Arzthaftung: Grober Behandlungsfehler bei Morbus Addison ohne perioperative Cortisolgabe
KI-Zusammenfassung
Die Witwe verlangte wegen des Todes ihres Ehemanns nach einer Bellocq-Tamponade Schadensrente nach § 844 Abs. 2 BGB. Streitentscheidend war, ob die unterlassene intra- und postoperative Erhöhung der Cortisolsubstitution bei bekannter Nebennierenrindeninsuffizienz einen groben Behandlungsfehler darstellt und wie sich dies auf die Kausalität auswirkt. Das OLG bejahte einen groben Behandlungsfehler von Operateuren und Anästhesistin sowie die Haftung des Krankenhausträgers und wies die Berufungen zurück. Zweifel an der Todesursache gingen wegen der Beweislastumkehr zu Lasten der Behandler; auch die Rentenhöhe wurde bestätigt.
Ausgang: Berufungen der Beklagten gegen ihre Verurteilung zu Schadensersatzrente wegen groben Behandlungsfehlers zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Bei bekannter primärer Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison) gehört die perioperative Erhöhung der Cortisolgabe bei Operationsstress zur medizinischen Standardbehandlung; ihr Unterlassen stellt einen Behandlungsfehler dar.
Für die perioperative Sicherung und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen einschließlich risikoadäquater Medikation trägt der Anästhesist Verantwortung; bei operativ bedingten, aus dem Eingriff herrührenden Gefahren ist auch der Operateur fachlich zuständig und zur Abstimmung verpflichtet.
Der Vertrauensgrundsatz im Rahmen horizontaler Arbeitsteilung entlastet den Operateur nicht, wenn sich aus den konkreten Umständen des Eingriffs patientenspezifische Risiken ergeben, die er erkennen und durch geeignete Maßnahmen mitbeherrschen kann.
Das grundlose Unterlassen einer allgemein anerkannten Standardmethode zur Abwehr bekannter, vitaler Risiken kann als grober Behandlungsfehler zu qualifizieren sein.
Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, genügt für die Haftung die generelle Eignung des Fehlers zur Herbeiführung des eingetretenen Schadens; verbleibende Zweifel an der Ursächlichkeit gehen zulasten der Behandler, sofern nicht feststeht, dass der Fehler nicht ursächlich geworden sein kann.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 25 0 539/86
Tenor
Die Berufungen der Beklagten zu 1), 3), 4) und 5) gegen das am 8. Dezember 1988 verkündete Urteil der 25.
Zivilkammer des Landgerichts Köln -25 0 539/86 - werden zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsrechtszuges tragen die Berufungskläger als Gesamtschuldner.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Den Berufungsklägern wird nachgelassen, die Vollstreckung gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 81.500,--DM abzuwenden, wenn nicht die Klägerin vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet. Den Parteien wird gestattet, die Sicherheitsleistung durch selbstschuldnerische Bürgschaften einer Westdeutschen Großbank oder öffentlichen Sparkasse zu erbringen.
Tatbestand
Die Klägerin ist die Witwe des am 00.00.1930 geborenen Chemiefacharbeiters H, der am 25. August 1983 im HNO-Klinikum der Beklagten zu 1) verstorben ist. Sie verlangt Zahlung einer Schadensrente nach § 844 Abs. 2 BGB, weil der Tod nach ihrer Behauptung auf vorwerfbare fehlerhafte ärztliche Behandlung zurückzuführen ist.
H litt an beidseitiger Nebennierenrindeninsuffizienz (Morbus Addison), die im Jahre 1982 im Ev. Krankenhaus in L festgestellt worden war. Das Fehlen der NNR-Hormone wurde durch die Einnahme des Cortisols Ultracorten (5 mg morgens und 2,5 mg abends) sowie Astomin H (0,1 mg morgens) substituiert.
Am 20. August 1983 stellte sich H als Kassenpatient wegen Nasenblutens (Epistaxis) in der HNOKlinik der Beklagten zu 1) vor. Ihm wurde ambulant eine Streifentamponade gelegt. Am 22. August 1983 erschien er erneut aufgrund Überweisung seines Hausarztes wegen wieder aufgetretenen Nasenblutens in der Klinik. Er legte seinen Notfall-Ausweis vor, in dein sein Leiden (Morbus Addison) angegeben und außerdem u.a. vermerkt ist, daß ihm "im Falle einer Erkrankung oder eines Unfalls rel. Corticoid-Mangel auszugleichen sei. Er wurde nunmehr stationär aufgenommen. Nachdem am 23. August 1983 die Blutungen zum Stillstand kamen, wurde die Entlassung für den 24. oder 25. August 1983 erwogen. Als am 24. August jedoch erneut Schmierblutungen auftraten, wurden am Nachmittag dieses Tages vorsorglich Vorbereitungen für eine eventuelle Bellocq-Tamponade getroffen. Dabei handelt es sich um einen operativen Eingriff unter Vollnarkose, bei dem der Durchgang zwischen Nasen- und Rachenraum verschlossen wird, um die Blutungen zu stillen. Da sich die Blutungen am Abend verstärkten, führte der Beklagte zu 4), der sich damals in der Facharztausbildung befand und bis dahin noch keine Bellocq-Tamponade gelegt hatte, die Operation durch. Dabei war jedenfalls während des Entfernens der vorderen Nasentamponade und des Legens der Bellocq-Tamponade der dienstältere Beklagte zu 3) anwesend, der sich ebenfalls in der Fachausbildung befand. Als Anaesthesistin wurde die im zweiten Jahr der Fachausbildung stehende Beklagte zu 5) hinzugezogen, die eintraf, als sich H bereits im Operationssaal befand. Die Narkose dauerte 75 Minuten, der Eingriff selbst 35 Minuten. Intraoperativ trat starker Blutverlust auf (etwa 800 ml). Nach der Operation wurde H wieder auf die Station zurückverlegt. Da eine von der Beklagten zu 5) angeregte Sitzwache nicht vorhanden war, wurde er mit einem anderen Patienten, der ständiger Überwachung bedurfte, zusammengelegt. Um 22.00 Uhr wurde eine Blutbildkontrolle durchgeführt. Der Blutverlust wurde ab 22.00 Uhr durch ständige Infusion von insgesamt 1000 ml Infusionen ausgeglichen. Um 22.30, 23.00, 24.00, 1.30 und 2.00 Uhr wurden Blutdruck und Puls gemessen. Die Werte ergaben stabile Kreislaufverhältnisse. Cortisol wurde dem Patienten weder während noch nach der Operation verabreicht. Um 2.50 Uhr wurde H vom Pfleger ohne Atmung und pulslos aufgefunden. Reanimationsversuche blieben erfolglos.
Die Klägerin hat behauptet, ihr Ehemann sei an akutem Herz- Kreislaufversagen, verursacht durch einen Mangel an Cortisol, gestorben. Wegen des den Ärzten bekannten Morbus Addison sei es erforderlich gewesen, während und nach der Operation eine Behandlung mit Cortisol durchzuführen. Das Unterlassen hätten der Beklagte zu 2) als dienstältester Stationsarzt, die Beklagten zu 3) und 4) als Operateure, die Beklagte zu 5) als Anaesthesistin und die Beklagte zu 6) als diejenige Anaesthesistin zu verantworten, die H am Nachmittag des 24. August auf die Operation vorbereitet habe. Außerdem sei die postoperative Überwachung unzureichend gewesen.
Schließlich hat sie behauptet, ihr Ehemann sei über die Risiken des Eingriffs nicht hinreichend aufgeklärt worden. Ein Hinweis auf die Möglichkeit einer Addison-Krise und deren Folge sei unterblieben.
Die geforderte Schadensersatzrente hat sie wie folgt berechnet:
durchschnittl. Monatsnetto‑
einkommen von August 1982
bis Juli 1983: 2.892,10 DM
abzüglich fixe Kosten
für die Haushaltsführung: 800,-- DM
frei verfügbares Einkommen
mithin: 2.092,10 DM.
| Hiervon die Hälfte zuzüglich Fixkosten: abzgl. Witwenrente, die in den Jahre 1983 bis 1986 durchschnittlich 905,80 DM betragen habe | 1.846,05 DM 940,25 DM. |
Sie hat beantragt,
die Beklagten als Gesamtschuldner
zu verurteilen, an sie zu zahlen
1. eine monatliche Rente in Höhe von 940,25 DM jeweils im Voraus bis zum 3. Werktag eines Monats seit dem 1.9.1986 bis zum 30.6.1995 nebst 4 % Zinsen für den jeweils fällig werdenden Betrag,
2. für die Zeit vom 1.9.1983 bis 31.8.1986 einen Betrag von 33.849,-- DM nebst 4 % Rechtshängigkeitszinsen,
3. für die Zeit vom 1. Juli 1995 bis 30.6.2002 eine monatliche Schadensersatzrente in der Höhe nach dem Ermessen des Gerichts, hilfsweise festzustellen, daß die Beklagten gesamtschuldnerisch verpflichtet seien, ihr für die Zeit vom 1.7.1995 bis 30.6.2002 eine monatliche Schadensersatzrente zu zahlen,
4. für die Zeit vom 1.7.2002 bis aan ihr Lebensende eine Schadensersatzrente in der Höhe nach dem Ermessen des Gerichts, hilfsweise
festzustellen, daß die Beklagten ge-samtschuldnerisch verpflichtet seien,
ihr für die Zeit vom 1.7.2002 bis an ihr Lebensende eine monatliche Schadensersatzrente zu zahlen.
Die Beklagten haben beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie haben die Notwendigkeit bestritten, die Cortisolsubstitution intra- und/oder postoperativ zu erhöhen. Ferner haben sie die Ursächlichkeit des Unterlassens für den Tod in Abrede gestellt. Die Beklagten zu 2), 3) und 4) haben darüber hinaus geltend gemacht, ihnen sei das Unterlassen ohnehin nicht anzulasten, weil es Sache des Anaesthesisten gewesen sei, erforderlichenfalls für die Zuführung von Cortisol zu sorgen.
Das Landgericht hat die Beklagten zu 1), 3), 4) und 5) verurteilt, an die Klägerin für die Zeit vom 1.9.1986 bis 30.6.1995 als Gesamtschuldner eine Rente von monatlich 783,34 DM und einen Rentenrückstand von 28.200,24 DM nebst Zinsen zu zahlen und festgestellt, daß sie verpflichtet sind, ab dem 1.7.1995 bis zum Tod der Klägerin ihr eine monatliche Schadensersatzrente zu zahlen. Im übrigen hat es die Klage abgewiesen.
Es hat, gestützt auf die im Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft Köln -34 Js 128/83- eingeholten Gutachten der Professoren Dr. S und Dr. C vom 14. November 1984, 16. November 1985 und 3. Februar 1988 sowie des Direktors des Instituts für Rechtsmedizin der Beklagten zu 1), Prof. Dr. T, vom 14. März 1984, 12. Juli 1984 und 22. Juni 1987 den Beklagten zu 3) bis 5) wegen Nichtzuführung von Cortisol einen groben Behandlungsfehler angelastet, der zumindest geeignet war, den Tod des H herbeizuführen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das am 8. Dezember 1988 verkündete Urteil verwiesen.
Gegen das Urteil haben die Beklagten zu 1), 3), 4) und 5) rechtzeitig und formgerecht Berufung eingelegt, die sie ebenfalls in rechter Frist und Form begründet haben. Sie wiederholen, vertiefen und ergänzen ihr erstinstanzliches Vorbringen.
Der Beklagte zu 3) behauptet darüber hinaus, er sei nicht Operateur gewesen, er habe mit dem Legen der Bellocq-Tamponade nichts zu tun gehabt. Er habe H überhaupt erstmals im Operationssaal gesehen. Gegenüber dem Beklagten zu 4) sei er nicht weisungsbefugt gewesen. Im übrigen hafte er entsprechend den Grundsätzen der sogenannten horizontalen Arbeitsteilung nicht.
Der Beklagte zu 4) beruft sich ebenfalls auf die Grundsätze der horizontalen Arbeitsteilung und behauptet im übrigen, es habe für ihn kein Anhaltspunkt bestanden, daß eine etwa gebotene Zuführung von Cortisol unterblieben sein könne.
Die Beklagte zu 5) behauptet, sie habe vor der Operation die diensthabende Oberärztin Dr. X darauf angesprochen, ob bei H etwas Besonderes zu veranlassen sei. Dies sei verneint worden. Nach der Operation habe sie die Oberärztin vom Verlauf und den getroffenen Maßnahmen unterrichtet. Diese habe keine Einwände erhoben.
Die Berufungskläger beanstanden schließlich auch die zugesprochene Rente der Höhe nach.
Sie beantragen,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils die Klage abzuweisen, hilfs‑
weise ihnen zu gestatten, erforderliche Sicherheiten durch Bankbürgschaften zu leisten.
Die Klägerin beantragt,
die Berufungen zurückzuweisen.
Sie tritt den Berufungen entgegen und verteidigt das angefochtene Urteil. Im übrigen wiederholt, vertieft und ergänzt sie ihr erstinstanzliches Vorbringen.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils, die von den Parteien im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze sowie das Protokoll der Senatssitzung vom 20. September 1989 Bezug genommen. Die oben angeführten Gutachten der Professoren Dres. S, C und T waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
Entscheidungsgründe
Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthaften Berufungen sind form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit insgesamt zulässig. Sie sind sachlich jedoch nicht gerechtfertigt.
Die Beklagten zu 3), 4) und 5) haften der Klägerin wegen des Todes ihres Ehemannes gemäß §§ 844 Abs. 2, 840 BGB als Gesamtschuldner auf Schadensersatz. Die Einstandspflicht der Beklagten zu 1) folgt aus §§ 831, 840 BGB. Auf § 831 Abs. 1 Satz 2 BGB hat sie sich nicht berufen.
Das Landgericht hat es mit Recht als Behandlungsfehler gewertet, daß dem an Morbus Addison leidenden H weder während noch nach der Operation Cortisol zugeführt worden ist.
Die Sachverständigen Prof. Dr. S und Prof. Dr. C haben es in ihrem Gutachten vom 14. November 1984 als unbestrittene medizinische Praxis bezeichnet, Patienten mit Nebennierenrindeninsuffizienz bereits bei kleineren Belastungen wie z.B. fieberhaften Infekten, erst recht aber bei kleineren und größeren chirurgischen Eingriffen mit und ohne Narkose höhere Mengen von Cortisol oder Cortisol-Aequivalenten zu verabreichen, wobei diese Therapie üblicherweise als Dauerinfusion durchgeführt wird und über die Operation hinaus mindestens noch den ersten postoperativen Tag umfassen muß. Die dafür gegebene Begründung überzeugt. Bei der primären Nebennierenrindeninsuffizienz ist nämlich die Fähigkeit des Organismus, den Wasser- und Elektrolythaushalt zu regulieren, erheblich eingeschränkt. Außerdem ist der Organismus nicht mehr in der Lage, durch erhöhte Ausschüttung von Nebennierenrindenhormonen auf Streß mit Abwehr- und Anpassungsmaßnahmen zu reagieren, wie es bei einem Gesunden der Fall ist. Bei intakter Nebennierenrindenfunktion führt schon die bloße Anaesthesie zu vermehrter Cortisolproduktion, eine Operation löst nach Schätzung eine bis zu 10-fach höhere Produktion aus, als im Normalzustand anfällt, wobei es intraoperativ innerhalb von 15 Minuten zum Anstieg von Cortisol mit einem Maximum nach 5-6 Stunden und einer Normalisierung nach 8-10 Stunden kommt. Es liegt auf der Hand, daß die mangelnde Fähigkeit des an Morbus Addison leidenden, dem Streß durch vermehrte Cortisolproduktion entgegenzusteuern, durch Zuführung von entsprechenden Substituten ausgeglichen werden muß.
Die gegen diese Feststellungen geführten Angriffe der Beklagten vermögen die Überzeugungskraft des Gutachtens nicht erschüttern. Sie geben auch keinen Anlaß, eine weitere gutachtliche Stellungnahme einzuholen.
Das im strafrechtlichen Ermittlungsverfahren eingeholte Gutachten ist im vorliegenen Verfahren als Beweismittel ohne weiteres verwertbar. Das bezweifeln die Beklagten auch nicht, so daß sich der Senat eine Begründung insoweit ersparen kann. Entgegen der Ansicht der Beklagten weist die Begutachtung auch keine Lücken in dem Sinne auf, daß Einwände unberücksichtigt geblieben sind. Die Beklagten übersehen offenbar, daß die Gutachter wiederholt, und zwar zuletzt unter dem 3. Februar 1988 zu der anstehenden Problematik Stellung genommen und dabei die jeweils vorgebrachten Einwände beachtet haben.
Zunächst ist festzuhalten, daß die Beklagen die Richtigkeit der von S und C gegebenen Darstellung über die Funktion der Nebennierenrindenhormone und die Abläufe bei Streß ausdrücklich nicht bestreiten. Die Beklagte zu 1) gesteht sogar zu, daß es nach der bisherigen medizinischen Praxis und der Lehrmeinung als erforderlich galt, jedenfalls bei größeren medizinischen Eingriffen die Dauermedikation zu erhöhen. Auch die Beklagten zu 3) bis 5) sehen dies im Kern nicht anders, denn sie behaupten im wesentlichen lediglich, die Auffassungen der Sachverständigen entspräche nicht dem neuesten Stand.
Das trifft indessen nach den Stellungnahmen der Sachverständigen vom 16. November 1985, 17. Januar 1986 und 3. Februar 1988 nicht zu. Danach ist bei Operationsstreß nach wie vor "nach den Regeln der Kunst" eine Behandlung mit höheren Cortisoldosen erforderlich. Den Sachverständigen ist niemand bekannt, der diese Notwendigkeit in Zweifel zieht. Da auch die Beklagten, unter denen die Beklagte zu 1) in ihren Kliniken und Instituten Mitarbeiter beschäftigt, die über besondere Sachkunde verfügen,in dieser Beziehung niemanden zu benennen vermögen, sieht sich der Senat nicht gehalten, ein Gutachten dazu einzuholen, ob der Standpunkt der Sachverständigen überholt ist.
Zu den Ergebnissen der im August 1985 veröffentlichten Studie des NIH Bethesda Maryland über an Menschenaffen vorgenommene Tests haben die Sachverständigen Stellung genommen. Sie haben die von den Beklagten gezogenen Schlußfolgerungen nicht geteilt. Ob ihre Auseinandersetzung mit der Studie erschöpfend ist, mag dahinstehen. Es ist nicht ersichtlich, daß die medizinische Praxis und Wissenschaft wegen der Ergebnisse der Studie die bisherige Behandlungsmethode bei an Morbus Addison leidenden Menschen geändert oder gar aufgegeben haben.
Schließlich mag es sein, daß es Narkoseverfahren gibt, bei denen der Cortisolanstieg während eines operativen Eingriffs an Patienten mit funktionstüchtigen Nebennierenrinden zeitweise blockiert wird, ohne daß Kreislaufinstabilitäten zu beobachten waren, wie die Beklagte zu 1) behauptet. Das ist für die Beurteilung des Streitfalles unerheblich. Mangels Vergleichbarkeit der Fallgestaltung läßt sich daraus nicht folgern, daß die Standardbehandlung bei Morbus Addison Patienten damit obsolet geworden sei. Das behauptet die Beklagte zu 1) im übrigen auch nicht.
Die Beklagten wenden ferner ohne Erfolg ein, eine Erhöhung der Cortisolsubstitution sei jedenfalls deshalb entbehrlich gewesen, weil es sich lediglich um einen Bagatelleingriff gehandelt hätte. Letzteres trifft offensichtlich nicht zu. Die Narkose hat insgesamt 75 Minuten gedauert, der Eingriff selbst 35 Minuten, wobei ein Blutverlust von etwa 800 ml eingetreten ist. Der Senat folgt den Sachverständigen darin, daß unter diesen Umständen keine Rede davon sein kann, es habe sich um eine Bagatelle gehandelt. Es ist vielmehr ein Operationsstreß aufgetreten, dem durch erhöhte Medikation von Cortisol zu begegnen war.
Es mag sein, daß das Legen einer Bellocq-Tamponade allgemein nur als kleiner Eingriff zu werten ist. Darauf kommt es jedoch nicht an. Entscheidend sind die konkret aufgetretenen Umstände, denn danach hat sich die Behandlung im Einzelfall auszurichten.
Es kommt hinzu, daß sowohl der Operationsstreß als auch vor allem der nachoperative Streß (Ausschaltung der Nasenatmung durch die Tamponade, Dauerinfusion zur Substitution des Blutverlustes in eine Phase fiel, in der die Wirkung des aufgrund Dauermedikation eingenommenen Ultracortens zunehmend nachließ, der Organismus also zunehmend die Fähigkeit verlor, auf Streß mit Abwehr- und Anpassungsmaßnahmen zu reagieren. Die Dauermedikation mit 5 mg Ultracorten morgens und 2,5 mg abends war darauf eingerichtet, dem im normalen Lebensrythmus tagsüber erhöht auftretenden Streß durch eine höhere Dosis zu begegnen, während für die nächtliche Ruhephase eine geringe Dosis genügte. Dieser Zyklus wurde durch die Operation umgekehrt. Es mußte sich deshalb geradezu aufdrängen, diesem Umstand durch entsprechende Medikation Rechnung zu tragen.
Der sonach festgestellte Behandlungsfehler ist der Beklagten zu 5) als Anasthesistin anzulasten. Es fällt in den Verantwortungsbereich des Anästhesisten, dafür zu sorgen, daß die durch das operative Vorgehen und die Narkose selbst beeinträchtigten Vitalfunktionen überwacht, aufrechterhalten und wieder hergestellt werden (vgl. auch die Vereinbarung zwischen den Berufsverbänden Deutscher Anasthesisten und Deutscher Chirurgen über die Zusammenarbeit bei operativer Patientenversorgung, MedR 1983, 21, 22). Dabei sind insbesondere die Risiken des Einzelfalles zu beachten, d.h. sowohl die Wahl der Narkose als auch die Medikation im übrigen ist an den Erfordernissen des Einzelfalles auszurichten. Dazu gehörte hier -wie dargelegt- die erhöhte Gabe von Cortisol, weil eine Nebennierenrindeninsuffizienz vorlag, die sich ohne die erforderliche Gegensteuerung wegen des zu erwartenden und tatsächlich aufgetretenen Stresses nachteilig auf den Organismus auswirken konnte.
Aber auch die Beklagten zu 3) und 4)haben die Behandlungsfehler zu verantworten.
Nach der oben zitierten Vereinbarung (Ziffer V 1) ist grundsätzlich auch der Operateur für die Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen fachlich zuständig, soweit es sich um Gefahren speziell aus dem operativen Vorgehen handelt. Das entspricht auch am besten dem Normzweck der Berufshaftung, nämlich der Abgrenzung der Haftungsbereiche nach den medizinischen Einflußbereichen und den medizinischen Kontrollmöglichkeiten (vgl. Steffen, Neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 3. Aufl., Seite 63). Hier ergaben sich aus den Umständen der Operation wegen des relativ hohen Blutverlustes und der Folgen des Eingriffs erhöhte Risiken für den an Morbus Addison leidenden Patienten, die im Verantwortungsbereich des Operateurs wurzelten und von ihm auch ohne weiteres gesteuert werden konnte, eben durch Zuführung von Cortisol-Äquivalenten. Das bedeutet im Ergebnis keinen Eingriff in das Fachgebiet des Anasthesisten, sondern lediglich eine konkret notwendige wechselseitige Abstimmung beider Fachgebiete im Interesse des Patienten. Die Operateure durften sich bei dieser Sachlage nicht darauf verlassen, der Anasthesist werde schon für die gebotene Zuführung von Cortisol sorgen, wie der Beklagte zu 4)meint. Es war eben nicht nur das Fachgebiet des Anasthesisten betroffen. Insoweit gehen die Überlegungen der Beklagten zu 3) und 4) zum Vertrauensgrundsatz und zur horizontalen Arbeitsteilung fehl.
Der Beklagte zu 3) versucht sich schließlich seiner Haftung ohne Erfolg mit der Behauptung zu entziehen, er habe mit dem Legen der Belocq-Tamponade nichts zu tun gehabt, Operateur sei ausschließlich der Beklagte zu 4) gewesen. Abgesehen davon, daß diese Einlassung mit seinen Angaben, die er persönlich vor der Staatsanwaltschaft gemacht hat, wonach er und der Beklagte zu 4) beschlossen hätten, die Tamponade durchzuführen, kaum in Einklang zu bringen ist, kommt es nicht darauf an, ob er sich aktiv an dem Eingriff beteiligt hat. Er verkennt, daß der Beklagte zu 4) als Anfänger überhaupt erstmals einen derartigen Eingriff durchgeführt hat, während er selbst der insoweit erfahrenere Arzt war. Damit hat er durch seine Beteiligung an der Operation selbstverständlich dieselbe Garantenstellung erlangt, wie der unmittelbar operierende Beklagte zu 4). Jede andere Betrachtungsweise würde zu gänzlich unvertretbaren Ergebnissen führen.
An der Vorwerfbarkeit des Fehlverhaltens besteht bezüglich aller drei Beklagten kein Zweifel. Allen war die addisonsche Krankheit des Patienten bekannt. Auch wenn die Krankheit selten ist, so gehört die Behandlung mit höheren Cortisoldosen bei Operationen zum prüfbaren Wissen beim medizinischen Staatsexamen und ist auch in der einschlägigen Fachliteratur nachzulesen, wie die Sachverständigen dargelegt haben. Das haben die Beklagten auch nicht in Abrede gestellt. Hinzu kommt, daß der Patient auf seine Erkrankung hingewiesen und den Notlallausweis vorgelegt hatte, in dem das Erfordernis zusätzlicher Hormonsubstitution aufgeführt worden war.
Das Landgericht hat den Beklagten mit Recht als Folge des Behandlungsfehlers den Tod des Patienten angelastet. Den Beklagten zu 3)-5) trifft nämlich der Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers. Zweifel an der Ursächlichkeit der versäumten erhöhten Cortisolzuführung für den Tod gehen deshalb zu ihren Lasten.
Ob ein Behandlungsfehler als grob zu qualifizieren ist, hängt im wesentlichen vom Einzelfall ab, insbesondere davon, ob er die Aufklärung des Behandlungsverlaufs besonders erschwert. Zwar sind generelle Definitionen nur bedingt tauglich (vgl. Steffen a.a.O., Seite 118), in Frage kommen aber vor -allem Verstöße gegen elementare Behandlungsregeln, gegen elementare Erkenntnisse der Medizin (vgl. etwa BGH VersR 1986, 366), therapeutisch insbesondere grundloses Nichtanwenden einer Standardmethode zur Bekämpfung bekannter Risiken (vgl. die Rechtsprechungsnachweise bei Steffen a.a.O., Seite 121/122).
Hier haben die Beklagten zu 3)-5) die Standardmethode, nämlich Zuführen höherer Cortisoldosen bei Operationsstreß zur Bekämpfung der sich aufgrund der addisonschen Krankheit für die Vitalfunktionen ergebenden Risiken, grundlos nicht angewendet. Es sind keine Gründe ersichtlich, die vorliegend vernünftigerweise ein Abweichen von der Standardbehandlung rechtfertigen könnten. Die Beklagten behaupten auch nicht einmal, sie hätten nach Abwägung von konkret für und gegen die Behandlung sprechenden Gesichtspunkten von der Zuführung von Cortisol abgesehen.
Das danach schwerwiegende Fehlverhalten wird bezüglich der Beklagten zu 5) nicht deshalb verständlich und zu einem einfachen Behandlungsfehler (vgl. hierzu BGH NJW 1989, 2319), weil sie sich erst im zweiten Facharztausbildungsjahr befand und erst kurz vor der Operation hinzugezogen worden ist. Unabhängig von ihrem Ausbildungsstand als Fachärztin mußte sie wissen, welche Standardbehandlung bei Morbus Addison anzuwenden war. Erforderlichenfalls hätte sie sich danach erkundigen müssen und auch ohne weiteres können. Einem zeitweiligen, den Umständen nach kurz zu bemessenden Aufschub der Operation hätte ersichtlich nichts entgegengestanden.
Auch ihre Behauptung, die für sie zuständige Oberärztin habe ihre Frage, ob irgendwelche Besonderheiten zu beachten seien, verneint, entlastet sie nicht. Sie behauptet nicht, daß sich diese Frage auf die durch Morbus Addison gegebene Situation bezog. Möglicherweise hat die Oberärztin diesem Gesichtspunkt keine Beachtung geschenkt, weil er von der Beklagten zu 5) nicht angesprochen worden ist. Gleiches gilt für die Behauptung, sie habe den Operationsverlauf mit der Oberärztin später durchgesprochen, ohne daß diese Beanstandungen erhoben hätte.
Daß die Beklagten zu 2) und 6) am Nachmittag des Operationstages nicht die Zuführung von Cortisol für den Fall einer Operation angeordnet hatten, entlastet die Beklagte zu 5) ebenfalls nicht. Es war ihre Aufgabe, diesen Gesichtspunkt selbständig zu überprüfen und selbst eine Entscheidung gemäß dem medizinischen Standard zu treffen.
Das schwerwiegende Versäumnis des Beklagten zu 4) wird nicht deshalb entschuldigt, weil er, im zweiten Jahr der Facharztausbildung stehend, erstmals eine Bellocq-Tamponade gelegt und sich deshalb in erster Linie hierauf konzentriert hat. Die in Rede stehende Elementare, allgemein bekannte Standardbehandlungsmethode hätte er in jedem Fall beachten müssen. Das gilt auch für den Beklagten zu 3). Beide hätten sich nicht einfach darauf verlassen dürfen, Anaesthesistin werde schon das Nötige veranlassen.
2.
Nach gefestigter höchstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. BGH VersR 1986, 366, 367; NJW 1988, 2949) reicht es im Falle eines groben Behandlungsfehlers für die Haftung aus, daß der Fehler generell zur Verursachung des eingetretenen Schadens geeignet ist; wahrscheinlich braucht der Eintritt eines solchen Erfolges nicht zu sein. Die Kausalitätsvermutung greift allerdings dann nicht ein, wenn feststeht, daß der grobe Fehler nicht ursächlich geworden sein kann (vgl. BGH MV 1988, 2949).
Das den Beklagten zu 3)-5) vorzuwerfende Versäumnis, dem Patienten intra- und postoperativ Cortisol zuzuführen, ist generell geeignet, den Tod herbeizuführen.
Cortisolmangel kann zu Störungen im Elektrolythaushalt und im Stoffwechsel führen und als Folge davon kritische Kreislaufsituationen nach sich ziehen (Morbus Addison - Krise), die schließlich in ein Kreislaufversagen münden können. Das steht nach den Ausführungen der Sachverständigen S und C gemäß Zusatzgutachten vom 16.November 1985 fest. Die Sachverständigen haben ferner ausgeführt und wissenschaftlich belegt, daß die addisonsche Krankheit vor der Einführung von Nebennierenextrakten in der Therapie absolut tödlich war. Die Kranken starben in der Addison-Krise, welche durch starke körperliche Belastungen, wie z.B. eine Operation, provoziert wurde. Seitdem Addison-Kranke mit synthetischen Nebennierenrindenhormonen behandelt werden, kommen Addison-Krisen nach Operationen praktisch nicht mehr vor, wenn die Krankheit bekannt ist und ordnungsgemäß behandelt wird.
Daß diese Zusammenhänge von den Sachverständigen richtig dargestellt worden sind, bestreiten die Beklagten nicht. Ihre Meinung, es fehle aber dann an der generellen Eignung, wenn der Patient präoperativ auf die addisonsche Krankheit medikamentös richtig eingestellt ist, vermag der Senat nicht zu folgen. Die präoperativ richtige Einstellung allein kann nicht bewirken, daß in der entscheidenden Phase, in welcher der Organismus wegen der aufgetretenen Belastungen zum Zwecke der Abwehr und Anpassung der Steuerung durch Cortisol bedarf, genug Cortisol zur Verfügung steht, also kein Mangel besteht. Anders als der Gesunde kann der Addison-Kranke einen Mangel, der naturgemäß nicht an einer festen Größe zu messen ist, sondern an dem jeweiligen Bedarf, nicht selbst ausgleichen.
Die Sachverständigen haben sich mit den Einwänden der Beklagten, die im wesentlichen schon Gegenstand des strafrechtlichen Ermittlungsverfahrens waren, auseinandergesetzt und daran festgehalten, daß der Tod im konkreten Fall sogar mit hoher, wenn auch nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit auf Cortisolmangel zurückzuführen ist.
Die Ergebnisse der oben bereits erwähnten Studie an Menschenaffen vermögen an der generellen Eignung des gegebenen Behandlungsfehlers für den Tod des H nichts zu ändern. Es geht nicht um Vor- und Nachteile einer überdosierung mit Cortisol, sondern um die richtige Dosierung, um die Sicherstellung, daß kein Cortisolmangel auftritt. Cortisolmangel wiederum birgt die aufgezeigten Gefahren.
Der Senat kann schließlich nicht feststellen, daß der Behandlungsfehler für den Tod des H nicht ursächlich gewesen sein kann. Der Tod ist unstreitig infolge eines akuten Herz- Kreislaufversagens eingetreten. Worauf dieses Versagen beruht, ist nicht sicher festzustellen. Ein Erstickungstod durch Einatmen von Blut oder Verlegen des Luftröhreneingangs durch die Bellocq-Tamponade scheidet aus (Gutachten Prof. Dr. T vom 22.6.1987). Auch ein sogenannter Reflextod als Folge einer mechanischen, thermischen oder chemischen Reizung des Nervus Laryngeus superior im oberen Kehlkopfbereich kann nicht festgestellt werden (Gutachten Prof. T vom 22.6.1987). Ferner bestehen keine Anhaltspunkte für eine koronare Herzerkrankung.
Danach bleiben als Ursache für das Kreislaufversagen einerseits Cortisolmangel und andererseits ein "plötzlicher natürlicher Tod durch unerklärlichen Herzstillstand oder auch durch Kammerflimmern“ (Gutachten Prof. S und C vom 16. November 1985). Die letztgenannte Ursache ist nach den Sachverständigen zwar extrem unwahrscheinlich, aber immerhin nicht auszuschließen, weil andererseits die typischen Anzeichen einer Addison-Krise (Blutdruckabfall und Pulsanstieg) nicht festgestellt worden sind, so daß die Todesursache nicht zwingend in Cortisolmangel gelegen haben muß. Gerade diese Zweifel gehen aber zu Lasten der Beklagten.
IV.
Auch die Angriffe der Beklagten gegen die Höhe der der Klägerin vom Landgericht zuerkannten Schadensersatzrente bleiben ohne Erfolg. Die Rente ist nicht zum Nachteil der Beklagten zu hoch ausgefallen. Maßgebend für die Höhe des Unterhaltsausfalls ist der Umfang des gesetzlich geschuldeten Unterhalts. Nach § 1360 a BGB wird der angemessene Unterhalt geschuldet. Dieser bestimmt sich nach der Lebensstellung des Bedürftigen, die sich in erster Linie nach den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Ehegatten während intakter Ehe richtet. Danach ist im Regelfall das Nettoeinkommen Ausgangspunkt für die Berechnung der Höhe des Unterhalts und damit des Unterhaltsschadens. Da die Klägerin mit dem Verstorbenen in einer sogenannten Hausfrauenehe lebte, also kein eigenes Erwerbseinkommen erzielte, ist allein dessen Nettoeinkommen maßgebend gewesen. Dieses betrug im Schadenszeitpunkt nach den vorgelegten Verdienstbescheinigungen des Arbeitgebers monatlich 2.892,10 DM. Davon sind entgegen der Ansicht der Beklagten das Essensgeld, daß der Arbeitgeber augenscheinlich aus Vereinfachungsgründen unmittelbar vom Lohn einbehalten hat, nicht abzuziehen. Es handelt sich dabei nämlich nicht um sogenannte fixe Kosten oder Werbungskosten, sondern um Kosten der allgemeinen Lebensführung.
Von dem Nettoeinkommen sind die Kosten abzuziehen, die für Familie und Haushalt insgesamt angefallen sind (fixe Kosten). Dazu zählen die Kosten für Miete, Heizung, Strom, Gas und sonstige Mietnebenkosten, Telefonanschluß Radio und Fernsehen sowie Zeitungen und Zeitschriften und Anschaffung und Unterhalt der Wohnungseinrichtung und Reparaturen daran.
Diese Kosten hat die Klägerin im Berufungsrechtszug mit insgesamt 850,- DM monatsdurchschnittlich beziffert (Miete 450,- DM, Hausrat- und Haftpflichtversicherung: 30,- DM; Strom 40,- DM; Gas 100,- DM; sonstige Nebenkosten 60,- DM; Telefon 40,- DM; Zeitungen 30,- DM; Unterhalt Wohnung 100,-DM). Das ist im Ergebnis nicht zu beanstanden. Die Höhe des Mietzinses ist nicht bestritten. Die Versicherungsprämien sind belegt, desgleichen die sonstigen Nebenkosten (Schornsteinfeger, Straßenreinigung, Treppenflurbeleuchtung, Wasser, Müll und Kanalgebühren). Die Kosten für Strom und Gas von insgesamt 140,- DM für einen Zweipersonenhaushalt sind eher niedrig angesetzt, für Telefon und Zeitungen fallen erfahrungsgemäß (§ 287 ZPO) die angesetzten Beträge an. Gleiches gilt im Ergebnis für die Kosten für Anschaffungen und Unterhaltung der Wohnungseinrichtung (vgl. auch die Schätzung von Eckelmann/Schäfer NJW 1984, 945, 946; BGH NJW 1984, 980).
Danach beläuft sich der verteilbare Teil des Einkommens auf 2.042,10 DM, der allerdings noch um Kosten zu bereinigen ist, die der verstorbene Unterhaltspflichtige aufzuwenden hatte, um überhaupt Erwerbseinkommen erzielen zu können (Werbungskosten). Hierzu gehören etwa Kosten für die Fahrt zur Arbeitsstelle und Berufskleidung. Der Senat schätzt diese Kosten vorliegend aufgrund seiner Erfahrung mit Familiensachen, in denen sich in Fällen des Streits um Trennungs- oder nachehelichen Unterhalt nicht selten vergleichbare Fallgestaltungen in ähnlichen sozialen Verhältnissen ergeben, auf rund 100,- DM.
An dem verbleibenden Betrag von 1.942,10 DM nimmt die Klägerin zur Hälfte teil. Es gibt keinen Grund, der die Annahme rechfertigt, daß der erwerbstätige Ehegatte in einer intakten Ehe abgesehen von berufsbedingten, bezifferbaren Aufwendungen einen höheren Bedarf hat als der andere Teil. Eine andere Handhabung widerspräche auch im übrigen dem gesetzlichen Leitbild der Ehe und des Unterhaltsrechts, wie es in §§ 1361, 1578 BGB seinen Ausdruck gefunden hat. Daß dem getrenntlebenden oder geschiedenen Ehegatten in der Praxis mit Rücksicht auf seine Erwerbstätigkeit 4/7 seines Einkommens verbleiben, er also nur 3/7 Unterhalt schuldet, beruht zum einen darauf, daß ein Anreiz zur Berufsausübung gegeben sein soll, und zum anderen auf der Erfahrung, daß im Falle getrennter Haushaltsführung dem Erwerbstätigen in der Tat kaum bezifferbare Mehrkosten entstehen. Diese Gründe sind aber im Streitfall nicht gegeben. Im übrigen ist darauf hinzuweisen, daß auch der BGH vom Halbteilungsgrundsatz auszugehen
scheint, wie dem Rechenbeispiel in NJW 1984, 980 zu entnehmen ist.
Der danach anzunehmende Bedarf von 971,05 DM ist wieder um die fixen Kosten zu erhöhen, soweit sie auch nach Wegfall der unterhaltspflichtigen Person anfallen.
Die Miete fällt vorliegend in unveränderter Höhe an. Die Ehewohnung bestand und besteht aus bescheidenen zwei Zimmern, Küche, Diele, Bad. Der Klägerin kann nicht angesonnen werden, sich mit noch bescheideneren Verhältnissen zufrieden zu geben. Auch die Kosten für Zeitungen, Versicherungen und Unterhalt der Wohnung bleiben im wesentlichen unverändert. Lediglich bei den verbrauchsabhängigen Kosten sind Abzüge zu machen, die allerdings maßvoll ausfallen müssen, weil der Verbrauch im wesentlichen unabhängig davon anfällt, ob in der Wohnung eine oder zwei Personen leben, wie es am Stromverbrauch besonders deutlich wird. Der Senat hält einen Abschlag von 1/5 für gerechtfertigt. Damit ergibt sich folgende Rente:
Bedarf: 971,05 DM
zuzüglich fixe Kosten nämlich
Miete 450,00 DM
Unterhalt Wohnung: 100,00 DM
Zeitungen/Versicherungen: 60,00 DM
Strom, Gas, sonstige Neben‑
kosten, Telefon: 240,- DM
abzüglich 1/5 : 192,00 DM
es verbleiben 1.773,05 DM.
Davon ist die Witwenrente von unstreitig durchschnittlich 905,80 DM monatlich abzuziehen, so daß 867,25 DM zu zahlen wären, wobei nicht einmal anfallende Steuern berücksichtigt sind, die ebenfalls vom Schädiger zu tragen sind (vgl. BGHR BGB § 844 II, Einkommenssteuer 2). Mangels Anschlußberufung ist der Senat gehindert, der Klägerin mehr zuzusprechen als vom Landgericht zuerkannt. Einer Erwerbstätigkeit braucht die Klägerin nicht nachzugehen. Das wird von den Beklagten auch nicht geltend gemacht.
Die Nebenentscheidungen beruhen auf § 97 Abs. 1, 100 Abs. 4, 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Wert der Beschwer der Beklagten: über 40.000,- DM.
Berufungsstreitwert: 75.200,64 DM (47.000,40 + 28.200,24, vgl. § 17 II, IV GKG).