Berufung gegen Leistungskürzung bei PKV-Tarifen (Vital 250 vs. Vital‑Z)
KI-Zusammenfassung
Der Kläger begehrt Erstattung kieferorthopädischer Behandlungskosten über den in den Tarifen vereinbarten Umfang hinaus. Das OLG bestätigt, dass sich der Leistungsumfang nach Vertrag, AVB und den vereinbarten Tarifen richtet und kieferorthopädische Leistungen nur nach dem Tarif Vital‑Z erstattungsfähig sind. Agentenaussagen begründen keine weitergehende Erstattungspflicht. Die Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg; Rückweisung der Berufung nach § 522 Abs. 2 ZPO wird erwogen.
Ausgang: Senat erwägt Zurückweisung der Berufung nach § 522 Abs. 2 ZPO mangels Aussicht auf Erfolg; erstinstanzliche Entscheidung wird bestätigt
Abstrakte Rechtssätze
Der Umfang der Leistungen der privaten Krankenversicherung bestimmt sich aus dem Versicherungsvertrag, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, den Tarifbedingungen und den ergänzenden gesetzlichen Vorschriften.
Bei der Auslegung von AVB ist auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ohne Spezialkenntnisse abzustellen (maßgeblicher Empfängerhorizont).
Stehen unterschiedliche Tarife in einem erkennbaren System, sind nach der tariflichen Systematik bestimmte Leistungsbereiche (hier: zahnärztliche und kieferorthopädische Leistungen) ausschließlich dem jeweils bestimmten Tarif zugeordnet und nicht aus anderen Tarifen zu erstatten.
Agentenaussagen begründen eine Erfüllungs‑/Vertrauenshaftung nur, wenn für den Agenten erkennbar war, dass eine Tarifabgrenzungsproblematik relevant sein könnte; eine allgemeine Zusicherung reicht dafür nicht aus.
Ein Feststellungsinteresse ist nur insoweit gegeben, als ein konkreter, erwartbarer Leistungsanspruch über bereits zugesagte oder tariflich geregelte Deckungen hinaus geltend gemacht wird.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 23 O 391/08
Tenor
I. Die Parteien werden darauf hingewiesen, dass der Senat nach Beratung erwägt, die Berufung durch Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen, weil sie keine Aussicht auf Erfolg hat (§ 522 Abs. 2 Nr. 1 ZPO) und auch die weiteren Voraussetzungen gemäß § 522 Abs. 2 Nr. 2, 3 ZPO vorliegen.
Rubrum
1. Die Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg.
Das Landgericht hat zu Recht und mit zutreffenden Erwägungen eine über den Tarif Vital-Z und dessen Einschränkungen hinausgehende Erstattungsfähigkeit der vom Kläger geltend gemachten Behandlungskosten verneint. Das Berufungsvorbringen ist nicht geeignet, eine Abänderung der erstinstanzlichen Entscheidung herbeizuführen.
a) Soweit der Feststellungsantrag des Klägers zulässig ist, ist er unbegründet.
Der Feststellungsantrag zu 1. ist grundsätzlich zulässig, da es um eine bereits konkret zu erwartende, näher spezifizierte Behandlungsmaßnahme geht. Das erforderliche Feststellungsinteresse besteht jedoch nur insoweit, als die Erstattungspflicht über den Tarif Vital-Z in Höhe von 75% der Kosten und maximaler Leistung von insgesamt 5.000 € in den ersten 5 Jahren des Versicherungsvertrages hinaus festgestellt werden soll, da die Beklagte ansonsten bereits die Deckung zugesagt hat.
Die insoweit zulässige Feststellungsklage ist jedoch unbegründet, da die Behandlungskosten gemäß dem kieferorthopädischen Behandlungsplan vom 29.05.2008 entgegen der Ansicht des Klägers nicht nach dem Tarif Vital 250, sondern nur im Rahmen des Tarifs Vital-Z erstattungsfähig sind, wie das Landgericht zutreffend ausgeführt hat.
aa) Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 MB/KK 94). Vorliegend gewährt der Versicherer nach § 1 Abs. 1 a MB/KK im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK) den Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 MB/KK aus dem vereinbarten Tarif mit seinen Tarifbedingungen, vorliegend also den Tarifen Vital 250 und Vital-Z. Während die Tarifbestimmungen Vital 250 unter Ziffer C. „Leistungsbegrenzungen“ ausdrücklich ausführen, dass zahnärztliche und kieferorthopädische Behandlung sowie Zahnersatz nicht versichert sind, sind genau diese Leistungen unter den Ziffern A. (1)-(3) der Tarifbestimmungen Vital-Z versichert.
Die Frage, inwieweit Behandlungsmaßnahmen, die isoliert betrachtet nicht dem Versicherungsschutz des Tarifs Vital 250, sondern dem Tarif Vital-Z unterliegen, vom Versicherungsschutz des Tarifs Vital 250 umfasst sind, wenn sie im Rahmen von durch den Tarif erstattungsfähigen Maßnahmen medizinisch notwendig sind, ist in den Bedingungen nicht ausdrücklich geregelt und daher durch Auslegung zu beantworten.
Private Krankenversicherungen sind nach ihren eigenen privatrechtlichen Regelungen und ihrem eigenen Vertragszweck zu beurteilen (BGH VersR 2006, 497). Maßgeblich für die Auslegung der AVB ist, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse die jeweilige Bestimmung bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehen muss (BGH VersR 2003, 454).
Aus dem Zusammenspiel der unterschiedlichen Tarifbedingungen ergibt sich eindeutig, dass eine klare Trennung zwischen den Tarifen Vital 250 und Vital-Z hinsichtlich zahnärztlicher und kieferorthopädische Behandlung sowie Zahnersatz erfolgen soll, die ausschließlich nach dem Tarif Vital-Z und den dort genannten besonderen Voraussetzungen erstattungsfähig sind. Hierbei wird ausschließlich auf die Natur der Maßnahme abgestellt. Weder ist – über die medizinische Notwendigkeit hinaus – ein weitergehendes Behandlungsziel zur Erstattungsfähigkeit in dem Tarif Vital-Z genannt, noch im Tarif Vital 250 eine Einschränkung des Ausschlusses dieser Behandlungsmaßnahmen vorgenommen. Von daher sind kieferorthopädische Behandlungen im Rahmen des Tarifs Vital 250 auch dann nicht versichert, wenn sie im Rahmen einer in diesem Tarif versicherten Behandlung erfolgen.
Der streitgegenständliche Behandlungsplan betrifft eine kieferorthopädische Leistung, wie das Landgericht – auf dessen nicht ergänzungsbedürftige Ausführungen insoweit Bezug genommen wird – zu Recht ausgeführt hat, so dass die aufgelisteten Behandlungsmaßnahmen nur nach dem Tarif Vital-Z ersatzfähig sind.
Der Kläger hat auch in der Berufungsinstanz nicht dargelegt, dass die mit dem Behandlungsplan beabsichtigten Maßnahmen entgegen diesen Ausführungen etwa der Kieferchirurgie unterfallen würden.
bb) Eine Erstattungspflicht der Beklagten ergibt sich auch nicht aus den vom Kläger behaupteten Erklärungen des Agenten der Beklagten, Herrn G., wie das Landgericht ebenfalls zu Recht ausgeführt hat
Selbst wenn der Kläger während der Vertragsverhandlungen explizit danach gefragt haben sollte, ob die Behandlung des Schlafapnoe-Syndroms von dem angebotenen Versicherungsschutz vollständig erfasst sei, und der Agent G. dies ausdrücklich bejaht haben sollte, ohne eine Eingrenzung im Rahmen der Tarife vorzunehmen, würde dies eine Vertrauens-/Erfüllungshaftung der Beklagten auf eine über den Tarif Vital-Z hinausgehende Erstattungspflicht nicht auslösen.
Da die tarifliche Systematik mit der Trennung zwischen zahnärztlicher/kieferorthopädischer Behandlung und sonstigen Behandlungen für den Kläger klar erkennbar war, die Erstattungspflicht hinsichtlich der Schlafapnoe-Behandlung grundsätzlich besteht und es lediglich um eine übertarifliche Leistung (bezogen auf den Tarif Vital-Z) für eine kieferorthopädische Behandlung im Rahmen einer Schlafapnoe-Behandlung geht, käme eine derartige Erfüllungs-/Vertrauenshaftung nur dann in Betracht, wenn für den Agenten erkennbar gewesen wäre, dass eine Abgrenzungsproblematik zwischen den Tarifen eine Rolle spielen könnte. Ein Vertrauen des Versicherungsnehmers auf eine einschränkungslose Übernahme der Kosten aufgrund einer derartigen Aussage des Agenten ist nämlich nur bezüglich solcher Behandlungsmaßnahmen gerechtfertigt, von denen er ausgehen durfte, dass ein Versicherungsagent sie kennen müsste. Es ist aber weder vorgetragen, dass eine möglicherweise bestehende kieferorthopädische oder zahnärztliche Problematik im Rahmen der Schlafapnoe Gegenstand des Gespräches war, noch lag dies auf der Hand.
b) Da insoweit kein Anspruch auf Erstattung dieser kieferorthopädischen Behandlungskosten über den Tarif Vital-Z hinaus besteht, ist auch der Klageantrag zu 2. auf Erstattung diesbezüglich bereits entstandener Kosten unbegründet.
c) Ein Anspruch auf Erstattung der mit dem Klageantrag zu 3. geltend gemachten vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten besteht daher ebenfalls nicht.
II. Auch die weiteren Voraussetzungen, unter denen die Berufung gem. § 522 Abs. 2 ZPO ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss zurückzuweisen ist, liegen vor.
Dem Rechtsstreit kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu; es handelt sich vielmehr um einen Streit, dessen Tragweite sich im konkreten Einzelfall erschöpft. Auch die Fortbildung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern keine Entscheidung des Berufungsgerichts durch Urteil.
III. Der Kläger erhält Gelegenheit, zu vorstehenden Hinweisen binnen drei Wochen ab Zustellung des Beschlusses Stellung zu nehmen.
Köln, den 25.01.2010
20. Zivilsenat