Berufung zu Kostenersatz für Liposuktion wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Kostenerstattung für 2004 durchgeführte Liposuktionen seiner Tochter; das Landgericht hatte die Klage abgewiesen. Zentrale Frage ist, ob die Eingriffe nach Vertragswortlaut medizinisch notwendig waren. Das OLG hält die medizinische Notwendigkeit mangels Nachweis einer längerfristig erfolglosen konservativen Therapie nicht für festgestellt und weist die Berufung ab. Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger.
Ausgang: Berufung gegen die Abweisung der Klage auf Kostenerstattung für Liposuktionen als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Eine Heilbehandlung ist i.S.v. MB/KK 1994 medizinisch notwendig, wenn nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.
Bei Vorliegen mehrerer Behandlungsoptionen entscheidet aus objektiv-medizinischer Sicht, ob diese gleichwertig sind oder ein Stufenverhältnis besteht; eine operative Methode kommt nur in Betracht, wenn konservative Therapien als erfolglos gelten.
Der Versicherungsnehmer trägt die Darlegungs- und Beweislast für die medizinische Indikation einer versicherten Heilbehandlung; nicht feststehende medizinische Notwendigkeit geht zulasten des Anspruchstellers.
Fehlt der Nachweis einer konsequent und längerfristig durchgeführten konservativen Behandlung, kann die Indikation für eine operative Liposuktion und damit der Erstattungsanspruch des Versicherten versagen.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 23 O 313/09
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das am 30. Juni 2010 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln ‑ 23 O 313/09 - wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Dieses Urteil und das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
II.
Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg.
Das Landgericht hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Darauf, ob etwaige Ansprüche des Klägers auf Erstattung von Kosten für Behandlungen seiner Tochter aus dem Jahr 2004 bei Klageerhebung verjährt waren, kommt es nicht an. Eine Kostenerstattung scheidet jedenfalls aus anderen Gründen aus.
Nach dem Ergebnis der vom Senat durchgeführten Beweisaufnahme steht nicht fest, dass die von dem Arzt Dr. D bei der Tochter der Klägerin im Jahr 2004 durchgeführten Liposuktionen medizinisch notwendig waren. Ob eine Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, hängt weder von der Einschätzung des Versicherungsnehmers noch von derjenigen des behandelnden Arztes ab. Eine Heilbehandlung ist dann im Sinne § 1 Ziff. 2 Satz 1 der hier in den Vertrag einbezogenen MB/KK 1994 medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen (BGHZ 133, 208). Steht aus medizinischer Sicht die Eignung einer Behandlung, eine Erkrankung zu heilen oder zu lindern, fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (so BGHZ 164, 122, Tz. 17). Kommen mehrere Behandlungsmethoden infrage, ist entscheidend, ob diese aus objektiv medizinischer Sicht gleichwertig sind oder ob ein Stufenverhältnis dahingehend besteht, dass eine zur Verfügung stehende Methode erst dann zur Anwendung kommen kann, wenn sich eine andere als nicht erfolgversprechend erwiesen hat. Vorliegend hat der Sachverständige Prof. Rabe sowohl in seinen schriftlichen Gutachten als auch bei seiner Anhörung durch den Senat überzeugend ausgeführt, dass zur Beseitigung von Lipödemen, die nach den Feststellungen des Sachverständigen bei der Tochter des Klägers aufgetreten sind, ein operativer Eingriff durch eine Liposuktion aus medizinischer Sicht erst dann angezeigt ist, wenn eine längerfristige kontinuierliche Behandlung mit manueller Lymphdrainage und/oder Kompressionstherapie ohne Erfolg geblieben ist. Eine insoweit vom Sachverständigen geforderte Therapieresistenz gegenüber einer konsequent und regelmäßig durchgeführten konservativen Therapie als Voraussetzung für die Indikation zur Liposuktion kann nicht festgestellt werden. Der Sachverständige Prof. S hat hierzu die Behandlungsunterlagen des Arztes T, die vom Kläger vorgelegten physiotherapeutischen Unterlagen und die Bekundungen der als Zeugin vernommenen Tochter des Klägers ausgewertet. Er ist zu der auch für den Senat in jeder Hinsicht nachvollziehbaren Schlussfolgerung gelangt, dass eine kontinuierliche und längerfristige physikalische Behandlung nicht belegt ist. Dagegen hat der Kläger zuletzt Einwendungen nicht mehr erhoben.
Damit steht die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Liposuktionen nicht fest, was zu Lasten des Klägers geht.
Ob eine Kostenerstattung insbesondere für die Unterbringung im Therapiezentrum I nach den abgeschlossenen Tarifen SE mit den Tarifstufen SE 1 und SE A100 sowie E auch aus anderen Gründen ausscheiden würde, bedarf keiner Entscheidung.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 713 ZPO.
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO liegen nicht vor.
Berufungsstreitwert: 7.760,22 €