Berufung abgewiesen: Kein Krankenhausbegriff bei Rehabilitationsaufenthalt
KI-Zusammenfassung
Die Klägerin macht Krankenhaustage- und Genesungsgeld für den Aufenthalt ihres Ehemannes in der T‑Klinik geltend. Streitpunkt ist, ob dieser Aufenthalt eine "medizinisch notwendige vollstationäre Heilbehandlung in einem Krankenhaus" im Sinne der Versicherungsbedingungen darstellt. Der Senat folgt der BGH‑Rechtsprechung und qualifiziert die Maßnahme als Rehabilitationsbehandlung, nicht als Krankenhausaufenthalt. Die Berufung hat daher keine Aussicht auf Erfolg und soll zurückgewiesen werden.
Ausgang: Berufung der Klägerin wegen fehlender Erfolgsaussichten durch einstimmigen Beschluss zurückzuweisen (Verwerfung des Rechtsmittels).
Abstrakte Rechtssätze
Eine Krankenhausbehandlung im Sinne von Versicherungsbedingungen ist in der Regel dadurch gekennzeichnet, dass sie mit besonders intensivem Einsatz des medizinischen Personals, ggf. besonderer medizinisch‑technischer Geräte, ständiger ärztlicher Überwachung und einer den Tagesablauf des Patienten bestimmenden Behandlung verbunden ist.
Kur-, Sanatoriums‑ und Rehabilitationsbehandlungen unterscheiden sich von Krankenhausbehandlungen durch geringeren Einsatz des medizinischen Personals und technischer Geräte, durch Schwerpunkt auf geregelter Lebensweise bzw. Anleitung zu Eigenaktivität sowie durch die Möglichkeit, die Einrichtung zu verlassen; sie sind daher grundsätzlich nicht als Krankenhausbehandlung anzusehen.
Bei der Auslegung der Klausel "medizinisch notwendige vollstationäre Heilbehandlung in einem Krankenhaus" ist maßgeblich der allgemeine Sprachgebrauch und die höchstrichterliche Rechtsprechung; eine solche Klausel ist nicht schon aus Gründen der Unklarheit nach § 305c Abs. 2 BGB unwirksam, wenn sie durch die Rechtsprechung hinreichend bestimmbar ist.
Für die Leistungspflicht des Versicherers kommt es entscheidend darauf an, ob die Heilbehandlung in einem Krankenhaus im Sinne der Versicherungsbedingungen erfolgt; selbst bei medizinischer Notwendigkeit besteht kein Leistungsanspruch, wenn die Behandlung eine Rehabilitationsmaßnahme in einer nicht als Krankenhaus anzusehenden Einrichtung ist.
Vorinstanzen
Landgericht Köln, 26 O 369/09
Tenor
Der Senat beabsichtigt, die Berufung der Klägerin gegen das am 7. Juli 2010 verkündete Urteil des Einzelrichters der 26. Zivilkammer des Landgerichts Köln – 26 O 369/09 – durch einstimmigen Beschluss gemäß § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen.
Die Klägerin erhält Gelegenheit, hierzu innerhalb einer Frist von 3 Wochen ab Zustellung dieses Beschlusses Stellung zu nehmen.
Gründe
1. Die Berufung hat keine Aussicht auf Erfolg (§ 522 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 ZPO). Das Landgericht hat die auf Zahlung eines Betrages von 35.700,00 € nebst Zinsen und Nebenkosten gerichtete Klage zu Recht (§ 513 Abs. 1 ZPO) abgewiesen. Auch nach Auffassung des Senats hat die Klägerin keinen Anspruch auf Zahlung eines weiteren Krankenhaustagegeldes und Genesungsgeldes für den Aufenthalt ihres Ehemannes in der T-Klinik vom 15. Mai 2008 bis 23. Oktober 2008. Hierbei handelt es sich nämlich nicht um „eine medizinisch notwendige vollstationäre Heilbehandlung der versicherten Person in einem Krankenhaus“ im Sinne der zwischen den Parteien vereinbarten Versicherungsbedingungen.
a) Nach der vom Senat geteilten und auch von dem Landgericht in der angegriffenen Entscheidung zugrunde gelegten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (vgl. VersR 1983, 677; bestätigt durch BGH VersR 1995, 1040) ist eine Krankenhausbehandlung in der Regel dadurch gekennzeichnet, dass sie unter - behandlungsbedingtem – besonders intensivem Einsatz des medizinischen Personals, ggfls. ergänzt durch den Einsatz von besonderen dafür vorgehaltenen medizinisch–technischen Geräten, stattfindet. Der Behandlungsverlauf unterliegt der ständigen ärztlichen Überwachung, insbesondere durch tägliche Visiten. Regelmäßig ist der Patient – sei er bettlägerig oder nicht – vollständig durch die Behandlung in Anspruch genommen; sein Tagesablauf wird durch die Notwendigkeit der ständigen medizinischen und ärztlichen Betreuung und Behandlung bestimmt. Während der Behandlung stellt sich deshalb ein Verlassen der Einrichtung – etwa zu Spaziergängen – als Ausnahme dar. Demgemäß ist die Ausstattung eines Krankenhauses in der Regel nicht in erster Linie darauf ausgerichtet, einem Erholungsbedürfnis des Patienten Rechnung zu tragen. Im Vordergrund steht vielmehr eine den Anforderungen an eine intensive und möglichst umfassende medizinische und ärztliche Betreuung und Behandlung entsprechende Ausstattung; das schließt in der Regel auch das Vorhandensein von ausreichenden diagnostischen Möglichkeiten, von Operationseinrichtungen und solchen der Intensivmedizin ein.
b) Demgegenüber stellt die Durchführung einer Kur-/Sanatoriums- oder Rehabilitationsbehandlung hinsichtlich der Intensität des Einsatzes von medizinischem Personal und/oder beim Einsatz besonderer medizinisch-technischer Geräte geringere Anforderungen, als sie bei einer Krankenhausbehandlung vorauszusetzen sind. Nach dem allgemeinen Sprachgebrauch werden in Sanatorien Patienten aufgenommen, die entweder an einer leichteren chronischen Krankheit leiden, oder solche, die bereits einen Krankenhausaufenthalt oder eine sonstige Heilbehandlung hinter sich haben, einer weiteren Krankenhausbehandlung nicht mehr bedürfen, jedoch noch nicht völlig wieder hergestellt sind. Der Heilerfolg wird in erster Linie von einer geregelten Lebensweise, einer zweckmäßigen Diät, der Herausnahme aus der gewohnten Umgebung und der Fernhaltung störender Umwelteinflüsse erwartet. Die Sanatoriumsgäste sind meist nicht bettlägerig; sie haben daher auch die Möglichkeit, das Sanatorium zu Spaziergängen zu verlassen. Ähnliches gilt für einen Aufenthalt in einem Kurbad. Von einer Sanatoriumsbehandlung unterscheidet sich eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme vor allem dadurch, dass der Heilerfolg nicht so sehr von der Herausnahme aus der gewohnten Umgebung, der Fernhaltung schädlicher Umwelteinflüsse und einer geregelten Lebensweise erwartet wird, sondern in erster Linie von einer Anleitung des Patienten zu eigener Tätigkeit, durch die er diejenigen Kräfte und Fähigkeiten (wieder-) erwerben soll, die ihm zu einer Teilnahme am Arbeits- und Gemeinschaftsleben befähigen (vgl. BGH a.a.O.).
c) Soweit der Kläger demgegenüber die Auffassung vertritt, unter einem Aufenthalt in einem Krankenhaus sei ein Aufenthalt in einer Einrichtung zu verstehen, „in der durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung die Krankheiten, Leiden oder körperlichen Schäden festgestellt und geheilt oder gelindert werden“, legt er den Versicherungsbedingungen einen Krankenhausbegriff zugrunde, der nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs und des Senats nicht dem allgemeinen Sprachgebrauch entspricht und eine sinnvolle Abgrenzung zu den sonstigen Einrichtungen (Sanatorien, Kuranstalten und Rehabilitationszentren) nicht mehr ermöglicht.
d) Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der Zusammenschau mit den weiteren zwischen den Parteien vereinbarten Bedingungen. Der Umstand, dass Aufenthalte in Sanatorien und Erholungsheimen „ebenfalls“ nicht als medizinisch notwendige Heilbehandlung in einem Krankenhaus gelten, bedeutet nicht, dass medizinisch notwendige Behandlungen in einer – nicht gesondert aufgeführten - Rehabilitationseinrichtung nunmehr von dem Krankenhausbegriff erfasst würden. Der Ausschluss der konkret bezeichneten Einrichtungen kann auch nach Auffassung des Senats nur als beispielhaft, nicht jedoch als abschließend angesehen werden. Entscheidend für die Erstattungsfähigkeit ist die Heilbehandlung in einem Krankenhaus.
e) Die von der Klägerin favorisierte Auslegung der Versicherungsbedingungen lässt sich schließlich auch nicht unter Heranziehung des § 305 c Abs. 2 BGB herleiten. Die hier in Rede stehende Klausel mit dem verwendeten Begriff einer Krankenhausbehandlung ist nach Auffassung des Senats nicht unklar, sondern unter Berücksichtigung der oben zitierten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs eindeutig. Dass es im Einzelfall zu Abgrenzungsschwierigkeiten zwischen einer von der Klausel erfassten Krankenhausbehandlung und einer nicht erfassten Kur-/Sanatoriums- oder Rehabilitationsmaßnahme kommen kann, ändert nichts an der Eindeutigkeit der Klausel. Derartige Abgrenzungsschwierigkeiten müssen in Kauf genommen werden, weil ansonsten eine sachgerechte Lösung des Interessenkonfliktes zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer nicht möglich wäre (vgl. auch zu diesem Gesichtspunkt BGH VersR 1983, 677).
f) Geht man aber von der dargelegten Definition eines Krankenhausaufenthaltes aus, so wird der Aufenthalt des Ehemannes der Klägerin in der T-Klinik von den Versicherungsbedingungen nicht erfasst. Dies beruht darauf, dass es sich bei dessen Behandlung nach den nicht zu beanstandenden tatsächlichen Feststellungen des Landgerichts um eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme handelte. Dies hat das Landgericht unter Hinweis auf den Abschlussbericht der T-Klinik vom 28. November 2008 zutreffend dargelegt. Im Vordergrund der Behandlung standen die Kräftigung im Bereich der unteren Extremitäten und die Erhöhung der allgemeinen Kraft und Beweglichkeit. Ob es sich hierbei um eine notwendige Heilbehandlung handelte, wie die Klägerin weiter geltend macht, ist im vorliegenden Zusammenhang unerheblich. Auch wenn dies der Fall war, fehlt es zumindest an einer Heilbehandlung in einem Krankenhaus im Sinne der Versicherungsbedingungen.
2. Eine Entscheidung des Berufungsgerichts ist auch trotz fehlender Erfolgsaussicht nicht aus den Gründen des § 522 Abs. 2 Nr. 2 und 3 ZPO veranlasst. Der vorliegende Rechtsstreit hat keine grundsätzliche Bedeutung, und eine Entscheidung des Senats ist auch nicht zur Fortbildung des Rechts oder zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung geboten. Vielmehr beruht die Überzeugung des Senats nur auf der Würdigung der konkreten Umstände in dem vorliegenden Einzelfall.
3. Gemäß § 522 Abs. 2 Satz 3 ZPO gibt der Senat der Klägerin unter Hinweis auf die beabsichtigte Zurückweisung ihres Rechtsmittels und die hierfür maßgeblichen Gründe Gelegenheit zur Stellungnahme innerhalb der in der Beschlussformel bezeichneten Frist.