extrauteringravidität gege-ben hätten. Die von der Klägerin in dem - nicht nachgelassenen - Schriftsatz vom 16. Oktober 1992 erhobene Rüge, der Sachverständige Prof. B. habe die Indikation einer Bauchspiegelung bereits am 21. Juli 1986 zu Unrecht verneint, weil er irrtüm-lich angenommen habe, seinerzeit habe sich bei der Ultraschall-Untersuchung noch keine freie Flüssig-keit in der Bauchhöhle gezeigt, greift im Ergebnis nicht durch. Nach den weiteren Ausführungen des Sachverständigen ist das Vorhandensein von freier Flüssigkeit im Douglasschen Raum nur eines von mehreren Symptomen, die in ihrer Gesamtheit den hochgradigen Verdacht auf eine Eleiterschwanger-schaft begründen. Das entspricht auch den Ausfüh-rungen des Sachverständigen Prof. K. . Elementare Kontrollbefunde sind daher in jedem Fall erstmals am 28. Juli 1986 unterlassen worden.

Die verspätete Diagnosestellung wegen des Versäum-nisses der notwendigen Befunderhebungen hatte die Verlängerung des Schmerzzustands der Klägerin dem-nach um rund zwei Wochen zur Folge. Gegen diese vom Landgericht getroffenen richtigen Feststellun-gen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung auch letztlich nicht. Die Auswirkungen des der Beklagten anzulastenden Behandlungsfehlers - über zwei Wochen anhaltende Unterbauchschmerzen und Blutungen verbunden mit der Besorgnis und Ungwiss-heit über ihren Gsundheitszustand - rechtfertigen eine billige Entschädigung in Höhe von 4.000 DM.

Den ihr gemäß § 831 Abs. 1 Satz 2 BGB obliegenden Entlastungsbeweis hat die Beklagte nicht geführt. Dabei kann unentschieden bleiben, ob die Beklagte bei der Auswahl sämtlicher, die Klägerin behan-delnder Ärzte die im Verkehr erforderliche Sorg-falt beachtet hat. Aus diesem Grund bedarf es auch nicht der von der Beklagten angebotenen Einsicht-nahme in die Personalakten der betreffenden Kran-kenhausärzte zur Überprüfung ihrer Qualifikation. Jedenfalls fehlt es an der Darlegung der ausrei-chenden Überwachung der als Verrichtungsgehilfen im Sinne von § 831 BGB in Betracht kommenden Ärz-te. Unter diesem Gesichtspunkt hat sich der Entla-stungsbeweis darauf zu erstrecken, daß die Beklag-te nach pflichtgemäßer Prüfung und Überwachung da-von ausgehen durfte, dem ärztlichen Personal komme allgemein die für selbständig einsetzbare Klinik-ärzte zu fordernde fachliche und charakterliche Eignung zu (BGH NJW 1978, 1681).

Daß sie die für eine ordnungsgemäße Überwachung der bei ihr angestellten Ärzte erforderlichen Sorgfaltsanforderungen erfüllt habe, hat die Beklagte nicht ausreichend dargetan. Das gilt zunächst für ihre Behauptung, Diagnosen, Thera-pievorschläge sowie fachliche und menschliche Leistungen sämtlicher in Frage kommenden Ärzte hätten niemals Anlaß zu Beanstandungen gegeben. Daß der Arzt seine Tätigkeit lange Zeit ohne Pflichtversäumnisse ausgeführt hat, reicht für eine Entlastung nicht aus (OLG Köln - 7. Zivilse-nat - AHRS Kza 0495/22). Auch mit ihrem Hinweis auf die routinemäßigen täglichen Visiten und Be-sprechungen, bei denen sämtliche Behandlungsfälle innerhalb des Ärzteteams erörtert würden und da-bei das weitere medizinische Vorgehen abgestimmt werde, hat sich die Beklagte nicht entlastet. Bei der Prüfung der Haftung der Beklagten für ihre Verrichtungsgehilfen ist zu berücksichtigen, daß ausweislich der Krankenunterlagen die Untersuchung der Klägerin am 28. Juli 1986, die nicht zu der notwendigen Konsequenz einer invasiven Diagnostik geführt hat, von dem damaligen Assistenzarzt Lehnen vorgenommen worden war und daß dieser nach gestellter Diagnose eigenverantwortlich die Klägerin mit der Empfehlung, sich bei einer Fort-dauer der Beschwerden wieder vorzustellen, aus der ambulanten Behandlung entlassen hat. Zum Nachweis der ordnungsgemäßen Überwachung eines eigenverant-wortlich tätigen Assistenzarztes reicht der Hin-weis auf regelmäßige Chefarztvisiten und ärztliche Konferenzen aber nicht aus. Erforderlich ist viel-mehr eine gezielte, wenn auch nur gelegentliche Kontrolle der praktischen Arbeit des Arztes durch den Chefarzt oder den Oberarzt der Abteilung (KG AHRS Kza 0495/26). Eine genügende Überwachung sämtlicher mit der Behandlung der Klägerin betrau-ter Klinikärzte hat die Beklagte somit nicht dar-getan.

Über die Verlängerung des Schmerzzustands der Klägerin für die Dauer von rund zwei Wochen hinaus hat der der Beklagten zuzurechnende Behandlungs-fehler keine Folgen. Deshalb stehen der Klägerin weder weitergehende Schmerzensgeldforderungen noch Ansprüche auf Ersatz künftiger materieller Schäden zu.

Daß der Teilverlust eines Eileiters auf die Verzö-gerung der erforderlichen Diagnostik zurückzufüh-ren ist, hat die Klägerin nicht bewiesen. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. B. kann die Frage, ob ein Erhalt des Eileiters bei einer um zwei Wochen vorverlegten Operation möglich gewesen wäre, nicht sicher beantwortet werden. Auch der Sachverständige Prof. K. hat in seinem Gutachten einen solchen Ursachenzusammenhang nicht festgestellt.

Für den Zusammenhang zwischen Behandlungsfeh-ler und Körperschaden kommt zwar eine Beweiser-leichterung zugunsten der Klägerin in Betracht. Allerdings geht es hier nicht um die sogenann-te hypothetische (überholende) Kausalität unter dem Gesichtspunkt des rechtmäßigen Alternativver-haltens. Dieser Begriff kennzeichnet die Frage, ob sich der Schädiger darauf berufen kann, daß der Schaden auch dann entstanden wäre, wenn er sich rechtmäßig verhalten hätte (Palandt-Hein-richs, BGB, 50. Aufl., Vorbem. v. § 249 Rn. 105). Die Anwendung der Grundsätze über das rechtmäßige Alternativverhalten setzt zunächst die Feststel-lung der Schadensverursachung durch den Anspruchs-gegner voraus. Im vorliegenden Fall jedoch ist ge-rade zweifelhaft, ob der der Beklagten anzulasten-de Behandlungsfehler den Gesundheitsschaden der Klägerin verursacht hat. Dafür trifft die Klägerin als Geschädigte grundsätzlich die Beweislast. Eine Beweiserleichterung kann ihr indessen dann zugute kommen, wenn entweder der Behandlungsfehler als schwer einzustufen ist oder wenn die Krankenhaus-ärzte gegen ihre Pflicht verstoßen haben, medizi-nisch zweifelsfrei gebotene Befunde zu erheben, um den nur so zu erlangenden Aufschluß über die Er-krankung zu gewinnen und daraus die erforderlichen Konsequenzen für die weitere Behandlung zu ziehen (BGH NJW 1988, 2949).

Eine Beweislastumkehr unter dem Aspekt der man-gelnden Befunderhebung greift hier aber nicht ein. Dafür wäre erforderlich, daß durch das Versäumnis die Aufklärung eines immerhin wahrscheinlichen Ur-sachenzusammenhangs zwischen Behandlungsfehler und Gesundheitsschaden erschwert oder vereitelt wor-den wäre (BGH NJW 1987, 1492; 1988, 2951). Von ei-ner Wahrscheinlichkeit in diesem Sinne kann nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht ausgegan-gen werden. Der Sachverständige Prof. B. hat dazu ausgeführt, die Notwendigkeit einer abklä-renden Diagnostik durch eine Laparoskopie ab dem 28. Juli 1986 bedeute nicht, daß bei einer frühe-ren Diagnosestellung eine organerhaltende Therapie zwangsläufig möglich gewesen wäre. Einer solchen Feststellung stehe schon entgegen, daß unabhängig vom Zeitpunkt der Operation sich in jeder Phase einer Eileiterschwangerschaft Schwierigkeiten mit der Blutstillung ergeben könnten, so daß selbst dann, wenn der betroffene Eileiter nach dem ur-sprünglichen Operationsplan erhalten bleiben sol-le, sich seine Entfernung jederzeit als notwendig herausstellen könne. Die Frage, ob ein Erhalt des Eileiters bei einer um zwei Wochen früher durchgeführten Operation möglich gewesen wäre, hat Prof. B. zusammenfassend als nicht beantwortbar bezeichnet. Auch nach dem Gutachten des Sachver-ständigen Prof. K. , der einen Zusammenhang zwi-schen der verspäteten Diagnosestellung und der (Teil-) Entfernung des Eileiters gerade verneint hat, kann von einer wahrscheinlichen Ursächlich-keit des Behandlungsfehlers für den Verlust dieses Organs keine Rede sein.

Eine Beweiserleichterung könnte der Klägerin zwar auch dann zuteil werden, wenn das Verhalten der sie behandelnden Ärzte als grober Behandlungsfeh-ler zu qualifizieren wäre. In diesem Fall würde es für die Haftung der Beklagten für den Verlust des Eileiters genügen, wenn der grobe Verstoß generell geeignet gewesen wäre, den konkreten Gesundheits-schaden hervorzurufen (BGH NJW 1988, 2950). Ist dagegen ein ursächlicher Zusammenhang mit dem Schaden ausgeschlossen oder auch nur in hohem Maße unwahrscheinlich, so scheidet eine Bewei-serleichterung für den Patienten von vornherein aus (BHG NJW 1981, 2514; 1988, 2950). So liegt der Fall hier.

Nach den Ausführungen des Sachverständigen Prof. K. kann nicht angenommen werden, daß bei einer um zwei Wochen früher durchgeführten Opera-tion ein eileitererhaltendes Vorgehen technisch möglich und therapeutisch sinnvoll gewesen wäre. Aus den niedrigen Hormonspiegeln im Serum und dem Ausbleiben einer Tubenruptur trotz des fort-geschrittenen Schwangerschaftsalters hat der Sach-verständige den nachvollziehbaren Schluß gezogen, daß das Wachstum der Eileiterschwangerschaft in-nerhalb der letzten zwei Wochen vor der Operation sehr langsam gewesen oder gar zum Stillstand gekommen sei. Seine Folgerung, auch zwei Wochen zuvor hätte kein wesentlich anderer Befund vorge-legen, der es erlaubt haben könnte, lediglich eine Kürettage des Tubenlumens durchzuführen, erscheint dem Senat schlüssig. Die von dem Sachverständigen Prof. K. getroffenen Feststellungen werden durch das Gutachten von Prof. B. insoweit bestätigt, als dieser gleichfalls auf eine Persistenz der er-mittelten Werte hingewiesen hat.

Ein Ursachenzusammenhang zwischen dem Diagnosefeh-ler und dem Teilverlust des Eileiters ist auch und vor allem deshalb zu verneinen, weil die Tubenresektion bei einer Eileiterschwangerschaft jedenfalls im Jahre 1986 die Standardtherapie war und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, daß die Operateure im Klinikum der Beklagten, die bei dem Eingriff am 11. August 1986 nach der klassischen Methode vorgegangen sind, bei einer um zwei Wochen vorverlegten Operation von der Standardtherapie abgewichen wären. Der Sachverständige Prof. B. hat ausgeführt, die klassische Behandlung der Extrauteringravidität bestehe in der Entfernung des betroffenen Eileiters. Ein organerhaltendes Vorgehen finde sich zwar während der letzten Jahre mit zunehmender Tendenz, ohne jedoch selbst heute als Standardtherapie bezeichnet werden zu können. Eine konservierende Operationsmethode berge vor allem die Gefahr einer erneuten Eileiterschwanger-schaft in derselben Tube in sich. Auch Prof. K. hat die operative Entfernung des Eileiters bei einer Extrauteringravidität als Standardverfahren zumindest im Jahre 1986 bezeichnet und auf die Erhöhung des Risikos weiterer Eileiterschwanger-schaften in derselben Tube bei einer konservieren-den Therapie hingewiesen. Die bei dem Eingriff am 11. August 1986 gewählte Methode der Teilresektion war demnach die Standardtherapie bei einer Eilei-terschwangerschaft und wäre deshalb auch bei einer zwei Wochen früher vorgenommenen Behandlung indi-ziert gewesen. Unter diesen Umständen erscheint ein Ursachenzusammenhang zwischen dem der Beklag-ten anzulastenden Behandlungsfehler und dem Ver-lust des Eileiters als in hohem Maße unwahrschein-lich. Für die Folgen der Tubenteilresektion hat die Beklagte somit nicht einzustehen. Aus diesem Grunde kann auch dem Feststellungsantrag der Klä-gerin nicht entsprochen werden.

Die von der Klägerin erklärte Einwilligung in den operativen Eingriff vom 11. August 1986 schließ-lich ist nicht wegen einer Verletzung der ärztli-chen Aufklärungspflicht unwirksam. Einer Aufklä-rung über die Möglichkeit einer konservierenden Therapie bedurfte es deshalb nicht, weil nach den übereinstimmenden Ausführungen der Sachver-ständigen Prof. B. und Prof. K. die Entfernung des Eileiters bei der Operation am 11. August 1986 die einzig richtige Methode war und jedenfalls nach dem damals erhobenen Befund der Versuch einer Organerhaltung medizinisch sinnlos gewesen wäre. Über Behandlungsalternativen muß der Patient aber nur dann aufgeklärt werden, wenn die vom Arzt an-gewandte Methode nicht die der Wahl ist oder wenn konkret eine echte Alternative mit gleichwertigen Chancen, aber andersartigen Risiken besteht (Stef-fen S. 92). Solche andere Therapiemöglichkeiten haben hier nicht bestanden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO, der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbar-keit auf § 708 Nr. 10 ZPO.

Berufungsstreitwert:

Schmerzensgeldantrag = 5.000 DM

Feststellungsantrag = 3.000 DM

8.000 DM

Beschwer für beide Parteien: jeweils unter 60.000 DM.