PKV: Keine Erstattung für Mistel-/Hyperthermie-Therapie bei Prostatakarzinom
KI-Zusammenfassung
Die Erbin des Versicherten verlangte aus einer privaten Krankheitskosten-Gruppenversicherung Erstattung von Kosten einer alternativmedizinischen Krebsbehandlung (u.a. Mistel, Hyperthermie, Vitamine). Streitpunkt war, ob die Methode nach § 6 Abs. 6 AVB-G medizinisch notwendig bzw. einer schulmedizinischen Behandlung gleichwertig oder mangels schulmedizinischer Alternativen erstattungsfähig ist. Das OLG Köln wies die Berufung zurück, weil ein Wirksamkeits- und Gleichwertigkeitsnachweis nicht geführt war und schulmedizinische, erfolgversprechende Behandlungsmethoden zur Verfügung standen. Vorgerichtliche Anwaltskosten wurden mangels Hauptanspruchs ebenfalls verneint; der Feststellungsantrag fiel wegen (konkludenter) Berufungsrücknahme weg.
Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil ohne Erfolg; kein Erstattungsanspruch für alternativmedizinische Therapie, Feststellungsbegehren in der Berufung nicht weiterverfolgt.
Abstrakte Rechtssätze
Klauseln in der Krankheitskostenversicherung, die Erstattung auf überwiegend schulmedizinisch anerkannte Methoden beschränken und Außenseitermethoden nur bei Bewährung/Gleichwertigkeit oder fehlenden schulmedizinischen Alternativen erfassen, sind grundsätzlich wirksam.
Eine nicht schulmedizinisch überwiegend anerkannte Behandlungsmethode ist nur erstattungsfähig, wenn sie sich über eine gewisse Dauer als ebenso Erfolg versprechend bewährt hat und hinsichtlich der Behandlungsergebnisse schulmedizinischen Methoden gleichsteht.
Für die Beurteilung der „Gleichwertigkeit“ einer alternativmedizinischen Methode genügt es nicht, wenn lediglich Aussagen zur Verbesserung der Lebensqualität unter gleichzeitiger konventioneller Therapie oder zu anderen Indikationen vorliegen; erforderlich sind belastbare Anhaltspunkte für Wirksamkeit in der konkreten Erkrankungssituation.
Der Tatbestand „keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung“ ist nach dem erwartbaren Heilerfolg zu bestimmen; das Vorhandensein von Nebenwirkungen schulmedizinischer Behandlungen lässt das Vorliegen verfügbarer schulmedizinischer Methoden grundsätzlich unberührt.
Ein Anspruch auf Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten wegen Verzugs oder Pflichtverletzung scheidet aus, wenn der geltend gemachte Hauptanspruch nicht besteht.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 23 O 39/08
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 3. November 2010 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln – 23 O 39/08 – wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen.
Dieses Urteil sowie das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin kann die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Zwangsvollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Der ehemalige Kläger, der während des Rechtsstreits am 13. März 2011 verstorben ist, unterhielt bei der Beklagten im Rahmen einer Gruppenversicherung auf der Grundlage von deren AVB-G eine Krankheitskostenversicherung. Im Jahr 2007 wurde er wegen eines Prostatakarzinoms von dem Arzt Prof. Dr. N mit Hyperthermie, Mistelinfusionen und weiteren alternativ-medizinischen Methoden behandelt. Die Beklagte verweigerte die Erstattung der hierfür angefallenen Kosten.
Die jetzige Klägerin, die Witwe und Alleinerbin des ehemaligen Klägers, begehrt die Erstattung von Behandlungskosten in Höhe 18.178,37 € nebst vorprozessual angefallenen Rechtsanwaltskosten.
Erstinstanzlich hat der ehemalige Kläger behauptet: Im Jahre 2007 sei bei ihm ein Prostatakarzinom diagnostiziert worden. Weil konventionelle Behandlungsmaßnahmen im Hinblick auf deren mögliche Nebenwirkungen für ihn nicht in Betracht gekommen seien, habe er sich – insoweit unstreitig - für eine alternativmedizinische Behandlung bei Prof. Dr. N entschieden, die im Wesentlichen auf einer Kombination einer Gabe von Mistelextrakten und Vitamin C einerseits sowie einer Überwärmungstherapie andererseits basiere. Er hat die Auffassung vertreten, diese stelle eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen dar.
Der ehemalige Kläger hat sinngemäß beantragt,
1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 19.167,61 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 25.12.2007 zu zahlen;
2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die weiteren Kosten für seine fachurologische, biologische und komplementäre Behandlung durch Herrn Prof. Dr. N, Tstraße 65, E zu übernehmen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat das Auftreten eines Prostatakarzinoms im Jahr 2007 sowie die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Behandlungen bestritten und weiter vorgetragen: Eine sichere Diagnose habe schon deshalb nicht gestellt werden können, weil der Versicherte sich keiner Biopsie unterzogen habe. Der Therapieansatz von Prof. Dr. N entbehre jeglicher objektiv nachvollziehbaren medizinischen Grundlage. Unabhängig hiervon seien die von diesem durchgeführten Behandlungen aber auch deshalb nicht erstattungsfähig, weil wirksame schulmedizinische Behandlungsmethoden zur Verfügung gestanden hätten und die N-Therapie diesen nicht gleichwertig gewesen sei. Ferner hat sie die Auffassung vertreten, der Feststellungsantrag sei unzulässig.
Wegen des Sachverhalts im Übrigen wird gemäß § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO auf die tatsächlichen Feststellungen des angefochtenen Urteils Bezug genommen.
Das Landgericht hat ein Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. T2 eingeholt und sodann die Klage abgewiesen. Zur der Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die insgesamt zulässige Klage sei unbegründet. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme sei nicht erwiesen, dass es sich bei den streitgegenständlichen Behandlungen um medizinisch notwendige Heilbehandlungen gehandelt habe. Der Sachverständige Prof. Dr. T2 habe nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass schon das Vorliegen einer Erkrankung in Form eines Prostatakarzinoms bei dem Versicherten nicht als hinreichend gesichert angesehen werden könne, weil dieser sich keiner Biopsie unterzogen habe. Aber auch im Falle eines nachgewiesenen Prostatakarzinoms seien die Behandlungen nicht medizinisch notwendig gewesen.
Gegen dieses, ihren Prozessbevollmächtigten am 8. November 2010 zugestellte Urteil richtet sich die am 29. November 2010 eingelegte und mit einem nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist am Montag, dem 10. Februar 2011 eingegangenen Schriftsatz begründete Berufung der nunmehrigen Klägerin, mit der diese den erstinstanzlichen Zahlungsantrag weiterverfolgt. Sie macht – gestützt auf eine privatgutachterliche Stellungnahme des Herrn Dr. N2 - geltend:
Das Gutachten des Sachverständigen Prof. Dr. T2 leide an gravierenden Mängeln. Es sei bereits unzutreffend, dass die Diagnose einer malignen Erkrankung immer den pathohistologischen Nachweis in einer Gewebeprobe voraussetze, da es nicht stets gelinge, Material zu gewinnen, bei welchem es sich eindeutig um Tumorgewebe handele. Es sei daher irrelevant, dass der Versicherte keine Biopsie habe durchführen lassen. Der Nachweis einer malignen Erkrankung sei im Übrigen dadurch geführt worden, dass in einer Kontrollkernspintomographie vom 11. August 2008 Knochen- und Lymphknotenmetastasen bei dem ehemaligen Kläger nachgewiesen worden seien. Darüber hinaus seien die Grundvoraussetzungen der evidenzbasierten Medizin von dem Sachverständigen weder berücksichtigt noch bewertet worden. Insbesondere habe dieser außer Acht gelassen, dass die Patientenpräferenz bei der Auswahl einer Therapie zu berücksichtigen sei. Fehl gehe auch die Annahme des Sachverständigen, dass die Anwendung eines Medikaments den Nachweis von dessen Wirksamkeit in prospektiven randomisiert placebokontrollierten, doppelblinden klinischen Studien voraussetze.
Die Klägerin, die zunächst den Antrag angekündigt hat, unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach den erstinstanzlichen Schlussanträgen zu erkennen, beantragt zuletzt sinngemäß,
unter Abänderung des angefochtenen Urteils nach dem erstinstanzlichen Antrag zu 1)
zu erkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil im Wesentlichen unter Wiederholung ihres erstinstanzlichen Vorbringens.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der von den Parteien gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
II.
Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg. Das Landgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.
1.
Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der durch die Therapie des Versicherten mit Mistelinfusionen, Thymusinjektionen, Vitamingaben, Hyperthermie und dem Enzympräparat Wobe Mucos NEM entstandenen Kosten.
Der Eintritt eines bedingungsgemäßen Versicherungsfalls ist nicht bewiesen, wobei zugunsten der Klägerin unterstellt werden kann, dass der Versicherte im Herbst 2007 an einem Prostatakarzinom erkrankt war.
Nach § 6 Abs. 6 der dem Versicherungsvertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung (AVB-G) leistet der Versicherer im vereinbarten Umfang für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis ebenso Erfolg versprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Die Voraussetzungen dieser Regelung, gegen deren Wirksamkeit Bedenken nicht bestehen (vgl. BGH VersR 2002, 1546; OLG Köln – 5. Zivilsenat – VersR 2001, 851), liegen nicht vor.
a.
Die von Prof. Dr. N angewendete Behandlungsmethode ist unstreitig keine solche, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt ist.
b.
Sie ist nach dem Ergebnis der in erster Instanz verfahrensfehlerfrei durchgeführten Beweisaufnahme auch keine Methode, die sich in der Praxis ebenso Erfolg versprechend bewährt hat (§ 6 Abs. 6 S. 2 Alt. 1 AVB-G).
Die Regelung in § 6 Abs. 6 der AVB-G ist - unter Zugrundelegung des Verständnisses eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers - dahin zu verstehen, dass dann für schulmedizinisch nicht überwiegend anerkannte Methoden oder Arzneimittel geleistet wird, wenn sie über eine gewisse Dauer („sich bewährt”) eingesetzt worden sind und Erfolge vorweisen können („Erfolg versprechend”), die denjenigen Erfolgen, die mit überwiegend anerkannten schulmedizinischen Methoden oder Arzneimitteln erzielt wurden, gleichstehen (OLG Köln, 5. Zivilsenat, NJOZ 2006, 184). Dies ist nach den Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. T2 nicht der Fall.
Insoweit kann dahingestellt bleiben, ob die Feststellung der Gleichwertigkeit einer alternativmedizinischen Behandlung allein aufgrund einer Überprüfung in kontrolliert durchgeführten klinischen Studien oder auch anhand von Anwendungsbeobachtungen und Gutachten aus dem Kreis der Alternativmediziner erfolgen kann (zum Streitstand Voit in: Prölss/Martin, VVG, 28. Auflage, § 4 MB/KK 2009 Rdnr. 86). Denn selbst bei einem Verzicht auf einen Wirksamkeitsnachweis mittels einer kontrolliert durchgeführten klinischen Studie kann die Gleichwertigkeit der von Prof. Dr. N durchgeführten Behandlung mit einer schulmedizinischen Behandlung nicht festgestellt werden. Der Sachverständige Prof. Dr. T2 hat vielmehr in seinem internistisch-onkologischen Gutachten vom 22. Juni 2009 ausgeführt, dass sich in der medizinischen Fachliteratur – unter Einschluss naturheilkundlicher und alternativmedizinischer Publikationen - kein Wirksamkeitsnachweis für das Therapiekonzept des Herrn Prof. Dr. N finden lasse. Auch die von Herrn Prof. Dr. N vorgelegte Publikationsliste enthalte keine Veröffentlichungen zu dieser Behandlung. Demgegenüber stelle die Schulmedizin bei einem Prostatakarzinom im Frühstadium – und allenfalls vom Vorliegen eines solchen sei bezogen auf den hier in Rede stehenden Zeitpunkt anhand der Befunde der bildgebenden Verfahren zur Tumorausbreitungsdiagnostik auszugehen – mit der Behandlung durch Operation (radikale Prostatektomie), lokale Strahlentherapie oder Brachytherapie drei hochwirksame Behandlungsmethoden zu Verfügung.
Die in der Berufungsinstanz vorgelegte gutachterliche Stellungnahme des Privatsachverständigen Dr. N2 ist nicht geeignet, Zweifel an der Richtigkeit der überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. T2 zu begründen. Aus ihr ergibt sich nicht, dass die von Prof. Dr. N angewandte Methode bei einer Erkrankung in Form eines Prostatakarzinoms wirksam und schulmedizinischen Verfahren gleichwertig ist und diesbezüglich Anwendungsbeobachtungen vorliegen.
Soweit es um die Verabreichung von Mistelpräparaten geht, zeigt Dr. N2 in seiner privatgutachterlichen Stellungnahme allein deren Effekt auf andere Tumorentitäten, wie ein Mamma-, Ovarial-, Bronchial- oder Pankreaskarzinom bzw. kolorektalen Karzinom, auf. Entscheidend kommt hinzu, dass sich die von Dr. N2 angeführten Studien sämtlich mit dem Zusammenwirken von Misteltherapie und Chemotherapie befassen und nach dessen Feststellungen insbesondere das Ergebnis erbringen, die Misteltherapie sei geeignet, Nebenwirkungen einer Chemotherapie zu lindern. Entsprechend soll sich aus den von Dr. N2 angeführten Anwendungsbeobachtungen maßgeblich eine Verbesserung der Lebensqualität der parallel zur Mistelapplikation mit einer konventionellen Chemotherapie behandelten Patienten ergeben, während die Datenlage für eine Verlängerung der Überlebenszeit krebskranker Patienten unter Anwendung der Misteltherapie auch von Dr. N2 als deutlich schwächer eingeschätzt wird. Da der ehemalige Kläger sich einer chemotherapeutischen Behandlung gerade nicht unterzogen hat, haben die von Dr. N2 angeführten Studien für die Beurteilung der Wirksamkeit von dessen Behandlung mit Mistelpräparaten und deren Gleichwertigkeit mit schulmedizinischen Methoden keinen Aussagegehalt.
Die privatgutachterliche Stellungnahme des Herrn Dr. N2 ist ferner nicht geeignet, die Richtigkeit der Feststellungen des Prof. Dr. T2 insoweit in Frage zu stellen, als die Gleichwertigkeit der von Prof. Dr. N angewandten Hyperthermie mit schulmedizinischen Behandlungsmethoden in Rede steht. Eine konkrete, auch alternativmedizinische, Behandlungsdokumentation, der sich Behandlungserfolge bei der Therapie des Prostatakarzinoms mittels Hyperthermie entnehmen lassen, zeigt Dr. N2 nicht auf. Vielmehr betrachtet auch er die Hyperthermie als im Vergleich zu schulmedizinischen Methoden wie einer operativen Prostataresektion und einer Radiochemotherapie nachrangig. Die von ihm zitierte Übersichtsarbeit zur Hyperthermie aus dem Jahr 2010 beschränkt sich auf den Vorschlag, hyperthermische Behandlungen zur Stärkung des Immunsystems heranzuziehen.
Letztlich ergibt sich aus der privatgutachterlichen Stellungnahme auch kein Anhaltspunkt dafür, dass sich die Gabe von hochdosiertem Vitamin C sowie des Enzympräparats Wobe Mucos NEM in der Praxis ebenso Erfolg versprechend bewährt hat wie konventionelle Behandlungsmethoden. Anwendungsbeobachtungen bezüglich der Behandlung eines Prostatakarzinoms benennt Dr. N2 nicht; auch nach seinen Feststellungen konnte ein antitumoraler Mechanismus bislang allein in In-Vitro-Untersuchungen bzw. Studien an Mäusen nachgewiesen werden.
c.
Eine Erstattungspflicht der Beklagten ergibt sich schließlich nicht unter dem Gesichtspunkt des Fehlens schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel (§ 6 Abs. 6 S. 2 Alt. 2 AVB-G). Es stehen grundsätzlich schulmedizinische Methoden zur Behandlung eines Prostatakarzinoms zur Verfügung. Dieses ist, wie der Sachverständige Prof. Dr. T2 ausgeführt hat, in einem hohen Prozentsatz durch eine radikale Prostatektomie, eine lokale Strahlentherapie oder eine sogenannte Brachytherapie nach GCP-Standard heilbar.
Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt es bei der Auslegung des § 6 Abs. 6 Satz 2 Halbsatz 2 AVB-G nicht darauf an, ob die für eine Heilbehandlung zur Verfügung stehenden schulmedizinischen Methoden mit Nebenwirkungen verbunden sind. Anerkannt ist vielmehr, dass für die Beantwortung der Frage, ob schulmedizinische Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen oder nicht, allein auf den Heilerfolg abzustellen ist. Sollte eine anerkannte schulmedizinische Behandlungsmethode mit Nebenwirkungen behaftet sein, ist das Abstellen auf den Heilerfolg im Hinblick darauf, dass die Kosten für etwaige nebenwirkungsärmere alternativmedizinische Behandlungen gemäß § 6 Abs. 6 Satz 2 Halbsatz 1 AVG-G unter der Voraussetzung erstattet werden, dass sie sich in der Praxis ebenso Erfolg versprechend bewährt haben, nicht zu beanstanden (vgl. Senat, VersR 2010, 621 f.).
Aus dem Umstand, dass die Erkrankung des ehemaligen Klägers bei Anwendung schulmedizinischer Methoden mit guter Prognose behandelbar gewesen wäre, folgt letztendlich, dass die Klägerin sich nicht auf den erweiterten Begriff medizinischer Notwendigkeit, den die Rechtsprechung für inkurable Erkrankungen entwickelt hat (vgl. BGH VersR 1996, 1224), berufen kann. Denn Voraussetzung für eine der privaten Krankenversicherung unterfallende Erstattungsfähigkeit von Außenseitermethoden, deren Anwendung eine Erfolgswahrscheinlichkeit nicht innewohnt und denen vor diesem Hintergrund lediglich Versuchscharakter zukommt, ist stets, dass es keine in der Praxis angewandte Methode gibt, bei der nach medizinischen Erkenntnissen davon ausgegangen werden kann, sie sei zur Behandlung geeignet (BGH a.a.O.). Für die Behandlung des Prostatakarzinoms existieren indessen – wie vorstehend ausgeführt - sogar mehrere solche in der Praxis anerkannte Behandlungsmethoden.
2.
Über die Feststellungsklage war nicht mehr zu befinden, nachdem die Klägerin ihre Berufung insoweit konkludent zurückgenommen hat, indem sie in der mündlichen Verhandlung vom 22. März 2013 nach Erörterung nur noch beantragt hat, nach dem erstinstanzlichen Antrag zu 1) zu erkennen
3.
Ein Anspruch auf Erstattung vorgerichtlich angefallener Rechtsanwaltskosten gemäß §§ 280, 286 BGB scheidet mangels Bestehens eines Hauptanspruchs aus.
4.
Die Kostenentscheidung beruht aus §§ 97 Abs. 1, 516 Abs. 3 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit findet ihre Grundlage in den §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
5.
Die Voraussetzungen der Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht erfüllt. Die Sache hat weder grundsätzliche Bedeutung, noch bedarf es einer Entscheidung des Revisionsgerichts zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung. Vielmehr sind die Fragen, auf die es hier alleine ankommt, in der höchstrichterlichen Rechtsprechung im Grundsätzlichen hinreichend geklärt. Im Übrigen beruht die Entscheidung lediglich auf einer Würdigung der konkreten Umstände des vorliegenden Einzelfalles.
6.
Der Streitwert des Rechtsstreits beider Instanzen beträgt 21.178,37 €.
Dieser setzt sich zusammen aus dem Wert der mit der Leistungsklage geltend gemachten Behandlungskosten in Höhe von 18.178,37 € sowie dem Wert der Feststellungklage von 3.000, -- €. Die mit der Klage weiter geltend gemachten vorprozessual aufgewendeten Rechtsanwaltskosten wirken nicht werterhöhend (BGH BeckRS 2008, 03504).
Der Senat macht daher nach § 63 Abs. 3 GKG von seiner Befugnis zur Abänderung der erstinstanzlichen Wertfestsetzung Gebrauch.