Arzthaftung: Unterlassen dorsaler Kniegelenkseröffnung als Behandlungsfehler
KI-Zusammenfassung
Der Kläger verlangte Schmerzensgeld und Feststellung künftiger Ersatzpflicht wegen misslungener Knieoperationen zur Entfernung eines freien Gelenkkörpers. Streitpunkt war, ob die Wiederholung einer lateralen Arthrotomie ohne vorbereiteten/erfolgten dorsalen Zugang einen Behandlungsfehler darstellt und welche Folgeschäden zurechenbar sind. Das OLG bestätigte den Behandlungsfehler des Chefarztes und bejahte die Haftung des Krankenhausträgers auf (teilweises) Schmerzensgeld und Feststellung. Für den Misserfolg einer späteren Operation und die danach eintretende Verschlechterung verneinte es hingegen die Zurechenbarkeit bzw. stellte auf Schadensminderung (§ 254 BGB) ab; die Berufung wurde zurückgewiesen.
Ausgang: Berufung der Beklagten (Krankenhausträgerin) gegen die Verurteilung wurde als unbegründet zurückgewiesen.
Abstrakte Rechtssätze
Ein Krankenhausträger haftet nach §§ 31, 89 BGB i.V.m. Delikts- und Vertragsrecht für schuldhafte Behandlungsfehler seiner verfassungsmäßig berufenen Vertreter ohne Entlastungsmöglichkeit.
Entschließt sich ein Arzt zu einem operativen Eingriff, hat er ihn lege artis und vollständig durchzuführen; unterlässt er einen nach Lage des Falls erforderlichen (zusätzlichen) operativen Zugang, kann dies einen vorwerfbaren Behandlungsfehler begründen.
Die Zumutbarkeit weiterer Operationsschritte ist grundsätzlich nach ordnungsgemäßer Aufklärung vom Patienten zu entscheiden; pauschale Hinweise auf psychische oder körperliche Unzumutbarkeit ersetzen nicht die gebotene Substantiierung.
Eine Feststellungsklage auf Ersatz künftiger Schäden ist zulässig und begründet, wenn nicht ausgeschlossen ist, dass aus der Fehlbehandlung noch spätere Schadensfolgen entstehen.
Bleibt bei einer Operation lediglich der Behandlungserfolg aus und kann dieser durch eine zumutbare, erfolgversprechende Folgebehandlung erreicht werden, sind weitere Verschlechterungen bei Unterlassen der Folgebehandlung dem Erstbehandler regelmäßig nicht mehr zurechenbar bzw. unterfallen § 254 Abs. 2 BGB.
Vorinstanzen
Landgericht Aachen, 4 0 291/88
Tenor
Die Berufung der Beklagten zu 1) gegen das am 23. Mai 1990 verkündete Schlußurteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Aachen - 4 0 291/88 - wird zurückgewiesen.
Die Kosten der Berufung trägt die Beklagte zu 1).
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Tatbestand
Der Kläger begab sich am 13. Juni 1985 in das Klinikum der Beklagten zu 1), um am darauffolgenden Tage einen in seinem linken Knie befindlichen freien Gelenkkörper entfernen zulassen. Der Beklagte zu 4) versuchte dieses Ziel zunächst ohne Gelenkeröffnung unter arthroskopischer Kontrolle zu erreichen. Nachdem dies mißlungen war, entschloß sich der Beklagte zu 3), das Knie seitlich zu eröffnen (laterale Arthrotomie). Der Versuch, den Gelenkkörper auf diesem Wege zu entfernen, mißlang indessen ebenfalls. Am 21. Juni 1985 wiederholte der Beklagte zu 2) die laterale Azthrotomie. Aber auch diesem Eingriff blieb der Erfolg versagt.
Am 03. Juli 1985 verließ der Kläger das Klinikum. Wegen zunehmender Verdickung und Versteifung des Kniegelenks suchte er am 13. August 1985 die Klinik für Sportverletzte in x auf, wo er sich einem arthroskopischen Eingriff unterzog (Beseitigung von Verwachsungen, Glättung des Knorpels). Es gelang auch anläßlich dieses Eingriffs nicht, den Gelenkkörper zu extrahieren.
Der Kläger hat behauptet, den Beklagten zu 2) bis 4) seien Behandlungsfehler unterlaufen, denn bei richtigem operativen Vorgehen hätte die Entfernung des Gelenkkörpers gelingen müssen. Der Beklagte zu 2) habe sich insbesondere nicht darauf beschränken dürfen, den Eingriff des Beklagten zu 3) zu wiederholen. Er habe das Knie vielmehr von der Kniekehle her (dorsal) eröffnen müssen. Außerdem sei er nicht gehörig aufgeklärt worden. Er hat als Teilbetrag Schmerzensgeld von 6.000,00 DM für die Zeit vom 14. Juni 1985 bis 30. November 1986 sowie die Feststellung begehrt, daß die Beklagten verpflichtet seien, sämtliche nach dem 30. November 1986 entstehenden materiellen und immateriellen Schäden zu ersetzen.
Die Beklagten sind der Klage entgegengetreten.
Das Landgericht hat durch Teilurteil vom 11. Oktober 1989 die gegen den Beklagten zu 2) gerichtete Klage abgewiesen. Durch Schlußurteil vom 23. Mai 1990 hat es, sachverständig beraten, auch die gegen die Beklagten zu 3) und 4) gerichteten Klagen abgewiesen und die Beklagte zu 1) antragsgemäß verurteilt. Wegen der Einzelheiten, auch in Bezug auf den erstinstanzlichen Sach- und Streitstand, und die gestellten Anträge wird auf das Schlußurteil verwiesen.
Die Beklagte zu 1) erstrebt mit ihrer Berufung Klageabweisung. Sie macht geltend:
Der Beklagte zu 2) habe richtigerweise versucht, durch eine erneute seitliche Eröffnung des Kniegelenks den freien Gelenkkörper zu entfernen. Dieser Zugang habe die relativ größte Chance geboten, zum Erfolg zu gelangen. Daß sich der Erfolg nicht eingestellt habe, sei ihm nicht als Behandlungsfehler anzulasten. Es sei allenfalls in zweiter Linie, also nach einem Mißerfolg der lateralen Eröffnung des Knies, geboten gewesen, mittels eines Zugangs durch die Kniekehle, also von dorsal, den Gelenkkörper zu entfernen. Wegen des erhöhten Risikos für den Patienten habe er davon indessen abgesehen. Im übrigen sei es keineswegs sicher, daß bei einem Zugang von dorsal der Gelenkkörper entfernt worden wäre. Auch diese Operation hätte erfolglos bleiben können. Dem Kläger habe es freigestanden, nach dem Mißerfolg in ihrer, der Beklagten zu 1), Klinik sich in einer anderen Klinik von dorsal operieren zu lassen. Dies sei indessen nicht geschehen, auch nicht in der Klinik für Sportverletzungen in x. Auch die Feststellungen des Landgerichts zum Schaden seien zu beanstanden. Da nicht sicher sei, daß bei einem Zugang von dorsal der Gelenkkörper entfernt worden wäre, hätte sich der Kläger ohnehin einer weiteren Operation unterziehen müssen, wenn er den Erfolg weiter angestrebt hätte. Anderenfalls wäre der Zustand genauso, wie er sich jetzt darstelle.
Der Kläger tritt der Berufung entgegen und verteidigt das angefochtene Urteil.
Wegen aller Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf Tatbestand und Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils und die im Berufungsrechtszug gewechselten Schriftsätze verwiesen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Anhörung des Sachverständigen Prof. Dr. x.
Entscheidungsgründe
Die nach §§ 511, 511 a ZPO statthafte Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden (§§ 516, 518, 519 ZPO) und damit zulässig. Sie ist sachlich jedoch nicht gerechtfertigt.
Dem Kläger steht ein Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld gemäß §§ 823 Abs. 1, 847, 89, 31 BGB gegen die Beklagte zu 1) zu. Die Einstandspflicht für materielle Schäden beruht auf schuldhafter Vertragsverletzung und unerlaubter Handlung. Die Beklagte zu 1) hat nämlich für Behandlungsfehler ihrer verfassungsmäßig berufenen Vertreter, zu denen der Beklagte zu 2) als beamteter Chefarzt gehört, ohne Entlastungsmöglichkeiten einzustehen. Diese Rechtsfolge stellt sie auch nicht in Abrede. Ihrer Auffassung, es fehle an den Voraussetzungen für eine Einstandspflicht, nämlich an einem vorwerfbaren Behandlungsfehler des Beklagten zu 2), kann nicht gefolgt werden. Der Senat hat den vom Landgericht festgestellten Behandlungsfehler aufgrund eigener Beweisaufnahme bestätigt gefunden.
Der vom Beklagten zu 2) am 21. Juni 1985 durchgeführte Eingriff war fehlerhaft, weil er es unterlassen hat, das Kniegelenk zumindest auch dorsal zu öffnen, um den Gelenkkörper zu entfernen. Der Sachverständige x hat bei seiner Anhörung vor dem Senat keinen Zweifel daran gelassen, daß die nochmalige laterale Eröffnung des Knies zwar vertretbar, aber schon nicht recht verständlich war. Der Beklagte zu 2) hätte sich von vorne-herein für den Fall, daß sich die Entfernung des Gelenkkörpers durch den lateralen Zugang (erneut) als unmöglich erweisen würde, auf eine dorsale Eröffnung beim selben Eingriff vorbereiten müssen. Es lag auf der Hand, daß ein im hinteren Recessus liegender Körper sicher nur durch einen hinteren Zugang würde entfernt werden können. Mit einer derartigen Situation war aber nach dem erfolglosen lateralen Eingriff des Beklagten zu 3) gerade zu rechnen. Daß eine dorsale Eröffnung wegen besonderer Umstände kontraindiziert war, ist nicht dargetan. Es ist zwar richtig, daß ein derartiger Zugang schwieriger zu legen ist als ein lateraler, wie der Sachverständige ausgeführt hat; die Beklagte zu 1) behauptet indessen selbst nicht, daß diese Schwierigkeiten nicht zu meistern gewesen wären.
Bei dieser Sachlage beruft sich die Beklagte zu 1) ohne Erfolg darauf, daß der Beklagte zu 2) deshalb von einer dorsalen Eröffnung habe absehen dürfen, weil dem Kläger die damit verbundene psychische und physische Belastung nicht zuzumuten gewesen sei. Das Landgericht hat bereits mit Recht darauf hingewiesen, daß dieser Vortrag mangels hinreichender Substantiierung nicht nachvollziehbar ist. Jede Arthrotomie wirkt sich für den Patienten belastend aus. Es ist nicht ersichtlich, daß der Kläger etwa wegen psychischer Instabilität diesem (erneuten) Eingriff nicht gewachsen gewesen wäre; gleiches gilt für seine körperliche Verfassung. Im übrigen ist es Sache des Patienten, nach gehöriger Aufklärung über Notwendigkeit und Risiken des Eingriffs sowie die Folgen eines Unterlassens zu entscheiden, ob er sich operieren lassen will.
Zur Vermeidung von Mißverständnissen weist der Senat vorsorglich darauf hin, daß ein Arzt selbstverständlich nicht gehalten ist, einen Eingriff durchzuführen, den er nach seiner Beurteilung nicht für geboten oder - aus welchen Gründen auch immer - für zu risikoreich hält. Er darf und muß dann den Patienten unter Umständen an einen anderen Arzt verweisen. Entschließt er sich indessen zum Eingriff, hat er ihn lege artis und vollständig durchzuführen. Für vermeidbare Fehleinschätzungen bezüglich der Erfolgschancen und des erforderlich werdenden Umfangs des Eingriffs haftet er ebenso wie im insoweit ähnlich gelagerten Fall des Übernahmeverschuldens (vgl. zum letzteren etwa BGH NJW 1982, 697).
Dem Kläger ist durch fehlerhafte Behandlung des Beklagten zu 2) in zweierlei Hinsicht ein Schaden entstanden. Zum einen hat er einen körperlichen Eingriff erduldet, der sich in Bezug auf die erstrebte Heilung als voraussehbar unnütz erwiesen hat, mit der Folge, daß er sich einem weiteren umfangreichen Eingriff unterziehen muß, um den beabsichtigten Erfolg zu erreichen. Zum anderen ist der freie Gelenkkörper im Gelenk verblieben, was eine weitere Gelenkschädigung und naturgemäß auch weitere Schmerzen verursacht hat.
Der in conkreto unnütze Eingriff und die durch das Verbleiben des Körpers im Gelenk verursachten Schmerzen rechtfertigen eine billige Entschädigung in Geld (§ 847 BGB) in Höhe von mindestens 6.000,00 DM. Ob eine höhere Entschädigung angemessen wäre, hat der Senat nicht zu entscheiden. Der Kläger hat ausdrücklich nur einen Teilbetrag geltend gemacht. Daran ist das Gericht gebunden (§ 308 Abs. 1 ZPO). Gleiches gilt für die Beschränkung auf den Zeitraum bis zum 30. November 1986. Es steht dem Kläger prozessual frei, seinen Schmerzensgeldanspruch im Wege der Teilklage sowohl der Höhe nach als auch hinsichtlich des Zeitraums, für welchen er die immateriellen Schäden abgegolten haben will, zu beschränken.
Auch die vom Landgericht unter Ziff. 2. des Tenors getroffene Feststellung ist gerechtfertigt. Es erscheint - wenn auch nur entfernt - möglich, daß sich spätere Schadensfolgen einstellen. Das genügt (vgl. BGH NJW 1978, 544). Der Sachverständige hat überzeugend dargelegt, daß durch eine Entfernung des Gelenkkörpers am 21. Juni 1985 zwar nicht die Grunderkrankung beseitigt worden wäre, so daß eine Verschlechterung der Funktionen nicht gänzlich hätte vermieden werden können. Durch den Verbleib des Gelenkkörpers ist indessen eine weitere, zusätzliche Beeinträchtigung erfolgt, deren Anteil bis zum Zeitpunkt der Operation in der Klinik x mit etwa 30 % anzusetzen ist. Dafür haftet die Beklagte, denn bei richtigem operativen Vorgehen des Beklagten zu 2) wäre der Gelenkkörper entfernt worden. Der Sachverständige hat ausgeführt, daß ein Mißlingen kaum denkbar ist. Der Senat hat keinen Anlaß, an der Richtigkeit dieser Feststellung zu zweifeln. Danach erscheint es nicht ausgeschlossen, daß sich dieser Mitverursachungsanteil auch noch nach dem 30. November 1986 weiter schädigend auf das Knie auswirkt.
Allerdings hat die Beklagte zu 1) entgegen der Ansicht des Landgerichts nicht auch dafür einzustehen, daß die Operation in x erfolglos geblieben ist und sich der Zustand des Knies in der Folgezeit wegen des im Gelenk weiterhin verbliebenen freien Körpers weiter verschlechtert hat. Dieser Mißerfolg einschließlich seiner Folgen ist der Fehlbehandlung des Beklagten zu 2) haftungsrechtlich nicht mehr zuzurechnen. Der Arzt haftet nämlich grundsätzlich nur dann für alle sich aus seiner Fehlbehandlung (mit)entwickelnden Schadensfolgen einschließlich eines Fehlers eines nachbehandelnden Arztes, wenn seine Behandlung zu einer Primärverletzung geführt hat. Das ist indessen dann nicht der Fall, wenn - wie hier - lediglich der erwünschte Erfolg ausgeblieben ist, sofern dieser von einem anderen Arzt in zumutbarer Weise und bei richtigem Vorgehen zu erzielen ist. Diese Voraussetzungen waren und sind aber nach den Ausführungen des Sachverständigen hier gegeben.
Der Zurechenbarkeit der weiteren Schädigung des Knies durch das Verbleiben des Körpers im Gelenk stünde auch § 254 Abs. 2 BGB entgegen. Zwar ist richtig, daß den Patienten eine Obliegenheit, zur Schadensminderung in eine Nachoperation einzuwilligen, nur dann trifft, wenn die Operation einfach, gefahrlos, nicht mit besonderen Schmerzen verbunden ist und sichere Aussicht auf Heilung oder wesentliche Besserung besteht (vgl. Steffen, neue Entwicklungslinien der BGH-Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, 3. Aufl., Seite 73); dies gilt indessen uneingeschränkt nur für den Fall der. Beseitigung einer durch die Fehlbehandlung verursachten Primärverletzung. Führt dagegen die durchgeführte Operation (hier die Entfernung eines freien Gelenkkörpers aus dem Kniegelenk) nur deshalb nicht zum Erfolg, weil es der Operateur unterläßt, einen (weiteren) nach Lage des Falles nötigen Zugang in das Gelenk zu schaffen, ist es dem Patienten zuzumuten, zur Vermeidung einer weiteren Schädigung des Gelenks durch Belassen des Körpers sich einer weiteren gleichartigen oder gleich erfolgversprechenden Operation zu unterziehen. Unterläßt er dies, so haftet der Operateur nicht für die weiteren Folgen. Eine andere Beurteilung mag angezeigt sein, wenn sich die Befindlichkeit des Patienten nach der ersten Operation unabhängig von der Fehlbehandlung aus anderen Ursachen derart verschlechtert hat, daß eine erneute Operation unzumutbar und/oder mit im Vergleich zur Erstoperation deutlich erhöhten Risiken verbunden ist. Darum geht es hier aber nicht. Der Kläger hat nur mit Rücksicht auf seine Berufstätigkeit von einer weiteren Operation abgesehen, wie er vor dem Senat erklärt hat.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Wert der Beschwer: unter 40.000,00 DM.
Streitwert des Berufungsverfahrens: 26.000,00 DM.