Berufung abgewiesen: Kein Erstattungsanspruch für Behandlungskosten vor Versicherungsbeginn
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin begehrt Erstattung von stationären Behandlungskosten; die Berufung wurde vom OLG Köln zurückgewiesen. Die Kostenzusage der Beklagten gilt nach Auslegung erst ab dem 5. Mai 2010, sodass vor diesem Zeitpunkt kein Versicherungsschutz bestand. Fallpauschalen sind teilbar und daher nur anteilig zu erstatten. Ein Direktanspruch nach §192 Abs.7 VVG bestand nicht, weil kein Basistarif nachgewiesen wurde.
Ausgang: Berufung der Klägerin gegen die Abweisung der Klage auf Erstattung von Behandlungskosten als unbegründet abgewiesen
Abstrakte Rechtssätze
Eine Kostenzusage ist nach dem Wortlaut und dem erkennbaren zeitlichen Bezug auszulegen; Angaben zum Tarifbeginn begründen nicht ohne weiteres rückwirkenden materiellen Versicherungsschutz.
Materieller Versicherungsbeginn ist der vertraglich vereinbarte Zeitpunkt des Versicherungsschutzes; ein technischer Tarif- oder Prämienbeginn begründet keinen Deckungsbeginn, sofern nicht ausdrücklich anders vereinbart.
Fallpauschalen sind als teilbare Abrechnungsmodi zu behandeln; setzt der Versicherungsschutz erst während eines stationären Aufenthalts ein, ist eine pro-rata-temporis-Aufteilung der Fallpauschale zulässig.
Ein Direktanspruch des Leistungserbringers nach § 192 Abs. 7 VVG besteht nur für Leistungen aus dem Basistarif und setzt darlegungspflichtige Feststellungen zum Tarifstatus und zur Aktivlegitimation voraus.
Zitiert von (1)
1 zustimmend
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 23 O 408/12
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das am 19. Juni 2013 verkündete Urteil der 23. Zivilkammer des Landgerichts Köln – 23 O 408/12 – wird zurückgewiesen.
Die Kosten des Berufungsverfahrens hat die Klägerin zu tragen.
Dieses Urteil sowie das angefochtene Urteil sind vorläufig vollstreckbar.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Gründe
I.
Von der Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird gemäß § 540 Abs. 2 i.V.m. § 313 a Abs. 1 S. 1 ZPO abgesehen.
II.
Die zulässige Berufung der Klägerin hat in der Sache keinen Erfolg.
Das Landgericht hat die Klage im Ergebnis zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Ersatz der streitgegenständlichen Behandlungskosten.
1.
Ein solcher ergibt sich nicht aus der Kostenzusage der Beklagten vom 24. August 2010. Darin teilt die Beklagte zwar mit, die Klägerin erhalte „eine Erstattungszusage für den o.g. stationären Aufenthalt“. Im Betreff, auf den hierdurch Bezug genommen wird, heißt es aber: „Basistarif Kostenzusage ab 05.05.2010“. Daraus ergibt sich zweifelsfrei, dass die Kostenzusage erst für den Zeitraum ab dem 5. Mai 2010 erteilt worden ist. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass es in der darüber liegenden Zeile lautet: „Aufnahmedatum 18.04.2010“. Hiermit soll ersichtlich lediglich konkretisiert werden, für welchen stationären Aufenthalt die Kostenzusage gilt.
2.
Der Klägerin steht ferner kein weiterer Erstattungsanspruch gegen die Beklagte aus § 192 Abs. 7 VVG zu. Die Beklagte hat zu Recht die von der Klägerin abgerechnete Fallpauschale für die stationäre Behandlung des Versicherungsnehmers Herr I in der Zeit vom 18. April bis zum 26. Mai 2010 lediglich anteilig für die ab dem 5. Mai 2010 erfolgte Behandlung erstattet.
a.
Vor dem 5. Mai 2010 bestand für den Versicherungsnehmer der Beklagten, Herrn I, kein Versicherungsschutz im Rahmen der hier streitgegenständlichen Krankheitskostenversicherung.
Nach § 2 Abs. 1 der AVB/BT 2009 – deren Einbeziehung die Klägerin im Berufungsverfahren nicht mehr ausdrücklich in Abrede stellt - beginnt der Versicherungsschutz mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt, jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages. Vor und nach dem Abschluss des Vertrages eingetretene Versicherungsfälle sind für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt.
Der Versicherungsschein vom 19. August 2010 weist als Zeitpunkt des Vertragsschlusses den 5. Mai 2010 aus. Aus dem Umstand, dass im Versicherungsschein ferner als Tarifbeginn der 1. Mai 2010 bezeichnet ist, kann entgegen der Auffassung der Klägerin nicht gefolgert werden, dass der Versicherungsschutz bereits zu diesem Zeitpunkt begonnen hat. Hiermit ist nur der technische Versicherungsbeginn gemeint, d.h. der Zeitpunkt, von dem an die vereinbarte Prämie zu entrichten ist.
Dies folgt für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf dessen Horizont es bei der Auslegung nach § 133 BGB ankommt, zunächst aus der Wortwahl. Diesem werden zwar regelmäßig die versicherungsrechtlichen Feinheiten, insbesondere der Unterschied zwischen dem technischen und dem materiellen Versicherungsbeginn unbekannt sein; deshalb kann er unter dem Versicherungsbeginn den Beginn des materiellen Versicherungsschutzes verstehen (so auch OLG Hamm VersR 2003, 185 ff., VersR 1989, 506 f., Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler, VVG, 2. Aufl., § 2 MB/KK Rn. 1). Die Beklagte hat den 5. Mai 2010 jedoch nicht als Versicherungs-, sondern als Tarifbeginn bezeichnet. Unter dem „Tarif“ wird der durchschnittliche Versicherungsnehmer aber die Prämie, die für die vertraglich vereinbarten Leistungen zu zahlen ist, verstehen. Hinzu kommt, dass die Beklagte im Versicherungsschein unter „Vertragsgrundlagen“ ausdrücklich darauf hinweist, dass sie Versicherungsschutz nach den für den jeweiligen Tarif geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen übernimmt und besondere Vereinbarungen im Versicherungsschein aufgeführt sind. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen schließen in § 2 Abs. 1 AVB/BT 2009 eine Rückwärtsversicherung grundsätzlich aus. Diese Regelung hat die Beklagte abbedungen, indem sie den Vertragsschluss unter „Besondere Vereinbarungen“ auf den 5. Mai 2010 vorverlegt hat. Dies schließt die Annahme aus, dass mit dem Tarifbeginn der Beginn des materiellen Versicherungsschutzes gemeint sein soll; denn dann wäre nicht erklärlich, warum als Zeitpunkt des Vertragsschlusses im Versicherungsschein unter „Besondere Vereinbarungen“ ein späterer Zeitpunkt ausdrücklich bezeichnet worden ist.
b.
Die Beklagte war auch berechtigt, die von der Klägerin berechnete Fallpauschale lediglich pro rata temporis nach dem Verhältnis der in die Versicherungsdauer fallenden Behandlungstage zu dem Rechnungsbetrag zu erstatten.
Bei den Fallpauschalen handelt es sich um einen bloßen Abrechnungsmodus; sie sind nicht als untrennbare Behandlungseinheit, sondern als eine teilbare Leistung anzusehen mit der Folge, dass sie einer numerischen Aufteilung zugänglich sind (BSG NZS 2008, 426 ff.). Deshalb wird bei einem Wechsel der Krankenkasse während der Dauer eines stationären Aufenthalts eine pro-rata-temporis-Aufteilung der Fallpauschale zwischen den jeweiligen Leistungsträgern für zulässig gehalten (BSG, a.a.O.). Eine Aufteilung der Fallpauschale pro rata temporis wird von der Rechtsprechung weiter dann vorgenommen, wenn eine private Krankenversicherung durch Kündigung des Versicherungsnehmers während der Dauer eines Krankenhausaufenthaltes beendet wird (OLG Hamm NJW-RR 2002, 1033 f.). Im vorliegenden Fall, in dem der Versicherungsschutz erst während der bereits begonnenen stationären Behandlung eingesetzt hat, kann nichts anderes gelten.
Dem steht auch nicht entgegen, dass nach § 193 Abs. 3 VVG eine Versicherungspflicht für Personen mit Wohnsitz im Inland besteht, die der privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, und damit korrespondierend gemäß § 193 Abs. 5 VVG ein Kontrahierungszwang für den Versicherer im Basistarif. Daraus folgt keine Pflicht des Versicherers, dem Versicherungsnehmer rückwirkend Versicherungsschutz zu gewähren; vielmehr ergibt sich aus der Regelung des § 193 Abs. 4 VVG, welche die Erhebung von Prämienzuschlägen vorsieht, wenn der Versicherungsnehmer sich nicht rechtzeitig versichert, dass es trotz Bestehens der Versicherungspflicht dazu kommen kann, dass eine Person zeitweise keinen Versicherungsschutz genießt.
3.
Ein Erstattungsanspruch der Klägerin besteht schließlich auch dann nicht, wenn die ursprünglich von dem Versicherungsnehmer bei der C Krankenversicherung AG unterhaltene Krankheitskostenversicherung nicht durch Kündigung beendet worden ist, sondern fortbesteht, wie sie behauptet. Zum Einen hat die Klägerin zu Inhalt und Umfang des angeblichen Versicherungsschutzes nicht vorgetragen, so dass nicht beurteilt werden kann, ob und in welchem Umfang die Beklagte als Rechtsnachfolgerin der C Krankenversicherung AG eintrittspflichtig wäre. Darüber hinaus wäre die Klägerin aber auch nicht aktivlegitimiert. Denn unstreitig ist der Versicherungsvertrag mit der C Krankenversicherung AG bereits vor dem Jahr 2001 geschlossen worden. Aufgrund dessen kann es sich dabei nicht um eine Krankheitskostenversicherung im Basistarif gehandelt haben. Nur bei einer solchen besteht aber ein Direktanspruch des Leistungserbringers nach § 192 Abs. 7 VVG.
4.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 97 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit findet ihre Grundlage in den §§ 708 Nr. 10, 713 ZPO.
5.
Die Voraussetzungen der Zulassung der Revision nach § 543 Abs. 2 ZPO sind nicht erfüllt, weil die Entscheidung lediglich auf einer Würdigung der konkreten Umstände des vorliegenden Einzelfalles beruht.
6.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens beträgt 6.194,50 €.