Arzthaftung: Indikation und Aufklärung bei Hysterektomie, Sigmaresektion und Cholezystektomie

Oberlandesgericht Hamm · I-3 U 47/03 · 30.09.2003

KI-Zusammenfassung

Die Patientin verlangte nach gynäkologisch-chirurgischer Operation (Hysterektomie/Kolposacropexie, Sigmaresektion) und späterer laparoskopischer Cholezystektomie Schadensersatz, Schmerzensgeld und Feststellung weiterer Ersatzpflicht. Streitpunkt waren fehlende Indikation, fehlerhafte Nachbehandlung und unzureichende Aufklärung. Das OLG Hamm wies die Berufung nach ergänzter Beweisaufnahme zurück, weil weder Behandlungs- noch Aufklärungsfehler feststanden. Die Eingriffe seien (relativ) indiziert gewesen; über die „groben“ Eingriffsmodalitäten sei ausreichend aufgeklärt worden und postoperative Maßnahmen seien sachgerecht erfolgt.

Ausgang: Berufung gegen klageabweisendes Urteil in der Arzthaftung mangels Behandlungs- und Aufklärungsfehlern zurückgewiesen.

Abstrakte Rechtssätze

Ein operativer Eingriff ist jedenfalls dann (relativ) indiziert, wenn er nach dem medizinischen Befund eine vertretbare therapeutische Option im Rahmen ärztlichen Ermessens darstellt.

Über Einzelheiten der Operationsdurchführung (etwa exakte Resektionslängen) ist nicht aufzuklären; geschuldet ist eine Aufklärung „im Großen und Ganzen“ über Art und wesentliche Tragweite des Eingriffs.

Ein behauptetes Aufklärungsdefizit kann nicht darauf gestützt werden, ein Eingriff sei medizinisch nicht erforderlich gewesen, wenn es tatsächlich an einer fehlenden Indikation fehlt; eine fehlende Indikation betrifft die Behandlungsfehlerhaftigkeit.

Postoperative Flüssigkeitsansammlungen sind nur bei Anzeichen einer Infektion behandlungsbedürftig; das Unterlassen einer Punktion ist ohne Infektionshinweise grundsätzlich nicht fehlerhaft.

Ein Zusatzgutachten aus weiteren Fachrichtungen ist nicht einzuholen, wenn die entscheidenden medizinischen Fragen durch ein überzeugendes Sachverständigengutachten hinreichend geklärt sind und Behandlungsfehler anderer Abteilungen nicht geltend gemacht werden.

Vorinstanzen

Landgericht Bielefeld, 4 O 446/01

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das am 11. November 2002 verkündete Ur­teil des Landgerichts Bielefeld wird zurückgewiesen.

 

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

 

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

 

Der Klägerin wird gestattet, die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120% des zu vollstreckenden Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagten zuvor in gleicher Höhe Sicherheit leisten.

 

Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe

I.

Die am ####1953 geborene Klägerin litt Ende 1999 u.a. an starken, rezidivierenden Unterbauchbeschwerden und Obstipation. Ihr Hausarzt wies sie in die Klinik der Be­klagten zu 3) ein. Vom 4.10. bis 19.10.1999 wurde die Klägerin dort in der Klinik für Innere Medizin  behandelt. Im Rahmen einer Konsiliaruntersuchung vom 18.10.1999 untersuchte der Beklagte zu 2), Oberarzt der Klinik für Gynäkologie der Beklagten zu 3), die Klägerin. Aufgrund seiner Diagnose Descensus genitalis, vergrößerter Uterus, Beckenbodeninsuffizienz und Rectumprolaps schlug er ihr einen chirurgisch-gynä­kologischen Eingriff vor. Auf den Arztbericht vom 4.11.1999 (Bl. 13/14 d.A.) wird we­gen der weiteren Einzelheiten verwiesen.

Ab dem 18.11.1999 wurde die Klägerin zu diesem Zweck stationär in der Abteilung für Gynäkologie des Beklagten zu 3) aufgenommen. Am 30.11.1999 operierten die Beklagten zu 1) und 2) die Klägerin im Rahmen eines kombiniert gynäkologisch-chir­urgischen Eingriffs: Der Beklagte zu 2) nahm eine abdominale Hysterektomie mit Aufhängung der Scheide (Kolposacropexie) und Anhebung der Blase (Kolposuspen­sion nach Burch) vor. Der Beklagte zu 1), der Oberarzt der Abteilung für Allgemein­chirurgie des Beklagten zu 3) ist, nahm eine Rectummobilisation vor und entfernte 26 cm Dickdarm (Sigmateilresektion). Auf den Operationsbericht vom 6.12.1999 (Bl. 15/16 d.A.) wird Bezug genommen.

Da die Klägerin postoperativ über Schmerzen klagte, wurde sie am 17.12.1999 in die Abteilung für Allgemeinchirurgie des Beklagten zu 3) verlegt. In der Nacht vom 6.1. auf den 7.1.2000 entstanden kolikartige Schmerzen, die die Ärzte als Gallenkolik deuteten und behandelten.

Am 11.1.2000 wurde die Klägerin entlassen. Wegen erhöhter Leberwerte, die bei einer Untersuchung am 11.1.2000 festgestellt wurden, wurde sie am 12.1.2000 er­neut einbestellt. Am 13.1.2000 erfolgte eine retrograde Gallengangdarstellung. Am 14.1.2000 nahm der Beklagte zu 1)  eine laparoskopische Cholezystektomie mit Adhäsiolyse vor. Auf den Operationsbericht vom 17.1.1999 (Bl. 20 d.A.) wird verwie­sen. Am 20.1.2000 wurde die Klägerin aus der stationären Behandlung entlassen.

Postoperativ klagte die Klägerin u.a. über fortdauernde Schmerzen, insbesondere Tenesmen und Darmfunktionsstörungen, die bis heute anhalten.

Die Klägerin hat die Eingriffe vom 30.11.1999 und 14.1.2000 für nicht indiziert ge­halten. Ferner hat sie insbesondere die postoperative Behandlung nach der Opera­tion vom 30.11.1999 beanstandet.

Die Klägerin hat beantragt,

1.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie 619,17 € nebst 5% Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit sowie 100,72 € vorge­richtliche Kopierkosten zu zahlen,

2.

die Beklagten als Gesamtschuldner zu verurteilen, an sie ein angemessenes Schmerzensgeld - Vorstellung: 60.000,- DM - nebst 5% Zinsen über dem Ba­siszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen, das der Höhe nach ausdrücklich in das Ermessen des Gerichts gestellt wird,

3.

festzustellen, dass die Beklagten als Gesamtschuldner verpflichtet sind, ihr sämtliche zukünftigen materiellen und immateriellen Schäden aus Anlass der fehlerhaften Operationen vom 30.11.1999 und 14.1.2000 zu ersetzen, sofern die Ansprüche nicht auf Sozialversicherungsträger oder andere Dritte überge­gangen sind oder übergehen.

Das Landgericht hat ein schriftliches Gutachten des Direktors der Chirurgischen Kli­nik des X-Hospitals in C3, Prof. Dr. F, eingeholt, den Gutachter ergänzend angehört und die Klage abgewiesen. Auf die tatsächlichen Feststellungen in dem angefochtenen Urteil wird im Übrigen Bezug genommen (§ 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO).

Mit der Berufung trägt die Klägerin im Wesentlichen vor: Die Operation vom 30.11.99, einschließlich der Entfernung der Gebärmutter, sei nicht vollständig indi­ziert gewesen. Ferner sei die Beckenbodenmuskulatur bei dem Eingriff zu eng ver­näht worden. Postoperativ sei Flüssigkeit nicht sondiert worden. Am 5. oder 15.12.99 seien bei ihr Gallensteine diagnostiziert worden; darauf hätten die Beklagten nicht reagiert. Die chirurgische Abteilung des Klinikums der Beklagten zu 3) sei ebenfalls nicht rechtzeitig hinzugezogen worden. Das Sachverständigengutachten hätte nicht nur von einem Chirurgen, sondern auch von einem Internisten und einem Gynäkolo­gen erstattet werden müssen.

Die Klägerin beantragt,

unter Abänderung des landgerichtlichen Urteils nach ihren Schlussanträgen in erster Instanz zu erkennen.

Die Beklagten beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigen das angefochtene Urteil.

Wegen der weiteren Einzelheiten des zweitinstanzlichen Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die beigezogenen Kran­kenunterlagen, das Sitzungsprotokoll und den Vermerk des Berichterstatters zum Senatstermin vom 1. Oktober 2003 über die ergänzende Anhörung des Sachver­ständigen Prof. Dr. F und die Vernehmung des Zeugen Dr. C Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung bleibt ohne Erfolg.

Die Klägerin hat gegen die Beklagten keine Ansprüche auf Ersatz ihres immateriellen und materiellen Schadens sowie Feststellung gem. § 847 BGB (a.F.) i. V. mit §§ 823 Abs. 1, 831, 840 BGB. Auch die ergänzende Beweisaufnahme durch den Senat hat keine Behandlungsfehler bei oder im Zusammenhang mit den streitgegenständlichen Eingriffen durch die Beklagten zu 1) und 2) in der Klinik des Beklagten zu 3) ergeben. In der medizinischen Beurteilung des Behandlungsgeschehens macht sich der Senat die  Feststellungen des ergänzend gehörten, dem Senat als besonders erfahren be­kannten Sachverständigen Prof. Dr. F zu Eigen, der sein schriftliches Gut­achten auch in zweiter Instanz überzeugend erläutert hat.

1.

Die Operation vom 30.11.1999 war indiziert.

a)

Der Sachverständige hat ausgeführt, dass die Klägerin an rezidivierenden Unter­bauchbeschwerden und Verstopfung litt. Ferner hatte sie einen kleinen Vorfall am After (Rectumprolaps). Der Zustand der Klägerin beruhte, wie der Sachverständige weiter festgestellt hat, auf einer funktionellen Störung, nicht auf einem organischen Schaden. Der Beklagte zu 2) hat die Klägerin am 18.10.1999 konsiliarisch unter­sucht. Er diagnostizierte chronische Obstipation, Beckenbodeninsuffzienz mit Descensus genitalis, Cysto- und Rectocele und intermittierendem Rectumprolaps. An der Richtigkeit dieses Befundes hat der Sachverständige keinen Zweifel geäußert. Wie er insbesondere festgestellt hat, ist es medizinisch ohne weiteres zu vereinba­ren, wenn andere Untersucher, die keine funktionelle Untersuchung vorgenommen haben, wie der Hausarzt der Klägerin, keine Senkung des Beckenbodens feststell­ten. Eine Operation ist nach der Wertung des Sachverständigen vor diesem Hinter­grund eine Ermessensfrage. Sie war damit jedenfalls relativ indiziert.

b)

Der Sachverständige hat ausgeführt, dass der Zweck der operativen Korrektur darin bestehe, die Organe anzuheben und dann neu zu fixieren. Bei gleichzeitiger Obsti­pation und elongiertem S-Darm sei eine Verkürzung des s-förmigen Darmabschnittes geboten. Das Ziel der Operation bestehe darin, eine kurvenfreie Strecke zu bekom­men, um die Verdauungstätigkeit zu vereinfachen. Das notwendige Ausmaß der Resektion orientiere sich am Ausmaß der Krümmung. Daher sei die Teilresektion von 26 cm des Dickdarms nicht zu beanstanden.

c)

Im Zuge der Operation vom 30.11.1999 war auch die Entfernung der Gebärmutter indiziert. Es bedarf keiner weiteren Vertiefung, dass die Klägerin zur Zeit der Opera­tion 46 Jahre alt war und drei Kinder hatte. Der Sachverständige hat festgestellt, die Gebärmutter habe wegen ihres Gewichts die übrigen Organe mit nach unten gezo­gen. Dadurch sei es zu Funktionsstörungen und Senkungsbeschwerden gekommen. Ohne die Entfernung der Gebärmutter hätte die Operation „kaum Sinn“ gehabt. Die Gebärmutterentfernung sei bei einer solchen Operation Standard. Der chirurgische Sachverständige ist in der Lage, diese Frage zu beurteilen. Der Sachverständige hat erklärt, dass er solche Operationen jahrelang mit den Gynäkologen seiner Klinik vor­genommen habe. Insbesondere geht es im vorliegenden Fall nicht darum, eine Er­krankung der Gebärmutter zu beurteilen, sondern um die Einbeziehung der Gebär­mutter in eine chirurgische Operation.

Ein internistisches Zusatzgutachten war ebenfalls nicht einzuholen, weil die Klägerin Behandlungsfehler in der Klinik für Innere Medizin des Beklagten zu 3), wo die Klä­gerin vom 4.10. bis zum 19.10.1999 stationär aufgenommen war, nicht beanstandet.

2.

Die Beklagten zu 1) und 2) haben die Operation vom 30.11.1999 sachgerecht durch­geführt. Die Klägerin behauptet dazu, die Beckenbodenmuskulatur sei zu eng ver­näht worden. Eine spezielle Vernähung der Beckenbodenmuskulatur findet, wie der Sachverständige ausgeführt hat, jedoch  nicht statt. Die Muskulatur sei bereits beim gesunden Menschen so schwach, dass sie durch Nähen kaum zu verfestigen sei. Das gelte im vorliegenden Fall umso mehr bei ausgeleierter Muskulatur.

3.

Aufklärungsdefizite bestehen nicht. Am 29.11.1999 willigte die Klägerin nach ent­sprechender Eingriffsaufklärung in die Operation vom 30.11.1999 ein. Die Klägerin beruft sich mit der Berufungsbegründung  darauf, sie hätte nicht in die Entfernung der Gebärmutter eingewilligt, wenn ihr mitgeteilt worden wäre, dass dies nicht not­wendig gewesen sei. Wie oben ausgeführt, ist die Entfernung der Gebärmutter je­doch Standard. Eine fehlende Indikation würde  auch kein Aufklärungsversäumnis begründen, sondern einen - hier nicht vorliegenden - Behandlungsfehler.

Die Klägerin macht ferner geltend, die Entfernung von 26 cm Dickdarm sowie das Strecken und Hochziehen des Rektums sei nicht abgesprochen worden. Der Sach­verständige hat den von der Klägerin am 29.11.1999 unterzeichneten Aufklärungs­bogen jedoch als ausreichend angesehen. Die Klägerin willigte u.a. in eine „Teilent­fernung Darmabschnitt des Krummdarms“ ein. Über Einzelheiten, wie die exakte Länge des zu entfernenden Darmstücks, braucht nicht aufklärt zu werden. Geschul­det wird nur eine Aufklärung im Großen und Ganzen. Der Sachverständige hat dazu überzeugend ausgeführt, dass das Ziel der Operation darin bestehe, den S-Darm soweit zu entfernen, dass er eine gerade Passage bilde; das habe mit Zentimetern nichts zu tun, zumal die Länge des Darms beim Menschen sehr unterschiedlich sein könne.

4.

Nach der Operation vom 30.11.1999 ist die Klägerin ebenfalls nicht fehlerhaft behan­delt worden.

a)

Die Magensonde wurde am 3. postoperativen Tag entfernt, die Wunddrainage am 7. postoperativen Tag. Beides ist nach den Feststellungen des Sachverständigen nicht verfrüht geschehen, weil die Sekretmengen, die gut dokumentiert seien, zurückge­gangen waren.

b)

Die Klägerin behauptet ferner, am 5.12. oder 15.12.1999 seien bei ihr Gallensteine festgestellt worden; darauf sei nicht reagiert worden. Diese Behauptung hat sie nicht bewiesen. Der von ihr benannte Zeuge Dr. C hat dies nicht bestätigt. Er habe, wie er ausgesagt hat, lediglich eine Kernspinuntersuchung gemacht, bei der die Descensus-Problematik im Vordergrund gestanden habe. Zur Beschwerden des Oberbauchs bzw. der Gallenblase könne er deshalb nichts sagen.

Zudem hatte die Klägerin im Dezember 1999 keine Beschwerden der Gallenblase. Jedenfalls sind solche Beschwerden nicht dokumentiert. Der Sachverständige hat festgestellt, dass es dann keine medizinischen Konsequenzen gehabt hätte, selbst wenn im Dezember 1999 Gallensteine festgestellt worden wären.

Vor diesem Hintergrund beanstandet die Klägerin zu Unrecht, dass sie erst am 17.12.1999 in die Klinik für Chirurgie verlegt worden ist. In der Vorgeschichte der Klägerin gab es, wie der Sachverständige festgestellt hat,  keinen Hinweis auf einen Prozess der Gallenblase. Die Beschwerden der Klägerin waren ausgerichtet auf den unteren Bauchabschnitt.  Auch die Beschwerden nach der Operation vom 30.11.1999 betrafen die Darmfunktion.  Als diese Beschwerden, die Begleiterschei­nungen der Veränderungen im Operationsgebiet darstellen, sich nicht zeitgerecht zurückbildeten, wurde die Klägerin am 17.12.1999 von der Klinik für Gynäkologie in die Klinik für Chirurgie verlegt. Die Gallenblase spielte dabei keine Rolle.

c)

Am 21.12. und 28.12.1999 sind Flüssigkeitsansammlungen festgestellt worden. Die Klägerin behauptet, diese Flüssigkeit sei fehlerhaft nicht sondiert worden. Der Sach­verständige hat jedoch festgestellt, dass zurückbleibendes Sekret normal sei, da die Drainagen nicht alle Flüssigkeit ableiten könnten. Flüssigkeitsansammlungen seien nur behandlungsbedürftig, wenn Anzeichen für eine Infektion vorhanden seien. In­fektionsanzeichen habe es hier jedoch nicht gegeben.

5.

Der kolikartige Anfall, den die Klägerin schließlich am 6./7.1.2000 erlitt, wurde nach den Feststellungen des Sachverständigen richtig als Gallensteinabgang gedeutet und adäquat behandelt.

Nachdem die Schmerzattacke abgeklungen war, wurde die Klägerin am 11.1.2000 aus der stationären Behandlung entlassen. Die Entlassung wäre, wie der Sachver­ständige ausgeführt hat, letztlich überflüssig gewesen, wenn die Leberwerte der Klä­gerin frühzeitiger untersucht worden wären. Deshalb wurde die Klägerin bereits am 12.1.2000 erneut einbestellt. Es mag durchaus sein, dass ihr die vermeidbare Ent­lassung am 11.1.2000 nebst unmittelbarer  Wiederaufnahme kurz danach gewisse Unannehmlichkeiten verschafft hat. Aufgrund dessen sind ihr jedoch keine Be­schwerden entstanden. Wie die Klägerin selbst vorgetragen hat, hatte sie am 13.1.2000 keine Oberbauchbeschwerden.

6.

Die laparoskopische Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie) am  14.1.2000 durch den Beklagten zu 1) war ebenfalls indiziert. Wie der Sachverständige ausge­führt hat, hätte er selbst der Klägerin dazu ebenfalls geraten. Er hat dies überzeu­gend damit begründet, dass die Laborwerte eine schwere Kolik mit Beteiligung der Leber aufgezeigt hatten. Die Gallensteine der Klägerin seien zudem recht klein ge­wesen; damit sei zu besorgen gewesen, dass sie in die Bauchspeicheldrüse eindrin­gen. Obgleich die Operation auch später stattfinden könne, rate man in dieser Lage als Arzt zur Entfernung der Gallenblase. Es spiele dabei keine Rolle, dass im Bericht über die histologische Begutachtung (Bl. 60 d.A.) später kein Malignitätsverdacht geäußert worden sei. Denn unabhängig davon besteht das Risiko einer weiteren Ko­lik.

Im Zuge der Gallenblasenentfernung sei, wie der Sachverständige weiter ausgeführt hat, auch die von der Klägerin beanstandete Adhäsiolyse geboten. Um den Zugang zur Gallenblase zu gewährleisten, müssten auch Verwachsungen entfernt werden, die hier in kleinerem Umfang nach der Voroperation Ende November 1999 vorhan­den gewesen seien.

7.

Am 13.1.2000 hat die Klägerin nach entsprechender Eingriffsaufklärung in die Ope­ration am folgenden Tag eingewilligt. Aufklärungsversäumnisse bestehen auch hier nicht. Die Klägerin macht mit der Berufungsbegründung geltend, sie hätte nicht in die Entfernung der Gallenblase eingewilligt, wenn ihr mitgeteilt worden wäre, dass dies nicht notwendig gewesen sei. Wie oben ausgeführt, war die Entfernung der Gallen­blase jedoch indiziert. Andernfalls würde dies auch kein Aufklärungsversäumnis be­gründen, sondern einen - auch hier nicht vorliegenden - Behandlungsfehler.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711 ZPO.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO nicht vorliegen. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung. Die Fortbil­dung des Rechts oder die Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung erfordern eine Entscheidung des Revisionsgerichts nicht.

Die Beschwer der  Klägerin übersteigt 20.000,- € (Art. 26 Nr. 8 EGZPO).