Berufungserwägung: Fälligkeit und Verzug der Invaliditätsentschädigung nach §11 AUB 94
KI-Zusammenfassung
Das OLG Köln bestimmt einen Verhandlungstermin und hält die Berufung für begründet. Es stellt fest, dass die Invaliditätsentschädigung mit Zugang der fachärztlichen Bescheinigung vom 25.01.2007 (zugestellt 26.01.2007) fällig wurde, weil damit die 3‑Monats‑Frist des §11 Abs.1 AUB 94 begann. Unterblieb bis zum Fristende eine Erklärung des Versicherers, gilt dies als Ablehnung und trat Zahlungsverzug ohne Mahnung ein. Ein Vorbehalt des Neubemessungsrechts setzt eine vorausgehende Erstbemessung voraus; eine Vorschussleistung ersetzt diese nicht.
Ausgang: Verfügung: Senat hält Berufung für begründet, Termin bestimmt; Feststellungen zur Fälligkeit und zum Zahlungsverzug der Versicherungsleistung
Abstrakte Rechtssätze
Die 3‑Monats‑Frist des §11 Abs.1 AUB 94 beginnt mit Zugang einer fachärztlichen Bescheinigung, die das Heilverfahren soweit abgeschlossen und die Invalidität zuverlässig beurteilbar macht.
Unterbleibt innerhalb der nach §11 Abs.1 AUB 94 laufenden Frist eine Erklärung des Versicherers, ob er den Anspruch anerkennt, ist dies als Ablehnung zu werten und der Anspruch wird fällig.
Nach §286 Abs.2 Nr.2 BGB ist eine Mahnung entbehrlich, wenn die Leistung von einem Ereignis abhängt und die Leistungszeit sich kalendermäßig vom Ereignis an berechnen lässt; der Zugang der nach §11 AUB 94 erforderlichen Unterlagen kann dieses Ereignis darstellen.
Ein Vorbehalt des Rechts zur Neubemessung nach §11 Abs.4 AUB 94 ist nur wirksam, wenn der Versicherer zuvor eine Erstbemessung vorgenommen hat; die Leistung eines Vorschusses ersetzt keine Erstbemessung.
Tenor
1. Termin zur mündlichen Verhandlung wird bestimmt auf Freitag, den 11. Juni 2010, 13:15 Uhr, Saal 144.
2. Der Senat weist nach Beratung zur Vorbereitung des Termins auf folgendes hin:
Der Senat hält die Berufung für begründet.
Der Anspruch des Klägers auf eine Invaliditätsentschädigung in Höhe von 485.727,29 € ist spätestens am 26. April 2007 fällig geworden. Mit Zugang der fachärztlichen Bescheinigung der Dres. C., S. und T. vom 25. Januar 2007 (Anlage K 6) waren die Voraussetzungen, unter denen die 3-Monats-Frist des § 11 (1) AUB 94 in Gang gesetzt wird, erfüllt. Danach ist (neben der Übersendung von Unterlagen zum Nachweis des Unfallhergangs und der Unfallfolgen) die Übersendung von Unterlagen über den Abschluss des für die Bemessung der Invalidität notwendigen Heilverfahrens notwendig. Gemeint ist insoweit nicht das Ende des Heilverfahrens insgesamt; dieses muss lediglich soweit abgeschlossen sein, dass eine Bemessung der Invalidität zuverlässig möglich ist Genau dies haben die Ärzte Dres. C., S. und T. bescheinigt, indem sie in einer an die Beklagte gerichteten fachärztlichen Bescheinigung vom 25. Januar 2007 mitgeteilt haben, das Heilverfahren sei seit dem 25. Januar 2007 abgeschlossen und die Höhe der Invalidität könne „schon jetzt" abschließend beurteilt werden. In gleicher Weise haben sich die Ärzte des BG-Unfallkrankenhauses in der fachärztlichen Bescheinigung vom 22. Januar 2007 geäußert (Anlage K 7). Mit Zugang der Bescheinigung vom 25. Januar 2007 - der zum 26. Januar 2007 anzunehmen ist, nachdem die Beklagte einem entsprechenden Vortrag des Klägers in, der Klageschrift nicht entgegengetreten ist - begann mithin der Lauf der 3-MonatsFrist. Die Frist endete am 26. April 2007, ohne dass sich die Beklagte bis zu diesem Tag entgegen der von ihr selbst in den AUB übernommenen Pflicht dazu erklärt hatte, ob und inwieweit sie den Anspruch anerkennt Das steht einer Ablehnung gleich mit der Folge, dass der Anspruch fällig geworden ist
(vgl. insoweit OLG Hamm, r+s 1998, 17; LG Dortmund, r+s 2009, 165; Grimm, Unfallversicherung, 4. Aufl., Ziff. 9 AUB 99, Rn. 17).
Die Beklagte ist zugleich auch in Zahlungsverzug geraten, ohne dass die Leistung noch gesondert hätte angemahnt werden müssen. Anders als das Landgericht ist der Senat der Auffassung, dass es gemäß § 286 Abs. 2 Nr. 2 BGB eine Mahnung nicht bedurfte. Nach dieser (erst ab 1. Januar 2002 geltenden) Bestimmung bedarf es einer Mahnung dann nicht, wenn der Leistung ein Ereignis vorauszugehen hat und eine angemessene Zeit für die Leistung in der Weise bestimmt ist, dass sie sich von dem Ereignis an nach dem Kalender berechnen lässt. Diese Voraussetzungen sind hier gegeben. Der Begriff des Ereignisses ist weit zu fassen; darunter fällt auch der Zugang von Unterlagen (z.B.. einer Rechnung, vgl. BGHZ 171, 33), soweit hinreichend klar deren notwendiger Inhalt vorgegeben ist (vgl. OLG Koblenz, OLGR 2009, 125; Staudinger-Löwisch/Feldmann, BGB (2009), § 286, Rn. 79), was hier mit Blick auf die vertragliche Regelung in § 11 (I) AUB 94 der Fall ist Mit Zugang der nach dieser Bestimmung erforderlichen Unterlagen lässt sich der (späteste) Zeitpunkt der Leistung bestimmen: Dem Versicherer stehen maximal 3 Monate bis zur Anerkennung und gemäß § 11 (II) AUB 94 weitere 2 Wochen bis zur Auszahlung zur Verfügung. Der Endzeitpunkt, bis zu dem der Versicherer nach Zugang der Unterlagen spätestens Leistungen zu erbringen hat, ist damit kalendermäßig berechenbar. Die Beklagte hätte vorliegend die Leistung bis spätestens 11. Mai 2007 erbringen müssen. Ob Verzug vorliegend mit Rücksicht darauf, dass die Beklagte sich bis zum 26. April 2007 nicht einmal zu ihrer Leistungspflicht erklärt hatte, schon früher eingetreten ist, mag dahingestellt bleiben.
Die Beklagte kann sich nicht darauf berufen, sie habe sich gemäß § 11 (IV) AUB 94 das Neubemessungsrecht vorbehalten. Dieses Recht hätte sich die Beklagte nur vorbehalten können, wenn sie zuvor eine Erstbemessung vorgenommen hätte. Dai hat sie indes (vertragswidrig) nicht getan. Die bloße Erbringung einer Vorschussleistung ersetzt die Erstbemessung nicht.
Die Beklagte mag überdenken, ob es — auch zur Vermeidung weiterer Kosten — nicht sachgerecht wäre, die jetzt noch anhängige Klageforderung anzuerkennen und so die Regulierung des Versicherungsfalls abzuschließen.
Rubrum
Diese Entscheidung hat neben dem Tenor keinen Entscheidungstext.