Oberlandesgericht Köln·27 U 231/92·14.11.1993

Geburtsschaden: Dokumentationsmangel bei Schulterdystokie führt zu Beweiserleichterung

ZivilrechtDeliktsrechtAllgemeines ZivilrechtAbgewiesen

KI-Zusammenfassung

Der Kläger verlangt wegen geburtstraumatischer Armplexusparese Schadensersatz und Schmerzensgeld von Krankenhaus und Geburtshelfer. Streitpunkt war, ob bei der Schulterdystokie lege artis vorgegangen und ob eine primäre Sectio bzw. Episiotomie geboten gewesen war. Das OLG wies die Berufung zurück und bestätigte die Haftung dem Grunde nach, weil die gebotene Dokumentation des Vorgehens bei der „sehr schweren Schulterentwicklung“ fehlte und dadurch ein Aufklärungshindernis entstand. In Verbindung mit Indizien (u.a. unterlassene Episiotomie) genügten Beweiserleichterungen zur Annahme eines Behandlungsfehlers und seiner Kausalität; das Krankenhaus haftet über § 831 BGB mit.

Ausgang: Berufung der Beklagten gegen das Teil- und Grundurteil wurde zurückgewiesen; Haftung dem Grunde nach bleibt bestehen.

Abstrakte Rechtssätze

Ist die gebotene ärztliche Dokumentation unzulänglich und erschwert sie die Aufklärung eines Gesundheitsschadens unzumutbar, kommen zugunsten des Patienten Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr in Betracht.

Bei einer Schulterdystokie ist die Dokumentation der Schulterentwicklung und der angewandten Maßnahmen medizinisch geboten; ein bloßer Vermerk wie „sehr schwere Schulterentwicklung“ stellt einen erheblichen Dokumentationsmangel dar.

Führen Dokumentationsversäumnisse zu einem Aufklärungshindernis, kann bereits die ernsthafte Möglichkeit eines Behandlungsfehlers, gestützt auf Indizien aus dem Schadensbild und dem Geburtsverlauf, für den Nachweis des Fehlers ausreichen.

Die Unterlassung einer bei Schulterdystokie allgemein geforderten Episiotomie kann als Indiz dafür gewertet werden, dass ohne gezielte Anwendung einer anerkannten Methode überstürzt bzw. nicht lege artis vorgegangen wurde.

Für Verrichtungsgehilfen haftet der Krankenhausträger nach § 831 BGB, wenn er den Entlastungsbeweis nicht führt; die deliktische Haftung für perinatale Verletzungen entsteht mit Vollendung der Geburt.

Relevante Normen

§ BGB § 823§ BGB § 847§ 823 Abs. 1 BGB i.V.m. § 847 BGB§ 1 BGB§ 831, 847 BGB§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO

Vorinstanzen

Landgericht Köln, 25 O 426/88

Leitsatz

Es stellt einen zur Beweislastumkehr für sachgerechtes Vorgehen führenden Dokumentationsmangel dar, wenn über die Geburt eines Kindes, das geburtstraumatisch eine Erb'sche Lähmung (Armplexusparese) erlitten hat, die Schulterentwicklung durch den Geburtshelfer nicht im einzelnen dargestellt wird und es in den Krankenunterlagen nur heißt "sehr schwere Schulterentwicklung".

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das am 10. November 1992 verkündete Teil- und Grundurteil der 25. Zivilkammer des Landgerichts Köln - 25 O 426/88 - wird zurückgewiesen. Die Kosten des Berufungsverfahrens tragen die Beklagten als Gesamtschuldner. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Den Beklagten bleibt vorbehalten, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung von 5.000,00 DM abzuwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.

Tatbestand

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Der am 16. September 1986 geborene Kläger nimmt die Beklagten auf Ersatz materiellen und immate-riellen Schadens nach geburtstraumatischer Armple-xusparese in Anspruch.

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Die damals 36-jährige Mutter des Klägers begab sich am 15. September 1987 gegen 22.30 Uhr nach erfolgtem vorzeitigen Blasensprung zur Entbindung in die geburtshilfliche Abteilung des S. -Kran-kenhauses in D., dessen Trägerin die Beklagte zu 1. ist. Der Kläger wurde am 16. September 1986 um 9.45 Uhr als zweites Kind seiner Mutter vaginal geboren. Er hatte ein Gewicht von 4.600 gr und eine Länge von 57 cm. Die Krankenhausunterlagen enthalten dazu u.a. die Eintragung: "9.46 Uhr Spontanpartus eines weiß asphyktischen männlichen 4.600 gr schweren Neugeborenen aus II. Hinter-hauptslage (sehr schwere Schulterentwicklung)... Kind verlegt in die Universitäts-Kinderklinik: Erb`sche Lähmung links". Der Kläger wurde, nach-dem es nach der spontanen Geburt des Kopfes zu einem Geburtsstillstand gekommen war, manuell ohne Durchführung einer Episiotomie entwickelt. Bei der Geburt kam es zu einer oberen und unteren Lähmung des Plexus brachialis.

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Der Kläger nimmt die Beklagten wegen Behandlungs-fehlern in Anspruch. Er hat behauptet, die Plexus-Lähmung sei auf das fehlerhafte Vorgehen des Per-sonals der Beklagten zu 1. und das des Beklagten zu 2, zurückzuführen. Es hätte eine Schnittentbin-dung erfolgen müssen, jedenfalls hätte seine Mut-ter über diese Alternative aufgeklärt werden müs-sen. Bei entsprechender Aufklärung hätte sie sich für diese Alternative entschieden. Bei der Geburt sei es fehlerhaft unterlassen worden, einen ausge-dehnten Scheiden-Damm-Schnitt sowie eine Fraktur des Schlüsselbeines vorzunehmen. Als Folgen der Armplexus-Lähmung sei eine vollständige Lähmung des linken Armes eingetreten.

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Der Kläger hat beantragt,

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die Beklagten gesamtschuldnerisch zu verurteilen, zu Händen seiner gesetz-lichen Vertreterin ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das Er-messen des Gerichts gestellt wird, nebst 4 % Zinsen seit Klagezustellung zu zahlen;

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festzustellen, daß die Beklagten gesamt-schuldnerisch verpflichtet sind, ihm al-len weiteren Schaden zu ersetzen, der ihm aufgrund der wegen der Geburt am 16. September 1986 eingetretenen Gesund-heitsbeschädigung entstanden ist bzw. noch entstehen wird, soweit Ersatzan-sprüche nicht auf Sozialversicherungs-träger oder sonstige Dritte übergegangen sind oder noch übergehen.

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Die Beklagten haben beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bestreiten die Indikation für eine Schnittent-bindung und einen Behandlungsfehler.

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Das Landgericht hat - sachverständig beraten - dem Schmerzensgeldantrag dem Grunde nach und dem Fest-stellungsantrag stattgegeben. Wegen der Begründung wird auf das angefochtene Urteil Bezug genommen. Gegen das ihnen am 23. November 1992 zugestellte Urteil haben die Beklagten am 18. Dezember 1992 Berufung eingelegt, die sie nach entsprechender Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist bis zum 18. März 1993 an diesem Tage begründet haben.

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Sie wiederholen ihr Vorbringen aus erster Instanz und betonen, daß ein Dammschnitt entbehrlich ge-wesen sei, daß die Unterlassung des Dammschnittes aber vor allem die Arm-Plexus-Lähmung nicht habe verursachen können. Der Dammschnitt solle aus-schließlich ermöglichen, die Hand in die Scheide einzuführen, um die Schulter des Kindes lösen zu können. Eine Entlastung etwa des Druckes des Beckenknochens auf die kindliche Schulter und damit auf die Armnerven könne dieser Schnitt nicht her-beiführen.

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Sie beantragen,

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unter Abänderung des angefochtenen Ur-teils die Klage insgesamt abzuweisen.

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Der Kläger beantragt,

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die Berufung zurückzuweisen.

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Er verteidigt das angefochtene Urteil und wieder-holt sein Vorbringen aus erster Instanz. Er weist darauf hin, daß es vollständig an einer Dokumenta-tion des Geburtsvorganges und insbesondere an einer Dokumentation des Vorgehens des Beklagten zu 2. zur Behebung der Schulterdystokie fehle. Die fehlen-de Dokumentation schaffe ein Aufklärungshindernis, welches dazu führe, daß zuverlässige Feststellungen über den Ablauf des Geburtsvorganges und insbeson-dere über die Maßnahmen zur Behebung der Schul-terdystokie nicht zu treffen seien. Dieses Aufklä-rungshindernis gehe zu Lasten der Beklagten. Er bestreitet, daß der Beklagte zu 2. fachgerecht vor-gegangen sei, insbesondere, daß es ihm, wie er be-hauptet, problemlos gelungen sei, in den vaginalen Geburtskanal einzudringen und seine - des Klägers - Schulter ohne übermäßige Kraftanwendung zu drehen. Gerade forcierte Traktions- und Rotationsversuche seien die immer wieder zu beobachtende Ursache von traumatischen Schädigungen der vorliegenden Art.

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Ein vorwerfbarer Behandlungsfehler liege auch dar-in, daß der Beklagte zu 2. sich überhaupt für eine vaginale Geburt entschieden habe. Die ausgeprägten allgemeinen Risikoanzeichen (extreme Adipositas der Mutter, erkennbar gewesene Makrosomie des Kindes, Kind erheblich größer als bei der vorausgegangenen Geburt, vorzeitiger Blasensprung, CTG-Veränderun-gen, erhöhter Blutzuckerwert, vorausgegangene pro-trahierte, durch Zange beendete Geburt) und die daraus abzuleitenden speziellen Gefahrenanzeichen für eine drohende Schulterdystokie mit dem Risiko einer Plexus-Lähmung hätten eine primäre prophylak-tische Schnittentbindung erforderlich gemacht.

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Außerdem wiederholt er die Aufklärungsrüge.

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Wegen aller übrigen Einzelheiten wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Krankenunterlagen, das schrift-lich erstattete Sachverständigengutachten und die Sitzungsniederschriften Bezug genommen.

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Entscheidungsgründe

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Die zulässige Berufung hat in der Sache keinen Erfolg.

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Das Landgericht hat die Beklagten im Ergebnis zu Recht verurteilt. Die Beklagten haben dem Kläger für die infolge der Arm-Plexus-Schädigung verur-sachten materiellen und immateriellen Schäden aus unerlaubter Handlung einzustehen.

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Der Beklagte zu 2. haftet aus § 823 Abs. 1 BGB für die materiellen Schäden des Klägers und aus § 823 Abs. 1 BGB i.V.m. § 847 BGB auf Schmerzensgeld.

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Der Haftung steht nicht entgegen, daß der Kläger zum Zeitpunkt der Schädigung noch nicht rechtsfähig war (§ 1 BGB). Es entspricht der gefestigten Recht-sprechung des Bundesgerichtshofes, daß dem Kind bei einer Verletzung im Mutterleib, sofern auch die weiteren Haftungsvoraussetzungen vorliegen, mit der Vollendung der Geburt ein deliktischer Schadenser-satzanspruch wegen Gesundheitsverletzung zusteht. Das gilt in gleicher Weise für eine Verletzung beim Austritt aus dem Mutterleib (BGHZ 106, 155 f.).

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Nach dem Vortrag des Klägers ist der Beklagte zu 2. bei der Lösung der Schulterdystokie nicht lege artis vorgegangen und hat hierdurch seinen Gesund-heitsschaden verursacht. Seine Behauptung hat der Kläger allerdings nicht bewiesen.

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Der Dokumentation über den Geburtsvorgang ist zum Vorgehen des Beklagten zu 2. nur zu entnehmen, daß es sich um eine sehr schwierige Schulterentwicklung gehandelt hat. Neben anderen Angaben enthält der Entbindungsbericht den Vermerk, daß das Kind nach der Geburt asphyktisch war (Bl. 29 Anlagenhefter). Zum Vorgehen des Beklagten zu 2. selbst fehlen jeg-liche Angaben.

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Das Vorgehen wird auch nicht von den Zeugen K. und Dr. W. näher geschildert. Die Zeugin K. konnte hierzu nur bekunden, der Beklagte zu 2. habe einige Mühe gehabt, seine Hand bei der Mutter des Klägers einzuführen, danach sei aber die Entwicklung des Kindes ohne besondere Schwierigkeiten verlaufen. Die Entwicklung des Klägers habe grob geschätzt kaum mehr als eine Minute gedauert (Bl. 292). Ähn-lich hat der Zeuge Dr. W. ausgesagt. Er erinnerte sich daran, daß es sich um eine dramatische Ent-bindung gehandelt habe. Sie hätten eine deutliche Dunkelfärbung des kindlichen Gesichts beobachtet. Der Beklagte zu 2. habe zwar einige Mühe gehabt, mit der Hand an die Stelle zu gelangen, an der die kindliche Schulter festgehangen habe. Nachdem die Schulter jedoch gelöst worden sei, habe das Kind ohne weiteres entwickelt werden können. Er könne nicht mehr sagen, wie der Beklagte zu 2. versucht habe, die Schulter zu lösen.

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Der Nachteil der Unaufklärbarkeit geht aber nicht zu Lasten des Klägers, sondern zu Lasten des Beklagten zu 2. Zugunsten des Patienten kommen Be-weiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr in Betracht, wenn die gebotene ärztliche Dokumentation lückenhaft oder unzulänglich ist und deswegen für ihn im Falle einer Gesundheitsschädigung die Auf-klärung des Sachverhalts unzumutbar erschwert wird (BGHZ 72, 132 ff.; AHRS 64, 50/19).

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Die Dokumentation der Schulterentwicklung war medi-zinisch geboten. Das hat der Sachverständige Dr. K. bei seiner Anhörung am 22. Januar 1992 dargelegt (Bl. 263 d.A.). Danach wäre nach der an der Kölner Universitätsklinik schon im Jahre 1986 herrschenden Praxis näher dargelegt worden, worin die Schwie-rigkeit der Schulterentwicklung bestand und welche Maßnahme zur Beseitigung getroffen wurde. Auch der Privatsachverständige P. fordert eine solche Doku-mentation (Bl. 179, 184 d.A.). Das OLG Saarbrücken hat - sachverständig beraten - die Dokumentation der Entwicklung der Schulter bei einer Schulterdy-stokie unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des BGH zur Entbindung (NJW 1984, 1409 zu II 2 a) aus medizinischen Gründen ebenfalls gefordert (AHRS 64, 50/39). Der BGH hat diese Auffassung im Nichtannah-mebeschluß vom 29. März 1988 ausdrücklich gebilligt (AHRS 64, 50/39 Seite 73). Aus dem Geburtsbericht geht - wie im Fall des OLG Saarbrücken - das vom Beklagten zu 2. zur Behandlung der Dystokie gewähl-te Vorgehen nicht hervor und somit auch nicht, ob er in diesem Zusammenhang überhaupt eine bestimmte anerkannte Methode zur Schulterentwicklung angewen-det hat.

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Durch die unzureichende Dokumentation der Schul-terentwicklung hat daher der Beklagte zu 2. ein Aufklärungshindernis verursacht mit der Folge, daß hierdurch die dem Kläger obliegende Beweislast durch die ohnehin bereits ungünstige Beweissitua-tion noch zusätzlich unbillig erschwert wurde. Ob hieraus eine Beweislastumkehr oder nur eine Beweiserleichterung abzuleiten ist, braucht nicht entschieden zu werden. Selbst wenn dem Kläger nur eine Beweiserleichterung zuzubilligen ist, kommen - wie in dem vom OLG Saarbrücken entschiedenen Fall - Indizien hinzu, die den Behandlungsfehler als nachgewiesen erscheinen lassen. Nach dem Haupt-gutachten der Gerichtssachverständigen Prof. Dr. B. und Privatdozent Dr. K. vom 15. Oktober 1990 ist eine Gefährdung des Kindes durch die nicht selten traumatischen Schädigungen infolge forcierter und eventuell unsachgemäßer Entwicklungsversuche bei Schulterdystokie gegeben (Bl. 107 d.A.). Die Sach-verständigen führen hierzu in der einschlägigen me-dizinischen Literatur wiedergegebene Zahlenverhält-nisse auf (Bl. 112 d.A.). Diese Darlegungen ent-sprechen den im Urteil des OLG Saarbrücken wieder-gegeben Ausführungen des dort gehörten Sachverstän-digen. Danach treten im Fall einer Schulterdystokie gerade bei überstürzten, forcierten und mit übermä-ßiger Einwirkung durch Drehung, Zerrung oder Druck verbundenen Extraktionsversuchen Plexusparesen auf (Bl. 248 Anlagenhefter). Die Sachverständige Prof. Dr. B. und Privatdozent Dr. K. weisen allerdings darauf hin, daß das richtige Vorgehen eine drasti-sche Reduktion der kindlichen Mortalität erreiche, jedoch schwere kindliche Verletzungen trotz richti-gen Vorgehens oft nicht zu vermeiden seien (Bl. 112 d.A.). Das steht zwar der Annahme eines Anscheins-beweises für eine fehlerhafte Behandlung der Dysto-kie entgegen. Aber die Arm-Plexus-Parese läßt den Rückschluß zu, daß der Beklagte zu 2. die Schulter-dystokie fehlerhaft behandelt hat, für den wegen der dem Kläger einzuräumenden Beweiserleichterun-gen Wahrscheinlichkeit ausreicht. Damit kommt ein Behandlungsfehler auch ernstlich in Betracht, was Voraussetzung für eine Beweiserleichterung durch Dokumentationsversäumnisse ist.

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Auch die Erwägungen des OLG Saarbrücken, das Fehlen jeder Dokumentation zum Vorgehen bei der Behandlung der Schulterdystokie begründe die Wahrscheinlich-keit, daß der Beklagte vom Auftreten der Dystokie überrascht worden und infolgedessen überstürzt sowie ohne gezielte Anwendung einer anerkannten Methode vorgegangen sei und forcierte Extraktions-versuche unternommen habe, lassen sich auf den vor-liegenden Fall übertragen. Wenn der Beklagte zu 2. eine anerkannte Methode angewandt hätte, hätte es nahegelegen, diese auch zu dokumentieren, zumal er wegen des zugleich erkannten Verdachts der Arm-Ple-xus-Schädigung (Bl. 4 Anlagenhefter) mit der even-tuellen Geltendmachung von Schadensersatzansprüchen rechnen mußte. Für diese Erwägungen spricht hier weiter, daß der Beklagte zu 2. eine Episiotomie nicht vorgenommen hat. Das Unterlassen der Episio-tomie entsprach nicht der in einem Fall der Schul-terdystokie allgemein geforderten Behandlung. Nach den Ausführungen des Sachverständigen Dr. K. hätte bei einem lehrbuchmäßigen Vorgehen zunächst ein Dammschnitt vorgenommen werden müssen. Er hat den Zweck, das Risiko von Verletzungen zu vermeiden. Der Privatsachverständige Dr. P. bezeichnet die Un-terlassung eines ausgiebigen Scheide-Damm-Schnitts und einer ausreichenden Anästhesie in unverständli-cher Weise vermeidbar fehlerhaft. Ein sogenannter Schuchardt-Schnitt hätte nach seiner Beurteilung mit großer Wahrscheinlichkeit die Entwicklung der Schultern erheblich erleichtert und den Schaden begrenzen können (Bl. 200, 201 d.A.). Dementspre-chend ist in der Rechtsprechung die Unterlassung einer Episiotomie im Falle einer Schulterdystokie als Behandlungsfehler gewertet worden (OLG Bremen, AHRS 2500/5, Seite 13). Es geht in diesem Zusammen-hang nicht um die Frage, ob die Unterlassung der Episiotomie für die Arm-Plexus-Lähmung ursächlich war. Vielmehr ist die Unterlassung der medizinisch allgemein geforderten Episiotomie im Fall der Schulterdystokie ein Indiz dafür, daß der Beklagte zu 2. von der Dystokie überrascht und überstürzt ohne gezielte Anwendung einer bestimmten Methode vorgegangen ist.

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Hinsichtlich der Ursächlichkeiten des danach nach-gewiesenen Behandlungsfehlers für den eingetretenen Schaden und hinsichtlich des Verschuldens des Be-klagten zu 2. gelten dieselben Beweiserleichterun-gen wie für den Beweis des Behandlungsfehlers.

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Die Beklagte zu 1. haftet aus §§ 831, 847 BGB, da der Beklagte zu 2. als ihr Verrichtungsgehilfe tä-tig geworden ist. Den Entlastungsbeweis für den Be-klagten zu 2. hat die Beklagte zu 1. nicht geführt.

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Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

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Beschwer der Beklagten: 80.000,00 DM.